História de casos de enxaqueca crónica: Update 2015 Part 2

um guia passo a passo para o diagnóstico e tratamento de pacientes com dor de cabeça complexa refractária.

esta é a segunda parte da nossa série intitulada “Case History of Chronic Migraine”.”Nosso artigo anterior seguiu o diagnóstico de um paciente complexo com o pseudônimo” Heather”, que foi visto inicialmente quando ela tinha 24 anos de idade.1 para recapitular, Heather teve uma dor de cabeça crónica moderada, com enxaqueca 6 vezes por mês. Ela também sofria de ansiedade e depressão (o fim leve do espectro bipolar), tinha síndrome do intestino irritável (IBS; principalmente diarréia), e dor no pescoço.

História: Heather foi prescrito o topiramato (Topamax, outros) como uma preventiva (dose inicial, de 25 mg à noite, aumentando para 50 mg), bem como os seguintes medicamentos abortivos: sumatriptano (Imitrex, outros), naproxen (Naprosyn, Aleve, e outros), ondansentron (Zofran, outros) (por náuseas), e, ocasionalmente, hidrocodona-paracetamol (Vicodin, Norco, outros). Heather relatou que o topiramato ajudou suas dores de cabeça, mas possivelmente exacerbou sua depressão e causou distúrbios de memória leves—50 mg de topiramato foi o mais que ela poderia tolerar porque ela experimentou distúrbios de memória em uma dose mais elevada. Sumatriptan foi apenas ligeiramente útil, mas naproxen foi útil e ondansetron aliviou suas náuseas. Ela fazia exercício 20 minutos por dia. Adicionamos quetiapina (Seroquel, outros), aumentando lentamente para 50 mg à noite, e substituímos rizatriptano (Maxalt, outros) para sumatriptano. Quetiapina ajudou seu humor, mas ela não poderia tolerar mais de 25 mg qhs. Rizatriptan não foi muito útil, então prescrevemos Zolmitriptan (Zomig) spray nasal. Também encorajámos a Heather a ver uma psicoterapeuta.

seis meses depois, Heather retornou 6 meses depois, aos 25 anos de idade. Neste momento, suas enxaquecas menstruais foram graves, mas zolmitriptano spray nasal (com naproxeno) ajudou pelo menos a maior parte do tempo. A Heather estava a entrar e a sair da depressão, alternando com hipomania. Ela estava cronicamente irritada e um pouco zangada, o que interferia com as relações. A Heather tinha passado um mau bocado. Ela tinha um namorado caloteiro, Eric, que de alguma forma se esqueceu de informá-la da mulher e dos dois filhos. Ela também teve que lidar com uma mãe alcoólica e abusiva, embora suas duas irmãs eram bastante solidárias. A Heather não estava a pensar em suicídio, mas ocasionalmente desejava estar morta. Ela não tinha planos suicidas activos. Heather adorava seu trabalho como cabeleireira, encontrando consolo no salão, mas ela brigou com Alan, um novo estilista que estava roubando alguns clientes. Então, juntamente com dores de cabeça e dor no pescoço, a Heather estava zangada e deprimida. Ela viu-se a olhar para todas as mulheres jovens e casadas com inveja.

Q: Que Opções De Tratamento Devem Ser Consideradas?Claro que tive uma longa conversa com a Heather sobre psicoterapia. Ela estava relutante em IR, devido ao dinheiro, tempo e estigma. Sugeri um terapeuta de ” escala variável “ou uma organização de terapia financiada por fundos públicos e tentei” desestigmatizar ” ir à terapia. Muitas vezes digo: “Se dependesse de mim, todos no nosso país veriam um terapeuta.”Eu descobri que pode levar muitos anos de empurrar e sugerir convencer pacientes relutantes a procurar terapia.

as dores de cabeça de Heather foram um pouco controladas com topiramato (50 mg qhs) e quetiapina (25 mg), com os seguintes abortivos: pulverizador nasal de zolmitriptano, naproxeno, ondansetron e hidrocodona ocasional. Os seus humores eram mais um problema neste momento. Assim, procurei por opções de medicação que pudessem ajudar o humor bipolar da Heather, bem como as suas dores de cabeça.

possibilidades incluídas: lamotrigina (Lamictal, outros), oxcarbazepina (Trileptal, Oxtellar XR, outros), valproato sódico (Depokene, outros), outro antipsicótico atípico (tal como Aripiprazol ), ou lítio (Lithobid, outros). Eu queria evitar antidepressivos, embora alguns pacientes com transtorno bipolar que estão sob um estabilizador de humor adequado pode tolerar antidepressivos.

a lamotrigina tem efeitos secundários mínimos (raramente a lamotrigina causa cansaço ou aumento de peso). A oxcarbazepina é um estabilizador do humor leve (e muitas vezes negligenciado) que está disponível em uma forma de ação longa (XR Oxtelar). Apesar de estar relacionada com a carbamazepina (Tegretol, outros), a oxcarbazepina tem efeitos adversos significativamente menores. Valproato sódico pode ajudar a estabilizar o humor, bem como dores de cabeça, mas tende a causar aumento de peso e fadiga e tem aumentado os riscos se a paciente fica grávida. A adição de aripiprazol é uma opção porque não tende a causar o aumento de peso e a fadiga que a quetiapina pode produzir. O lítio, em doses baixas, muitas vezes é muito eficaz. O lítio é provavelmente subutilizado na população bipolar” ligeira”. No entanto, com o lítio, particularmente em doses mais elevadas, aumento de peso, fadiga e hipotiroidismo um pouco limitam o seu uso.

decidimos prosseguir com a lamotrigina-começando com 25 mg e, após 10 dias, aumentando para 50 mg (Tabela 1). O risco com lamotrigina é o desenvolvimento da síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (TEN). A SJS é uma forma imunologicamente baseada de eritema multiforme-SJS e dez são provavelmente manifestações do mesmo processo de doença, com a SJS sendo mais suave e dez mais grave. SJS geralmente envolve as membranas mucosas e pele. Com a SJS, a relação homem-mulher é de 2:1 em pacientes com predisposição genética. A SJS infecciosa começa com sintomas não específicos de infecção respiratória superior, com um início súbito de lesões na pele. As causas das drogas são variadas-a partir de oxicam-contendo AINEs para as drogas sulfa para anticonvulsivantes. Os dez mais graves implica mais envolvimento da área da pele do que é visto com SJS.

estas reacções sistémicas e cutâneas graves só são observadas em aproximadamente 1 em 2.500 a 3. 000 doentes a tomar lamotrigina. No entanto, é frequentemente observada uma erupção cutânea medicamentosa “regular” (pelo menos 10% dos doentes). Dez transportam uma taxa de mortalidade de 30% a 50%, enquanto que a SJS tem uma taxa de mortalidade de 1% a 5%. Com qualquer erupção cutânea, paro a lamotrigina (ou qualquer medicamento novo para o paciente).

Follow-up da lamotrigina

três semanas após iniciarmos a lamotrigina, Heather ligou e relatou não haver erupção cutânea, mas também não houve melhoria no humor. Aumentámos a lamotrigina para 75 mg durante 10 dias e depois 100 mg por dia. Dei-lhe instruções para descontinuar a lamotrigina ao primeiro sinal de erupção cutânea. Seis semanas depois, Heather veio para uma visita, e afirmou que seu humor é significativamente melhorado. Ela estava a resolver as suas diferenças com o Alan no trabalho. Ela tinha sido menos irritada e deprimida, e seu sentimento de “corrida mental” tinha diminuído. Corrida mente pode ser um resultado de várias condições, particularmente ansiedade vs. mania (ou hipomania). É importante perguntar sobre a “qualidade” da ruminação e corridas. Se é preocupação constante, a ansiedade é a causa provável. Com hipomania, pode simplesmente ser pensamentos aleatórios correndo através do cérebro e não necessariamente conectado à preocupação ou ansiedade.

as dores de cabeça da Heather foram mais graves com a lamotrigina. Ela estava tomando 50 mg de topiramato como uma prevenção de dor de cabeça, 25 mg de quetiapina para humores, sono, dor de cabeça e 100 mg de lamotrigina para humores (embora a lamotrigina também possa aliviar dores de cabeça em alguns pacientes). É possível que a lamotrigina tenha exacerbado as dores de cabeça da Heather. Esta é uma situação comum com condições de co-morbilidade para a qual estamos a malabarizar vários medicamentos: uma droga pode ajudar uma condição, mas piorar outra. Neste caso, o humor da Heather era melhor com a lamotrigina, mas as dores de cabeça eram mais graves.

Q: Que Alterações De Medicação Devem Ser Consideradas?Podíamos ter considerado adicionar outro medicamento para as dores de cabeça da Heather ou diminuir a dose de lamotrigina. Eu geralmente optar por diminuir a dosagem de medicação que está causando efeitos colaterais significativos em vez de adicionar mais medicação.

há exceções a isso como, por exemplo, quando um paciente finalmente encontra um medicamento que “é o único que alguma vez foi útil.”Com a Heather, optámos por reduzir a dose de lamotrigina de 100 mg para 75 mg por dia. Nessa altura, considerámos que, se a dose reduzida não a ajudasse a ter dores de cabeça, poderiam ser necessárias mais reduções de dose. No entanto, como a lamotrigina tinha sido muito útil para o humor da Heather, queríamos tentar trabalhar com a droga.

quando Heather tinha 26 anos, seu regime consistia em lamotrigina (75 mg), topiramato (50 mg) e quetiapina (25 mg). Devido a efeitos secundários, ela não podia tolerar doses elevadas de qualquer um destes medicamentos. Seu humor e irritabilidade tinham melhorado com a lamotrigina, mas suas dores de cabeça ainda não estavam bem controladas. Para resolver isso, Heather recebeu injeções de onabotulinumtoxinA (Botox), que são aprovadas pela FDA para o tratamento da enxaqueca crônica.

em ensaios clínicos, a onabotulinumtoxinA teve uma probabilidade de 55% a 65% de produzir uma melhoria razoável das cefaleias durante 2 a 3 meses. A dose oficial indicada pela FDA é de 155 unidades, via 31 injecções; no entanto, alguns doentes necessitam de 100 a 200 unidades. As injecções repetidas ao longo do tempo (de 3 em 3 meses durante 1 ano) podem ter um efeito cumulativo benéfico. A onabotulinumtoxina a provavelmente funciona a nível neuronal através de mecanismos anti-inflamatórios. O Botulinum pode ser um inibidor eficaz do composto inflamatório peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, o que é crucial na propogação da dor crónica das enxaquecas.Heather recebeu 16 unidades na têmpora e testa direita e esquerda (totalizando 48 unidades; isso é considerado uma dose baixa). Durante 3 meses após injecções de onabotulinumtoxinA, as dores de cabeça da Heather melhoraram em 40%. Demos-lhe uma segunda série de injecções na dose baixa (48 unidades), o que a ajudou por mais 2, 5 meses. Seus humores foram melhorados e seu regime de medicação permaneceu o mesmo.Heather tinha começado a consultar um psicoterapeuta para lidar com muitos problemas. Ela tinha deixado de ver o namorado e estava a aprender a estabelecer limites com a sua mãe alcoólica e difícil. A Heather fazia ioga e exercícios e era muito mais positiva sobre o futuro dela. A massagem não tinha sido muito útil. Ela tentou acupunctura, o que pode ser benéfico, mas seus resultados foram de curta duração. Planeámos considerar testes de sensibilidade alimentar, devido às enxaquecas e ao IBS.Um ano depois, quando dizemos Heather aos 27 anos, as dores de cabeça aumentaram para uma enxaqueca moderada. Seus humores permaneceram estáveis com lamotrigina e quetiapina. Aumentámos o topiramato, mas 50 mg era o máximo que ela podia tolerar. Não tínhamos a certeza se o topiramato ainda era útil. Isto é comumente visto com medicamentos preventivos, porque eles podem perder a eficácia ao longo do tempo. A única maneira de avaliar se a medicação ainda é um pouco eficaz é diminuí-la ou interrompê-la. Muitos pacientes podem tolerar apenas 25 ou 50 mg de topiramato. A Heather não podia pagar injecções de onabotulinumtoxinA porque a sua situação financeira tinha piorado com o encerramento do cabeleireiro. Heather também estava experimentando dor generalizada, com ternura em muitos grupos musculares. Ela foi a um reumatologista e foi diagnosticada com fibromialgia.

Heather agora tinha 3 síndromes de “sensibilização central” comumente ligadas: enxaqueca, IBS e fibromialgia. É comum que as síndromes de sensibilização central sejam agrupadas. As dores de cabeça e fibromialgia afetaram muito a sua qualidade de vida. Além da medicação, encorajamos Heather a continuar com o Exercício, yoga, e tomar sua vitamina D, O que pode ajudar a depressão e dores de cabeça, entre outras condições. Ela tentou acupunctura, mas o alívio durou apenas 2 dias.

Q: Que Outras Opções De Medicação Devem Ser Consideradas?

houve uma série de medicamentos opções neste momento, incluindo:

• a adição de um relaxante muscular
• tentando um curso curto de uma baixa dose de esteróides, o que poderia agravar a sua doença bipolar e só iria ajudar a por um breve período,
• adicionando um antidepressivo usado para o tratamento da dor, como um antidepressivo tricíclico, a duloxetina (Cymbalta, outros), etc. Ela estava no estabilizadores do humor, e eu pensei que ela poderia ser capaz de tolerar doses baixas de um antidepressivo sem se tornar hipomaníacos
• tentando opiáceos (não uma ótima escolha em sua tenra idade—seria um último recurso),

Heather tinha desligado e ligado novamente em depressão, principalmente devido à perda de seu emprego. Ela estava sozinha e sob stress financeiro. Encorajei-a a voltar à psicoterapia, mas a Heather estava relutante em fazê-lo. A terapia era crucial na situação de Heather; ela tinha um pouco recriado seu abuso de infância por estar com um homem abusivo. Infelizmente, recriar patologia infantil como adulto é muito comum.Com o início da depressão, Heather não estava mais se exercitando e estava exagerando. Ela estava com o Eric, o seu namorado mentiroso e abusivo. Infelizmente, é comum as mulheres voltarem a uma relação abusiva. Relacionamentos patológicos infantis (Heather tem uma mãe muito difícil) muitas vezes são jogados e repetidos na idade adulta, tornando a psicoterapia importante. Infelizmente, a realidade é que a maioria das pessoas com infâncias difíceis não recebe a terapia de longo prazo que é necessária para trabalhar através das questões associadas.Devido à sua dor crónica (fibromialgia, cefaleias) e depressão, adicionámos uma dose baixa (30 mg) de duloxetina. Heather achou muito estimulante e, apesar de não ser hipomânica, não conseguia dormir. Adicionámos uma dose baixa (10 mg) de nortriptilina à noite. A nortiptilina (Pamelor, outros) é um metabolito (mais leve) da Amitriptilina, com menos sedação e efeitos secundários anticolinérgicos. Tricíclicos como estes podem ser úteis para o sono, dor de cabeça, fibromialgia, e IBS com diarréia. A Heather tinha todas estas condições.

para minimizar a medicação, tentamos encontrar medicamentos que tratam várias comorbidades simultaneamente. Heather tolerava bem a nortriptilina, com sedação mínima e boca seca. Percebemos que devido à sua doença bipolar, a Heather pode não tolerar mais de 25 mg de nortriptilina.Heather foi vista novamente 6 meses depois, aos 28 anos de idade. Ela relatou melhorias no humor e dor de cabeça. Ela estava a trabalhar num novo salão, tinha deixado o Eric, e agora estava em terapia de grupo. Ela estava se exercitando e continuou a praticar yoga.

Role of Genetic Resilience

Despite her past abuse, Heather had shown some resilience. Há um componente genético importante para a resiliência, o comprimento do gene transportador de serotonina. Em face do abuso infantil (por exemplo, físico, sexual, emocional), é previsível como um indivíduo irá funcionar na idade adulta examinando a forma do gene serotonina. Dois braços longos para o gene são bons, dois braços curtos geralmente leva a um adulto disfuncional (com grave patologia de transtorno de personalidade). A natureza e a educação também entram em jogo. Se uma pessoa tem dois braços curtos (mau), mas uma infância muito boa, não-abusiva, eles geralmente serão ok. Se um tem dois braços longos para o gene (bom) eles geralmente são bastante funcionais e fazer bem como os adultos—mesmo em face do abuso.

em um estudo prospectivo de macacos, Bennet et al tomou dois grupos de macacos muito jovens com um grupo com o gene de braço curto, e o outro com o gene de braço longo.2 eles, em seguida, deram a esses macacos uma infância “abusiva” por tê-los criado não pela mãe, mas por outros macacos Adolescentes. Macacos com os braços longos para o gene fez bastante bem e mostrou funcionamento normal como macacos adultos. Aqueles com braços curtos para o gene eram disfuncionais, sentados no canto, sendo asocial, mordendo, etc.

neste caso, Heather teve abusos significativos quando criança, mas não teve um transtorno de personalidade e mostrou resiliência e discernimento, indicando que ela provavelmente tem dois braços longos para o gene. Infelizmente, o abuso infantil influencia as vias neurotransmissores em desenvolvimento e muitas vezes resulta em Psicopatologia moderada ou severa, bem como dor crônica.