umiejętności techniczne
koagulacja w podczerwieni: preferowana opcja w leczeniu wczesnych hemoroidów1
Coagulação por Laios infravermelhos: opção preferencial para o tratamento de hemorróidas
Pravin J. Gupta
M. S , Konsulting proktolog
korespondencja
streszczenie
tło: idealna terapia hemoroidów jest zawsze dyskutowana. W przypadku wczesnych stopni choroby zaproponowano wiele różnych metod leczenia. Niektóre są skuteczne, ale są bardziej bolesne, inne są mniej bolesne, ale ich skuteczność nie jest zapewniona na dłuższą metę. Fotokoagulacja w podczerwieni pojawiła się jako nowy dodatek do listy. W tej procedurze tkanka jest koagulowana przez promieniowanie podczerwone. Podczas leczenia ciśnienie mechaniczne i energia promieniowania są stosowane jednocześnie w celu ablacji dopływu krwi do masy hemoroidalnej.
metody: w niniejszym badaniu retrospektywnym opisano wpływ koagulacji w podczerwieni na pacjentów z wczesnymi stopniami hemoroidów. W osobnym badaniu porównuje się koagulację w podczerwieni z podwiązaniem gumki pod względem ich skuteczności i dyskomfortu.
wyniki: 212 pacjentów leczono koagulacją w podczerwieni i kontrolowano przez okres 18 miesięcy. Tylko u 28 pacjentów utrzymywało się lub wznawiało krwawienie. Ogólny stosunek komfortu i zadowolenia pacjenta z bólu i krwawienia był całkiem zadowalający. Badanie porównawcze wykazało, że chociaż podwiązanie gumki jest bardziej skuteczne, jest to bardziej bolesna procedura.
wnioski: Badania te pokazują, że koagulacja w podczerwieni hemoroidów we wczesnych stadiach może okazać się łatwą i skuteczną alternatywą dla konwencjonalnych metod, ponieważ jest szybka, mniej bolesna i bezpieczna. Procedurę można powtórzyć w przypadku nawrotu i należy ją uznać za pierwszy wybór we wczesnych hemoroidach.
słowa kluczowe: hemoroidy. Promienie podczerwone. Hemostatyki. Opieka skoncentrowana na pacjencie. Ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne.
RESUMO
OBJETIVO: Pokaż korzyści z wykorzystaniem promieni podczerwonych jako alternatywa w leczeniu hemoroidów sangrantes, w porównaniu do innych schematów powszechnie stosowanych.
metody: 212 pacjentów z hemoroidami sangrantes leczono promieniami podczerwonymi i obserwowano przez 18 miesięcy, aby zaobserwować efekt zabiegu. Porównywał się z innymi metodami konwencjonalnego przetwarzania.
wyniki: tylko 28 pacjentów miało uporczywe lub nawracające krwawienie. Procedura wykazała przewagę nad innymi.
wniosek: Krzepnięcia hemoroidów sangrantes we wczesnych stadiach, promienie podczerwone okazały się alternatywą proste, skuteczne i bezpieczne, w porównaniu do innych konwencjonalnych procedur. Procedura jest szybka i mniej bolesna. Może być powtarzany w przypadku nawrotu i powinien być uważany za pierwszy wybór we wczesnych stadiach hemoroidów.
Deskryptory: Hemoroidy. Promienie podczerwone. Hemostatyczny. Opieka skoncentrowana na pacjencie. Zabiegi chirurgiczne są ambulatoryjne.
Introduction
hemoroidy or piles are a very common pathology. Występuje u prawie 50% osób powyżej pięćdziesiątego roku życia, które cierpią na tę chorobę w jakiejś lub innej postaci1.Przedstawiono i wypróbowano2 wiele możliwości leczenia tej starożytnej choroby. W dzisiejszych czasach preferowana i akceptowana będzie szybka i bezbolesna procedura, którą można przeprowadzić w praktyce biurowej w znieczuleniu miejscowym3. Fotokoagulacja w podczerwieni pasuje do rachunku. Został wprowadzony pod koniec lat siedemdziesiątych przez Nath4. W koagulacji kontaktowej w podczerwieni tkanka jest koagulowana nie za pomocą prądu elektrycznego, ale za pomocą promieniowania podczerwonego5. Podczas leczenia ciśnienie mechaniczne i energia promieniowania są stosowane jednocześnie w sposób eliminujący wady elektrokoagulacji, takie jak uziemienie pacjenta, zwęglenie tkanek, które powoduje rozległe i nieprzewidywalne uszkodzenia boczne prowadzące do późniejszego zwłóknienia. Istnieje oczywiste ryzyko przepływu prądu elektrycznego przez organizm za pomocą elektrokoagulacji, co może powodować bolesne skurcze mięśni6. Z drugiej strony IRC, będąc wolnym od tych zagrożeń, okazało się skuteczną i bezpieczną metodą leczenia hemoroidów wewnętrznych we wczesnym ranie7. Używamy koagulatora podczerwieni z LUMATEC, Munchen, Niemcy. W procesie koagulacji stosowana jest lekka prowadnica o średnicy 220 mm i średnicy końcówki 6 mm.
Cel badania
mottem tego badania było wykazanie, że IRC jest skuteczną, bezpieczną i mniej bolesną alternatywą w porównaniu z innymi modnymi metodami leczenia wczesnych krwawień hemoroidów. Inne stosowane procedury leczenia to-1] wykorzystujące podwiązanie gumką.
2] przez chemiczne zniszczenie masy pala za pomocą skleroterapii lub sondy prądu stałego .
3] procedury polegające na termicznym zniszczeniu hemoroidów, takich jak diatermia dwubiegunowa lub krioablacja.
metody
w niniejszym badaniu retrospektywnym wpływ koagulacji w podczerwieni na pacjentów z hemoroidami obserwowano w okresie obserwacji trwającym od 12 do 18 miesięcy. W sumie 212 pacjentów leczono koagulacją w podczerwieni. 126 mężczyzn i 66 kobiet. Średni wiek pacjentów wynosił 34yrs. . Badanie przeprowadzono w domu opieki Gupta, Nagpur-Indie, między lipcem 1999 a czerwcem 2000.
rozpoznanie hemoroidów wykonano na podstawie badania anoskopowego i do zabiegu wybrano pacjentów z hemoroidami krwawiącymi w pierwszym i drugim stopniu8. 97 pacjentów miało hemoroidy I stopnia. U pozostałych 115 pacjentów hemoroidy II stopnia wypadały podczas wypróżniania i same się zmniejszały. U 107 pacjentów biorących udział w badaniu nie wystąpiła odpowiedź na leczenie zachowawcze stosowane w przeszłości.
kryteria wykluczenia
pacjenci z towarzyszącą szczeliną odbytu lub zakaźnymi patologiami odbytu, takimi jak zapalenie krypty lub zapalenie odbytu, zostali wykluczeni z badania. Podobnie z badania wykluczono pacjentki, które nie podpisały świadomej zgody oraz kobiety w ciąży trwające krócej niż 12 tygodni.
wszyscy pacjenci otrzymywali pisemne wyjaśnienie tej techniki, w tym potencjalne wady, takie jak nawroty choroby oraz ewentualną potrzebę powtórzenia lub zastosowania innego sposobu leczenia. Procedura została zatwierdzona przez lokalny Komitet etyczny i została przeprowadzona zgodnie z deklaracją Helsińską.
w tej procedurze nie podano znieczulenia. Jednak 5% maść ksylokainy została obficie zastosowana w odbytnicy 10 minut przed faktycznym zabiegiem, w celu zmniejszenia wrażliwości obszaru.
zabieg koagulacji w podczerwieni
zabieg przeprowadzono utrzymując pacjentów w lewej pozycji bocznej.
hemoroidy były wizualizowane przez wstawienie anoskopu. Pole operacyjne zostało oczyszczone, aby uzyskać wyraźny widok na okolicę. Podstawa stosu została wyśledzona. Zapewniono, że krawędź anoskopu znajduje się nad linią zębową, aby zminimalizować ból lub dyskomfort. Dwa lub trzy liniowe punkty koagulacji zostały wykonane dotykając końcówki światłowodu mocno nad szypułką. Wystarczyło promieniowanie koniczyny do podstawy każdej z trzech głównych poduszek hemoroidalnych. Timer koagulatora ustawiono na 2 sekundy, co w przybliżeniu osiągnęło koagulację na głębokość 2 mm powierzchni. Biała okrągła plamka pojawiająca się w miejscu podania wskazywała na zakończenie koagulacji.
dołożono starań, aby plamy aplikacji nie nakładały się na siebie, ponieważ może to prowadzić do nadmiernego zniszczenia tkanek.
wszystkie podstawy stosu były koagulowane jedna po drugiej. Nie było specjalnych preferencji dla pozycji hemoroidów na początku; chociaż najpierw mieliśmy do czynienia z największym stosem i tak dalej. Średni czas trwania leczenia wynosił 3 minuty, przy czym wahał się od 2 do 5 minut.
pacjentom pozwolono wrócić do domu i zalecono wznowienie rutynowych czynności. Przepisano regularną dawkę środka przeczyszczającego. Poproszono ich o zastosowanie 5% maści Ksylokainowej przed i po wypróżnieniu, aby złagodzić dyskomfort po wypróżnieniu i możliwe uczucie pieczenia. Ostrzegano ich, aby nie plamili się na stolcu i że powinni spodziewać się niewielkiego krwawienia w ciągu pierwszych kilku dni.
obserwacje
pacjenci zostali wezwani do obserwacji po 4 tygodniach zabiegu. Wyniki przedstawiono w tabeli 1.
1] 23 z pacjentów skarżył się na krwawienie w ciągu pierwszych 4 tygodni. Najczęściej miało to miejsce między 5. a 10. dniem zabiegu. Krwawienie było związane z wypróżnieniem. Przypisywano to złuszczaniu się tkanki u podstawy hemoroidów i sączeniu z tak utworzonego surowego obszaru.
jednak 4 pacjentów powróciło z silnym krwawieniem w pierwszym tygodniu zabiegu. To krwawienie było spontaniczne, niezwiązane z wypróżnieniem. Zostali ponownie przyjęci. U 3 z nich uzyskano odpowiedź na leczenie zachowawcze w postaci miejscowych leków uciskowych i hemostatycznych. Jeden pacjent wymagał badania w znieczuleniu ogólnym. Aktywne źródło krwawienia zostało zabezpieczone. Żaden z nich nie wystąpił po tym okresie z żadnym krwawieniem.
2] 27 pacjentów skarżyło się na ból w okolicy odbytu. Intensywność bólu wynosiła od 1 do 2 w skali analogowej. Przepisano im odpowiednie leki przeciwbólowe. Reszta pacjentów nie skarżyła się na żaden ból.
3] 3 pacjentów skarżyło się na brązowawą, śmierdzącą wydzielinę z odbytnicy. Zostało to zauważone pod koniec pierwszego tygodnia procedury. Chociaż dokładnej przyczyny tego wyładowania nie można określić, może to być spowodowane zrzucaniem martwej błony śluzowej na stos. Nie zalecano szczególnego leczenia. Zrzut ustał z końcem drugiego tygodnia procedury.
4] U 11 pacjentów stwierdzono swędzenie w obrębie kanału odbytu i wokół niego. Swędzenie ustało w ciągu kilku dni.
obserwacja
druga obserwacja trwała średnio 18 miesięcy. Uwagi były następujące.
9 pacjentów straciło kontrolę.
krwawienie
w tym okresie 28 pacjentów miało nawrót krwawienia. 4 pacjentów odmówiło powtórnego zabiegu. U pozostałych 24 pacjentów zabieg trzeba było powtórzyć. 3 z nich nadal krwawiło nawet po drugim siedzeniu koagulacji. Poddano je ligacji taśmowej. W pozostałych przypadkach nie odnotowano krwawienia.
ból
żaden z pacjentów nie odczuwał bólu w okolicy odbytu. Kilku skarżyło się na niewielki dyskomfort podczas wypróżniania. Po błaganiu dyskomfort okazał się związany z ich wadliwymi nawykami dietetycznymi. Poinstruowano ich, aby przestrzegali regularności w swojej diecie i ściśle unikali ostrych i ostrych potraw. Przyczyna jest obca, nie przepisano żadnych specyficznych leków.
porównanie koagulacji w podczerwieni i ligacji pasma
w domu opieki Gupta w Nagpur w Indiach, między lipcem 2000 a marcem 2001, przeprowadzono oddzielne badanie porównawcze, aby dowiedzieć się, jaki wpływ na hemoroidy ma koagulacja w podczerwieni i podwiązanie gumką.
w tym prospektywnym, zaślepionym badaniu losowo wybrano 100 kolejnych pacjentów z hemoroidami krwawiącymi drugiego stopnia. Było to niezależnie od wieku, płci i czasu trwania choroby lub wcześniejszego leczenia. Koagulację w podczerwieni przeprowadzono u 48 pacjentów, a pozostałych 52 pacjentów Podwiązano gumką. Oślepienie wykonywała zapieczętowana koperta, którą otwierała opiekunka, która towarzyszyła pacjentowi w szpitalu. Mierzonymi parametrami były: ból po zabiegu, skurcz odbytnicy, nawrót krwawienia oraz skuteczność zabiegu. .
IRC wykonywano we wszystkich trzech głównych pozycjach hemoroidów tj. w pozycji 3, 7 i 11 ’ O Zegara. RBL również w podobnych miejscowościach9.
analiza statystyczna
dane analizowano za pomocą testu t Nieparowanego przez uczniów. Dane zostały wprowadzone do bazy danych i przeanalizowane przy użyciu oprogramowania statystycznego . Wartość p <0, 05 została uznana za statystycznie istotną.
wyniki badania przedstawiono w tabeli 2.
dyskusja
1] koagulator podczerwieni działa na tej samej zasadzie co laser CO2. Ta metoda ma wiele zaletów10 w leczeniu hemoroidów.
2] ciąża nie jest przeciwwskazaniem. 5 pacjentek w naszym badaniu było w drugim trymestrze ciąży i zostało skierowanych przez ginekologa na krwawienie do odbytnicy. Wcześniejsze leczenie nie zdołało opanować krwawienia. Stwierdzono u nich hemoroidy krwotoczne wewnętrzne. Przeprowadzono koagulację na podczerwień. Wszyscy mieli spokojny okres przedporodowy, poza całkowitą kontrolą krwawienia z odbytnicy.
3] nawet po kilkukrotnym powtórzeniu jest to bezpieczna i szybka procedura.
7] w porównaniu z koagulacją laserową lub elektrokoagulacją, uszkodzenie kości lub okostnej nie jest znane11.
koagulacja w podczerwieni vis-à-vis podwiązanie gumki
1] oba zabiegi są ambulatoryjne.
2] koszt koagulacji jest ograniczony do zakupu koagulatora, ponieważ nie wymaga on żadnej konserwacji, z wyjątkiem normalnej opieki podczas dezynfekcji i użytkowania. Koszt eksploatacji jest minimalny i tylko jedna nowa żarówka halogenowa wolframu wymaga wymiany w ciągu ostatnich 5 lat użytkowania instrumentu.
3] chociaż podwiązanie gumki wykazało większą długoterminową skuteczność, wiązało się ze znacznie większą częstością występowania bólu po leczeniu 12. Natomiast koagulacja na podczerwień wiąże się zarówno z mniejszymi, jak i mniej ciężkimi powikłaniami. Jednak najskuteczniejsza terapia może nie być optymalna, jeśli ryzyko potencjalnych powikłań przeważa nad korzyściami z leczenia13.
4] nie jest wymagane specjalne szkolenie w celu przeprowadzenia koagulacji, pod warunkiem że obszar koagulacji jest utrzymywany powyżej linii zębowej. Podczas gdy zastosowanie opaski wymaga szkolenia, aby umieścić opaskę we właściwym miejscu, niezastosowanie się do tego może prowadzić do powikłań, takich jak ból, uduszenie stosu, martwica, a nawet sepsa. Wyniki anatomiczne po IRC sugerują, że zapobiega się postępowi hemoroidów i prawdopodobnie potrzebie operacji chirurgicznej14.
5] podwiązanie pasma charakteryzuje się dużą liczbą powikłań o charakterze zapal nym15, 16. W naszym badaniu informacja zwrotna od pacjentów, którzy zgłaszali nawrót krwawienia podczas obserwacji z obu grup, tj. leczonych RBL i IRC, była następująca.
a. pacjenci leczeni RBL odczuwali znaczny ból. Trwało to około tygodnia. Z nawrotem krwawienia, zalecono powtórne stosowanie zespołu. 90% z nich odmówiło poddania się bandingowi z obawy przed bólem.
B. pacjentom, którzy przeszli IRC z powodu hemoroidów i zgłaszali nawrót krwawienia, zalecano powtórną koagulację. Przy wcześniejszym doświadczeniu prawie bezbolesnej procedury, 92% z nich chętnie zgodziło się na to samo.
6] podwiązanie gumki wiązało się z zagrażającymi życiu powikłaniami, takimi jak tężec, ropień wątroby, zapalenie tkanki miednicy, przetoka odbytniczo-pochwowa i bakteriemia. Powikłania septyczne objawiają się kliniczną triadą bólu, gorączki i zatrzymania moczu 17, 18, 19, 20, 21.
7] IRC jest skuteczny, niedrogi i optymalnie przyjazny dla pacjentów22.
8] koagulacja na PODCZERWIEŃ jest również dobrze tolerowana przez młodszych pacjentów z nadpobudliwym zwieraczem odbytu, gdzie podwiązanie gumki powodowało prawdopodobnie możliwy ból po terapii23.
9] ból po RBL występuje częściej niż wcześniej rozpoznano. Zaleca się uzyskanie świadomej zgody przed RBL i umożliwienie pacjentom opóźnienia leczenia, jeśli sobie tego życzą24.
koagulacja w podczerwieni w stosunku do kriochirurgii i innych technik
1] Kriochirurgia wiąże się z wyższym stopniem powikłań i mniejszym zadowoleniem pacjentów25. Prawie nigdy nie jest uzasadniony i jest używany, ale tylko przez kilku chirurgów.
2] powikłania takie jak szczeliny, krwawienie i skurcz odbytnicy wystąpiły z sondą dwubiegunową i sondą grzejną. Sonda nagrzewnicy powodowała większy ból podczas leczenia26. Te urządzenia elektrochirurgiczne nie są w stanie wykonać spawania punktowego, takiego jak IRC. W przeciwieństwie do prawdziwej kauterii, która powoduje uszkodzenia podobne do poparzeń trzeciego stopnia27, uszkodzenie tkanek, które występuje w przypadku IRC, jest bardzo powierzchowne i jest porównywalne z tym, które występuje w przypadku laserów. Niemniej jednak ilość zniszczenia tkanek spowodowanego porażeniem prądem elektrycznym jest nieprzewidywalna.
3]. Skleroterapia jest przydatna tylko we wczesnych stopniach hemoroidów i wymaga odpowiedniego umieszczenia zastrzyku w masie hemoroidów. Osiągnięcie takiej doskonałości wymaga doświadczenia. Technika ta często wiąże się z powikłaniami septycznymi28. Po wstrzyknięciu podśluzówkowym zgłaszano zagrażające życiu powikłania, takie jak posocznica zaotrzewnowa i martwicze zapalenie powięzi29. „Oleogranuloma” jest kolejnym powikłaniem zgłaszanym przy skleroterapii. Takie powikłania nie są zgłaszane z IRC.
4] sonda prądu stałego jest również używana przez niektórych proktologów. Ale procedura jest czasochłonna i uciążliwa w stosowaniu. Potrzeba około 10 minut, aby poradzić sobie z pojedynczym hemoroidem, a zatem wiąże się z większym bólem i zmniejsza zgodność zarówno ze strony pacjenta, jak i operatora. Przyczyną samoistnego, obfitego krwawienia u czterech pacjentów leczonych IRC było prawdopodobnie zgrubienie szypułki po koagulacji. To niepokojące powikłanie może być zażegnane, jeśli zachodzenie plam krzepnięcia unika się podczas koagulacji szypułki.
ból po koagulacji był najczęściej narzekany przez tych pacjentów, u których hemoroidy były duże i koagulacja była wykonywana zbyt blisko linii zębowej. Przyczyną świądu odbytu była prawdopodobnie nadwrażliwość na maść stosowaną do aplikacji. Innym czynnikiem przyczyniającym się był brak właściwej higieny lokalnej .Fałszywe pojęcie i lęk przed Nie zakłócaniem „operowanego” obszaru rozpraszały kilku pacjentów utrzymujących obszar w czystości. Odpowiednie instrukcje dotyczące lokalnej czystości rozwiązały problem.
nasze wyniki są porównywalne z obserwowanymi przez Sorf i wsp. 30, Novah-El14, O ’ Holleran7, Walker i wsp.10 i Johanson13.
wniosek
badanie pokazuje, że koagulacja w podczerwieni może być przyjęta jako skuteczna alternatywa dla konwencjonalnej metody pilemanagement, ponieważ jest szybka, bezproblemowa i bezpieczna. Zachowaj początkowy koszt instrumentu, nie ma wydatków o charakterze cyklicznym. Aplikacja jest łatwa i nie wymaga specjalnego szkolenia. Dla porównania, jest lepiej tolerowany niż podwiązanie pasma i bardziej skuteczny w porównaniu do innych metod leczenia hemoroidów w praktyce.
1. Leff E. Hemoroids: current approaches to an ancient problem. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Hemoroidy. Przegląd aktualnych technik i zarządzania. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani a, Cappello G, Diagnostyka i aktualne leczenie choroby hemoroidalnej. Angiologia 1994 Jun; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier a, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongresses der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.Erlangen: Permed Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, Nonsurgical możliwości leczenia hemoroidów wewnętrznych. Jestem Lekarzem. / Align = „left” / 1995 Sep 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Koagulacja w podczerwieni: nowe leczenie hemoroidów.Dis Colon Rectum 1981 Nov-Dec; 24(8): 602-5.
7. O ’ Holleran TP, fotokoagulacja hemoroidów na podczerwień. Nebr Med J 1990 Nov; 75(11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Porównanie koagulacji w podczerwieni i podwiązania pasma hemoroidów pierwszego i drugiego stopnia. Randomizowane prospektywne badanie kliniczne. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Banding hemoroidalny: Ostrzeżenie. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. Prospektywne badanie koagulacji w podczerwieni, iniekcji i podwiązania gumki w leczeniu hemoroidów. Int J Colorectal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, Wherry DC, Morris DL. Hemoroidy: leczenie nieoperacyjne. Surg Clin North Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS porównanie metod leczenia hemoroidów. Metaanaliza. Dis Colon Rectum 1995 July; 38(7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm A, optymalne leczenie hemoroidów: analiza porównawcza koagulacji w podczerwieni, podwiązywania gumek i skleroterapii iniekcyjnej. Am J Gastroenerol 1992 Nov; 87(11): 1601-6.
14. Novah-El. Leczenie ambulatoryjne hemoroidów wewnętrznych przez koagulację w podczerwieni. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ’ Hara VS. śmiertelne zakażenie clostridial po banding hemoroidalne. Dis Colon Rectum 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul ’ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. Badanie porównawcze metod niechirurgicznych w leczeniu hemoroidów. Khirurgiia-Mosk 1992 Wrzesień-Październik (9-10): 47-50.
17. WOCHTER DG, Luna GK. Niezwykłe powikłanie podwiązania gumką hemoroidów. Dis Colon Rectum 1987; 30: 137-40.
18. Shemesh EI, Kodner IJ, FryRD et al. Ciężkie powikłania podwiązania gumką hemoroidów wewnętrznych. Dis Colon Rectum 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Septyczne powikłania wiązania hemoroidalnego. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay LDIII, White JJ Jr. Davidson JT, et al. Wczesne rozpoznawanie i skuteczne zarządzanie cellulitis miednicy po banding hemoroidalnych. Dis Colon Rectum 1986; 29:579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, cellulitis miednicy: zagrażające życiu powikłanie wiązania hemoroidalnego. Chirurgia 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Consensus Hemoroidsc (Dutch Society for Surgery) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 Oct 15; 138(42): 2106-9.
23. Ambrose N. s, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. a randomized trial of photocoagulation or injection scleroterapia for the treatment of first and second-degree hemoroids: Dis Colon Rectum 1985, 28:238-40.
24. Hardwick Rh, Durdey P. Czy na pierwszej wizycie ambulatoryjnej należy wykonać podwiązanie gumką hemoroidów? Ann R Coll Surg Engl 1994 May; 76(3): 185-7.
25. Buls, JG, Goldberg, SM. Nowoczesne zarządzanie hemoroidami. Surg Clin North Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng s, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. prospektywne randomizowane badanie porównawcze dwubiegunowej elektrokoagulacji w porównaniu z sondą grzejną do leczenia przewlekle krwawiących hemoroidów wewnętrznych. 1997 Nov; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Operacja radiowa. Procedury dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. 1.Ed. 1994; 91-101 Rozdział 16, pod redakcją Pfenninger JL i Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies e, Wilkins DC. Zagrażająca życiu posocznica zaotrzewnowa po hemoroidalnej terapii iniekcyjnej: zgłoś przypadek. Dis Colon Rectum 1999 Mar;42(3):421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera a, KATARIYA RN. Martwicze zapalenie powięzi po wstrzyknięciu sklerotrapy na hemoroidy: raport przypadku. Odbytnica Okrężnicy.1999 Mar; 42(3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.