DISCUSIÓN
El patrón de ECG de Invierno en derivaciones anterior e inferior ha sido descrito previamente como altamente predictivo de DA u oclusión de la arteria coronaria derecha en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de patrón de Invierno que involucra derivaciones laterales anteriores debido a un evento tromboembólico después de una cardioversión química en lugar de una enfermedad arterial coronaria aterosclerótica.
Aunque se desconoce el mecanismo fisiopatológico exacto del patrón de ECG De Invierno, se estipula que está asociado con el retraso de la conducción endocárdica debido a la variación anatómica de las fibras de Purkinje. Otra hipótesis sugiere que la ausencia de elevación del segmento ST en el signo de Invierno puede atribuirse a la depleción intracelular de trifosfato de adenosina (ATP) inducida por isquemia, lo que posiblemente resulte en una falta de activación de los canales de potasio sensibles al ATP en el sarcolema cardíaco. Otros autores informaron que el patrón de Invierno puede atribuirse al flujo residual debido a la oclusión subtotal, fases de cascada trombótica, variaciones en la anatomía coronaria, reclutamiento colateral y episodios isquémicos recurrentes con preacondicionamiento.
La presentación del ECG del patrón de Invierno puede parecer similar a las ondas T hiperagudas, como se observa en la hiperpotasemia o la isquemia temprana después de la oclusión total de la arteria coronaria; sin embargo, generalmente hay una resolución completa de las ondas T hiperagudas en cuestión de minutos, mientras que el patrón de invierno puede durar hasta la intervención percutánea primaria o cambiar a elevación del segmento ST.
Los casos notificados anteriormente ilustraron la aparición del patrón de Invierno dentro de las 1,5 h del dolor torácico; sin embargo, los casos recientes informaron la duración prolongada de aproximadamente 5 h antes de la aparición del patrón de Invierno. Principalmente, se percibió que el patrón de invierno persiste desde el ECG inicial hasta la terapia de reperfusión; sin embargo, informes recientes ilustran que puede evolucionar hacia un IAMCEST o seguir las manifestaciones del ECG del IAMCEST.
En nuestro caso, el paciente fue cardiovertido químicamente considerando el primer episodio de aleteo auricular en el ECG inicial y sin antecedentes previos de palpitaciones con falta de hallazgos clínicos obvios que respalden la estenosis mitral severa en el momento de la presentación, pero después de la cardioversión química, su examen clínico cardiovascular sugiere que tiene la enfermedad valvular que fue confirmada por ecocardiografía transtorácica. La ecocardiografía transesofágica confirmó que hay trombo en la orejuela auricular izquierda. Es muy probable que la oclusión trombótica de la arteria diagonal se deba a un evento de tromboembolización de la orejuela izquierda.
Los patrones de cambios en el ST-T que no son típicos o clásicos para el IAMCEST pueden evocar un dilema diagnóstico. El patrón de ECG de invierno puede pasarse por alto debido a su relativa infrecuencia, y el retraso en el diagnóstico puede dar lugar a una mayor mortalidad debido al aumento de la duración total de la isquemia. Debido a su alto valor predictivo positivo para el infarto de miocardio anterior debido a la oclusión aguda de la DA y la necesidad de una acción urgente, se debe enfatizar que los cardiólogos, así como los médicos de emergencia y de medicina interna, deben estar bien capacitados para identificar rápidamente este patrón de ECG y activar la vía para la reperfusión emergente como lo harían en un caso de IAMCEST agudo.
Desde 2008, se han notificado muchos casos de onda T del signo de invierno en el contexto de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST anterior del miocardio. En 2018, un informe de caso mostró el caso de signo De Invierno en un paciente con oclusión de la arteria coronaria principal izquierda. Sin embargo, no hubo casos de patrón de ECG de invierno como resultado del evento embólico.