wprowadzenie
dwa odrębne gatunki Entamoeby są obecnie rozpoznawane: Entamoeba histolytica i Entamoeba dispar. E. histolytica jest przyczyną czerwonki, zapalenia jelita grubego i ALA, podczas gdy E. dispar nigdy klinicznie nie był związany z chorobą.1 zakażenie przez E. histolytica jest wszechobecne, ale najwyższa endemiczna częstość występowania występuje zwykle w ubogich społecznościach z nieodpowiednimi warunkami sanitarnymi. ALA jest ważnym czynnikiem w przypadku zmian w wątrobie zajmujących przestrzeń. Chociaż ALA jest potencjalnie śmiertelne, z terminowego stosowania technik obrazowania i silnych leków amebidicalous, rokowanie jest bardzo korzystne.
opis przypadku
44-letni mężczyzna przez tydzień doświadczał sporadycznej biegunki ze śluzem i krwią, z gorączką 39oC, dreszczami, nudnościami, wymiotami i złym samopoczuciem. Skarżył się również na ból prawej górnej części brzucha promieniujący do prawego ramienia. Pacjent był leczony cyprofloksacyną bez wyraźnych korzyści, kierując się do naszej placówki.
po przyjęciu badanie fizykalne wykazało łagodne wodobrzusze i hepatomegalię 4 cm poniżej brzegu żebrowego, z czułością i bólem powierzchownego palpacji. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono znamion marskości wątroby.
liczba białych krwinek wynosiła 16 000 / mL, z 80% leukocytami polimorficznymi i 3% komórkami pasmowymi. Enzymy wątrobowe wykazały poziom fosfatazy alkalicznej 132 J./Ml (prawidłowa wartość 35 do 196 J./mL), aminotransferazy alaninowej 103 J./mL (prawidłowa wartość 10-56 J./mL), aminotransferazy asparaginianowej 144 J./mL (prawidłowa wartość 10 do 40 j./ mL) i bilirubiny 2,8 mg / dL, z czego 1.9 bilirubiny bezpośredniej. Badanie ultrasonograficzne wykazało zmianę zajmującą przestrzeń hipochoiczną w prawym płacie o wymiarach 4,2 x 3,9 cm, okrągłą, z dobrze określonymi marginesami (ryc. 1). Leukocyty kału, komórki jajowe i pasożyty były negatywne w badaniu kału. Wyniki posiewu krwi były negatywne. Miana seroameby pozytywne 1: 512. Pacjent otrzymał pełny cykl metronidazolu w dawce 750 mg trzy razy na dobę przez 14 dni, a objawy ustąpiły. Testy wątroby po trzech tygodniach były w normie, a ultrasonografia wykazała zmniejszenie rozmiaru zmiany.
hipoechoiczna przestrzeń zajmująca miejsce w prawym płacie o wymiarach 4,2 x 3,9 cm.
dyskusja
około 10% światowej populacji jest zakażonych E. histolytica, co czyni amebiasis trzecią najczęstszą przyczyną śmierci z powodu chorób pasożytniczych. Obszary o największej częstości występowania występują głównie w rozwijających się krajach tropikalnych. Najwyższa endemiczność występuje w społecznościach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, nieodpowiednim stanie sanitarnym i przeludnieniu. Większość osób ukrywających pasożyta jest zdrowymi nosicielami, które eliminują do 1,5 x 109 torbieli w codziennych stolcach.2
chociaż wciąż niewiele wiadomo o epidemiologii molekularnej ameby, a dane są zbyt fragmentaryczne, aby wyciągnąć mocne wnioski dotyczące populacji ameb, które zarażają ludzi, szczepy E. histolytica, które zostały wyizolowane ponad 30 lat temu w Meksyku, Indiach i Bangladeszu, są prawdopodobnie identyczne w większości aspektów z innymi E. szczepy histolytica z całego świata.3
Entamoeba histolytica może być postrzegana jako cytotoksyczna komórka efektorowa o niezwykłej zdolności zabijania różnych komórek docelowych, a także prymitywna aktywnie fagocytująca komórka eukariotyczna, która wykorzystuje bakterie jako główne źródło składników odżywczych. Początkowe etapy inwazji tkanek mogą być wspomagane przez uwalnianie proteaz z trofozoitów, które są zdolne do degradacji składników macierzy pozakomórkowej, takich jak fibronektyna i laminina oraz aktywację układu dopełniacza gospodarza. Po nawiązaniu kontaktu ameba może lizować komórkę docelową, używając cząsteczek tworzących pory zwanych amebaporami i prawdopodobnie fosfolipazami.4,5
ALA występuje we wszystkich grupach, ale częściej występuje u mężczyzn w wieku od 20 do 40 lat. Różnice płci mogą być związane ze spożyciem alkoholu.Chociaż objawy przedmiotowe i podmiotowe mogą się różnić w zależności od ciężkości choroby, istnieją pewne typowe cechy tej choroby: nagły początek choroby z gorączką w temperaturze od 38 do 40°C, towarzyszącymi dreszczami i obfitym poceniem się, szczególnie po południu i w nocy. Prawie wszyscy pacjenci skarżą się na intensywny i ciągły ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, promieniujący do okolicy łopatki i prawego ramienia. Jeśli ALA znajduje się w lewym płacie, ból jest odczuwany w nadbrzuszu i może promieniować do lewego ramienia.
wielkość ropnia jest bardzo zróżnicowana, od zmian punktowych do bardzo dużych mas. W autopsji średnia wielkość tych ropni waha się od 5 do 15 cm. Są one zlokalizowane preferencyjnie w prawym płacie (35%) i liczne ropnie są identyfikowane (16%). Warianty te mogą mieć gorszy wynik niż klasyczny pojedynczy ropień prawego płata.7
ważne jest, aby wiedzieć, że chociaż wszystkie przypadki amebiozy wątroby musiały prawdopodobnie rozpocząć się od infekcji jelitowej, trofozoity lub torbiele mogą być wykazane w stolcu bardzo rzadko, tak jak miało to miejsce w niniejszym przypadku.
większość pacjentów (ponad 90%) ma leukocytozę. Alkaliczna phsophatase jest podwyższona u prawie połowy pacjentów i jest jednym z najbardziej wiarygodnych biochemicznych wskaźników ALA. Przeciwciała anty-amebiczne w surowicy są obecne w ponad 90%. Serologia może być ujemna w pierwszym tygodniu po wystąpieniu objawów; miana osiągają wartość szczytową w drugim lub trzecim miesiącu, zmniejszając się do niższych, ale nadal wykrywalnych poziomów o dziewięć miesięcy. Chociaż dostępne są różne testy, najczęściej stosuje się hemaglutynację pośrednią (Iha) i enzym-linked immunoabsorbent assay (ELISA). IHA jest najbardziej czułą i specyficzną metodą, z wynikiem pozytywnym od 85 do 95% pacjentów. Wartość odcięcia 1: 512 jest uważana za diagnostyczną. Dostępny w handlu test, który wykrywa krążące E. histolytica gal / GalNAc lectin antigen is now available, which is positive in almost all patients which ALA tested before to treatment, and gets negative two weeks after the beginning of anty-amebic treatment.8
ultrasonografia obrazowa jest badaniem diagnostycznym pierwszego wyboru. Jest to opłacalne w porównaniu z tomografii komputerowej. Zmiana zajmująca przestrzeń jest obserwowana u 75 do 95% pacjentów. W ultrasonografii zmiana zajmująca przestrzeń wydaje się być okrągła lub owalna z dobrze określonymi marginesami i brakiem widocznych ECHA obwodowego. Zmiany są głównie hipoechoiczne.9
pacjent bardzo dobrze zareagował na metronidazol, który jest lekiem z wyboru w leczeniu niepowikłanego ALA. Zalecana dawka doustna wynosi 1 gr doustnie dwa razy na dobę przez 10 do 15 dni u dorosłych i 30 do 50 mg/kg mc./dobę przez 10 dni w trzech dawkach podzielonych dla dzieci, przy podawaniu dożylnym, 500 mg co 6 godzin dla dorosłych i 7,5 mg/kg mc.co 6 godzin dla dzieci przez 10 dni. Inne nitroimidazole są również skuteczne jako amebecyd tkankowy; należą do nich głównie tinidazol, ornidazol, w dawce 2 gr doustnie codziennie przez 10 dni.10
aspiracja przezskórna stosowana głównie jako narzędzie diagnostyczne może czasami pomóc w przyspieszeniu powrotu do zdrowia związanego z leczeniem. Procedura ta powinna być podejmowana tylko wtedy, gdy klinicysta podejrzewa, że istnieje duże ryzyko pęknięcia lub gdy reakcja na leki była powolna lub gdy podejrzewa się związek z zakażeniem pyogennym.Drenaż chirurgiczny nieskomplikowanego ALA jest rzadko, jeśli w ogóle, wskazany. Interwencja chirurgiczna może być konieczna w przypadku powikłań ropni wątroby, w tym pęknięcia w obrębie jamy brzusznej i / lub klatki piersiowej otaczających narządów.
przyszłe kierunki obejmują trwające badania nad opracowaniem szczepionki zapobiegającej kamicy w populacjach wysokiego ryzyka. E. histolytica gal/GalNAc jest szczególnie atrakcyjnym kandydatem na szczepionkę z kilku powodów: jest to antygenowo konserwowana cząsteczka powierzchniowa jest odrębnymi izolatami E. histolytica, jest głównym antygenem rozpoznawanym przez układ humoralny, odgrywa kluczową rolę w przyleganiu pasożyta do komórek gospodarza i stymuluje proliferację amebidobójczych immunologicznych limfocytów obwodowych i produkcję cytokin ochronnych.
doustne szczepienie atenuowaną salmonellą typhymurium z ekspresją bogatego w serynę białka E. histolytica (SREHP) stanowi potencjalną szczepionkę przeciw amebiozie odpowiednią do badań u ludzi.13