In September 2005, my husband William was diagnosticed with adenocarcinoma of the esophagogastric junction (AEG). Menos de 10 meses depois, ele morreu de complicações cirúrgicas. William tinha uma longa história de refluxo ácido e esôfago de Barrett (uma complicação da doença de refluxo gastroesofágico), que pensávamos ser bem controlada. Após a sua morte, quando comecei uma investigação mais aprofundada sobre este assassino silencioso, reconheci a necessidade de uma maior consciência pública e profissional de saúde desta doença devastadora. Educação do consumidor, atenção da mídia, e pesquisadores têm se focado extensivamente no câncer de mama em mulheres, enquanto AEG em homens brancos americanos recebe pouca atenção.
o diagnóstico precoce pode trazer um resultado mais positivo, mas a qualidade de vida pós-operatória diminui severamente. Por exemplo, comer—para a maioria das pessoas, uma função agradável e social—torna-se difícil devido a problemas deglutição e menor capacidade gástrica. Os pacientes têm dificuldade em manter a nutrição ideal.
Epidemiologia
o cancro do esófago é três a quatro vezes mais prevalente nos homens do que nas mulheres. Carcinoma de células escamosas é o câncer esofágico mais comum em homens afro-americanos, enquanto o adenocarcinoma é mais comum em homens brancos.
a incidência de cancro do esófago está a aumentar a um ritmo alarmante. No mundo ocidental, a AEG é o cancro em mais rápido crescimento. Nos homens brancos americanos, a sua incidência é mais rápida do que a de qualquer outro cancro. Desde meados dos anos 70, tem vindo a aumentar constantemente de 5% para 10% ao ano.De acordo com a American Cancer Society (ACS), o câncer esofágico mata aproximadamente 14.000 americanos por ano. Em todo o mundo, é a sexta principal causa de morte, com 400 mil casos diagnosticados anualmente. Os cancros esofágicos causam mais mortes globalmente do que o câncer de mama, pulmão ou colorectal. A AEG tem uma taxa de mortalidade de 87%.
as taxas de Sobrevivência para o cancro do esófago melhoraram desde os anos 50, mas permanecem baixas. Hoje, apenas cerca de 17% dos brancos e 12% dos afro-americanos sobrevivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico; estas taxas se aplicam a todas as fases da doença.
o diagnóstico precoce pode levar a taxas de sobrevivência mais elevadas, mas não garante uma sobrevivência mais longa. A sobrevivência depende de uma abordagem terapêutica individualizada baseada no tipo de tumor e nos resultados de estadiamento, juntamente com a extensão e o tipo de complicações do tratamento. Complicações decorrentes de fugas no local anastomótico quase sempre são fatais.
possíveis causas
a investigação mostra que os sintomas de refluxo e o esófago de Barrett estão intimamente relacionados com um aumento do risco de adenocarcinoma. A maioria dos adenocarcinomas esofágicos que surgem no terço inferior do esófago resultam do esófago de Barrett pré-existente.Tipicamente, o AEG progride como mostrado na caixa abaixo.:
pensa-se que a incidência de Adenocarcinoma em doentes com esófago de Barrett seja inferior a 5% ou 10%. Mas isto é apenas uma estimativa; a verdadeira incidência do esôfago de Barrett é desconhecida.A ressecção cirúrgica é a abordagem ideal em pacientes com AEG logo ressecável que não têm evidência de doença metatástica e estão fisicamente aptos o suficiente para se submeterem à cirurgia difícil. A abordagem ideal é a ressecção completa do tumor e seus linfáticos para fornecer o melhor potencial para a sobrevivência a longo prazo.
estadiamento pré-operatório é extremamente importante na determinação do tratamento apropriado. A endoscopia com biopsia é a base do diagnóstico. As modalidades utilizadas para avaliar a extensão da doença são a tomografia computadorizada em espiral (CT); ecografia endoscópica (EUE), incluindo aspiração com agulha fina e tomografia de emissão de positrões. A aptidão física do paciente e a capacidade esperada de suportar a cirurgia também deve ser considerada.
Geralmente, o AEG é tratado da seguinte forma: :
- tumores de fase I sem metástases justificam uma ressecção limitada do estômago proximal e do esófago distal.
- em tumores de fase I mais avançados mas ressecáveis, o tumor e seus linfáticos são removidos completamente.
- nos tumores de fase II ou III, a gastrectomia total com ressecção trans-hiatal do esôfago distal pode ser feita, juntamente com a remoção em bloco do sistema linfático de drenagem.
- Para tumores localmente avançados quando a remoção cirúrgica completa é questionável, devem ser considerados ensaios de tratamento multimodal. O tratamento ideal é controverso. Quimioradiação ou cirurgia por si só são padrões aceitáveis de cuidados, com a seleção de tratamento com base no estágio do tumor do paciente e comorbidades.
- doença metastática ou não ressecável é incurável. A quimioterapia é paliativa, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e aliviar a disfagia em cerca de 60% a 80% dos pacientes. A mediana da sobrevivência global é de 4 a 8 meses. A quimioterapia não produz benefícios de sobrevivência na doença avançada, embora o faça no cancro gástrico metastizado. As multimodalidades neoadjuvantes e adjuvantes e a quimioradioterapia definitiva são promissoras, mas necessitam de mais investigação.
abordagens Cirúrgicas e complicações
abordagens Cirúrgicas incluem a esquerda tóraco-abdominal, Ivor Lewis, transhiatal, direito toracotomia/transhiatal e retrosternal abordagens. Independentemente da técnica utilizada, a ressecção esofagogástrica é difícil e repleta de complicações. Em muitos casos, as co-morbilidades complicam o curso pós-operatório.
técnica Robótica
uma das mais recentes modalidades cirúrgicas para a AEG é a técnica Robótica DaVinci minimamente invasiva. Dados sugerem que reduz significativamente o tempo de recuperação, dor, trauma e riscos de infecção. Mas não é uma panaceia. Os fatores críticos para os bons resultados dos pacientes incluem a experiência do cirurgião usando o robô para cirurgias complexas, a experiência dos enfermeiros de cuidados críticos cuidando de pacientes que foram submetidos a cirurgia robótica, Cuidados com anestesia e volume Hospitalar na manipulação de casos complicados. Existem poucos dados sobre os custos e benefícios da cirurgia robótica para este tipo de câncer AEG em comparação com as técnicas convencionais.
mortalidade cirúrgica
em doentes idosos sujeitos a cirurgias complexas tais como esofagogastrectomia e pancreatectomia, a mortalidade relaciona-se directamente com o número de procedimentos deste tipo realizados no hospital em questão. Geralmente, a mortalidade é menor quando procedimentos complexos são realizados em hospitais de alto volume e o paciente recebe cuidados de uma equipe cirúrgica experiente. Entre 1988 e 1998, as taxas de mortalidade por ressecção esofágica em centros de baixo volume variaram de 9,2% a 20,3%; centros de alto volume tiveram taxas de mortalidade mais baixas, variando de 2,5% a 8,4%. Organizações como o Grupo LeapFrog (um programa de segurança do paciente) recomendam que a ressecção esofágica seja realizada apenas em centros de alto volume-aqueles com pelo menos 20 resseções por ano.
complicações pós-operatórias
esforços para melhorar os resultados cirúrgicos normalmente se concentram na melhoria da seleção pré-operatória de pacientes e na redução de complicações pós-operatórias. Apenas alguns estudos examinaram como as complicações associadas com a técnica cirúrgica se relacionam com os resultados em pacientes com câncer que tiveram esofagogastrectomias.
uma das complicações mais graves da ressecção esofagogástrica é uma perda anastomótica—deiscência no estomago-esófago anastomose. Esta complicação leva a sepsia, mediastinite, empiema e falência múltipla de órgãos e aumenta a mortalidade exponencialmente. A incidência de vazamentos varia muito; um estudo de 2011 mostrou uma incidência de 10% a 20%. (O meu marido morreu de uma fuga anastomótica 9 meses após a cirurgia robótica.)
a pesquisa mostra fugas anastomóticas relacionadas diretamente com a técnica cirúrgica. Cerca de 78% das complicações técnicas incluíram uma fuga diretamente atribuível à técnica cirúrgica. Um estudo de doentes com cancro que tinham sido submetidos a ressecção esofagogástrica revelou 147 complicações relacionadas com a técnica cirúrgica em 138 doentes; 21% (106) dos doentes apresentaram fugas anastomóticas. Eles tiveram resultados mais pobres e uma taxa de sobrevivência substancialmente menor.
considerações de Enfermagem
pré-operatório, ensine os doentes que irão ser submetidos a cirurgia robótica sobre o curso pós-operatório, incluindo o nível esperado de dor, nível de actividade admissível, possíveis complicações e cuidados cirúrgicos no local. Na medida do possível, responda às suas perguntas sobre o procedimento robótico e o equipamento cirúrgico. No entanto, esteja ciente de que pouco material de educação do paciente está disponível além de recursos genéricos dos fabricantes.
explique que o sistema robótico não é um dispositivo médico pré-programado que funciona por conta própria. Reforçar a explicação do cirurgião sobre por que ele ou ela acredita que a técnica robótica irá beneficiar o paciente—por exemplo, promover uma estadia hospitalar mais Curta, reduzir a dor, e permitir um retorno mais rápido às atividades normais. Adapte o seu ensino a cada paciente.
pós-operatório, aplicam-se os mesmos padrões de cuidado, quer o paciente tenha tido um procedimento robótico ou um procedimento aberto tradicional. Pacientes que tiveram o procedimento robótico geralmente ficam no hospital por aproximadamente 6 dias; aqueles que tiveram um procedimento aberto tradicional geralmente ficam de 10 a 14 dias.
informe o doente que, antes da descarga, é feito um teste de gastrografina para excluir uma fuga anastomótica. Se não for encontrada qualquer fuga, o doente será iniciado com um líquido límpido e avançado para alimentos moles, conforme tolerado. Se houver suspeita de fuga, pode iniciar-se a hemorragia do tubo de jejunostomia.Os níveis de actividade do
baseiam-se na sensação do doente. Tenha cuidado com os doentes contra o levantamento ou condução pesados até à primeira visita pós-operatória (geralmente uma semana após a alta). Aconselhar os pacientes e familiares a monitorar o local da incisão e relatar a drenagem, e para manter o curativo seco e intacto.Os profissionais de saúde têm de sensibilizar o público para a AEG, especialmente entre os homens, para incentivar o diagnóstico precoce e o tratamento dos sintomas do GI superior e ajudar a orientar a selecção das opções de tratamento. O diagnóstico precoce é crucial. Igualmente importante, se a cirurgia é justificada, deve ser feito em uma instalação de alto volume para otimizar a chance de recuperação e qualidade de vida.
Valera A. Hascup é professor assistente de enfermagem na Universidade de Kean em Union, Nova Jérsei e pesquisador de enfermeiros no Somerset Medical Center em Somerville, Nova Jérsei.
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