ao Editor:
a síndrome de Schnitzler ocorre com uma tríade de urticária crónica, febres recorrentes e gammopatia monoclonal. Foi reconhecida como uma entidade clínica em 1972; atualmente, cerca de 200 pacientes são relatados na literatura médica.1-3 sintomas de Flulike, artralgia, dor óssea, linfadenopatia e hepatosplenomegalia também são resultados clínicos.4,5 a taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) muitas vezes é marcadamente elevada, assim como outros reagentes de fase aguda. Foram descritas leucocitose com neutrófilos e IgM e gammopatias monoclonais IgG.4
a síndrome de Schnitzler partilha muitas características clínicas com um subconjunto de distúrbios auto-inflamatórios referidos como síndromes periódicos associados à criopirina (CAPS), que inclui síndrome auto-inflamatória a frio familiar e Síndrome de Muckle-Wellssyndrome. Estas síndromes estão associadas a mutações no gene 1 da síndrome auto-inflamatória induzida pelo frio, CIAS1, que codifica o inflamasoma NALP3, levando à produção excessiva de IL-1β.Uma mutação de ganho de função no CIAS1 foi descrita num doente com síndrome de Schnitzler.6
o tratamento da urticária e dos sintomas constitucionais associados à síndrome de Schnitzler é um desafio. Os anti-histamínicos são ineficazes, embora os glucocorticosteróides sistémicos de dose elevada controlem a maioria das manifestações clínicas. Metotrexato os antagonistas do factor de necrose tumoral, ciclosporina e sódio são utilizados como agentes poupadores de glucocorticosteróides. Anakinra, um anticorpo monoclonal do receptor IL-1 aprovado para uso em cápsulas, foi relatado induzir a resolução completa da síndrome de Schnitzler quando administrado diariamente; no entanto, não é aprovado pela administração de alimentos e Medicamentos dos EUA para esta doença.Canakinumab, um anticorpo monoclonal IL-1β, administrado a cada 8 semanas, foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA em 2009 para o tratamento de cápsulas. Dadas as características clínicas e mutações genéticas semelhantes encontradas em CAPS e na síndrome de Schnitzler, o canakinumab pode ser um tratamento eficaz de ambas as doenças. Reportamos um tratamento bem sucedido com este anticorpo monoclonal em 2 doentes com síndrome de Schnitzler.
um homem de 63 anos relatou ter suores nocturnos e fadiga, mas não teve artralgia ou artrite. Ele tinha uma história de 1 ano de urticária grave e febre recorrente (temperatura, até 38,4°C) e também tinha diabetes mellitus tipo 1, hipotiroidismo e doença celíaca. O exame físico revelou uma temperatura elevada (38, 4°C) e urticária generalizada, mas sem evidência de hepatosplenomegalia, adenopatia ou artrite. Leucocitose foi revelado (contagem de glóbulos brancos, 12,400/µL ) com neutrofilia (88.5% ), elevação da VHS (81 mm/h ), e IgM κ monoclonais gammopathy (de 0,37 g/L ). O exame clínico, bem como os estudos laboratoriais e de imagiologia, não demonstraram evidência de malignidade ou doença auto-imune. Uma biópsia da pele identificou urticária neutrofílica sem vasculite. A prednisona 20 mg por dia controlou a urticária e a febre, mas os sintomas recorreram nos dias seguintes à retirada do glucocorticosteróide.
uma mulher de 47 anos apresentou uma história de 7 anos de urticária Grave, febre (temperatura, 38, 9°C), mialgia e artralgia. Ela tinha um histórico médico de rinite alérgica, doença de refluxo gastroesofágico, síndrome de dor crônica, e depressão. O exame físico revelou urticária generalizada com linfadenopatia cervical e axilar de 1 a 2 cm de tamanho, mas sem hepatosplenomegalia ou artrite. As avaliações prévias relativas à febre de origem desconhecida, bem como às patologias auto-imunes e malignas, foram negativas. As biópsias cutâneas relataram urticária neutrofílica sem vasculite, e uma biópsia dos gânglios linfáticos da axila esquerda revelou inflamação neutrofílica. Uma contagem de glóbulos brancos de 17.800/µL com a 61,6% neutrófilos, elevação da proteína C-reativa (153.4 mg/L ) e VHS (90 mm/h), e uma IgG λ monoclonais gammopathy estavam presentes. Foi previamente tratada com etanercept, metotrexato sódico, golimumab e adalimumab, com apenas uma resposta parcial. Durante mais de 5 anos, a prednisona 20 a 50 mg por dia foi necessária para controlar os sintomas. A ciclosporina 200 mg duas vezes por dia foi adicionada como um fármaco poupador de corticosteróides com resposta parcial.
ambos os doentes foram diagnosticados com a síndrome de Schnitzler e foram iniciados com 150 mg de canakinumab administrados por via subcutânea no braço superior a cada 8 semanas. A resolução da urticária e febres ocorreu em 2 semanas, e todos os outros medicamentos para o tratamento da síndrome de Schnitzler foram retirados sem recorrência dos sintomas após 3 anos. A contagem de neutrófilos e os reagentes de fase aguda regressaram dentro do intervalo de referência em cada doente, mas as gamopatías monoclonais permaneceram inalteradas. O doente 2 observou agravamento da artralgia após o início do canakinumab, mas a interrupção prolongada de corticosteróides foi considerada a causa. O doente 1 foi capaz de aumentar o intervalo de administração para cada 3 a 4 meses sem recorrência dos sintomas. O doente 2 não tolerou alterações semelhantes no intervalo posológico.
Canakinumab administrado em intervalos de 8 semanas foi um tratamento seguro e eficaz da síndrome de Schnitzler neste ensaio aberto de 2 doentes. Anakinra também induz remissão, mas é necessária uma dose diária. O custo pode ser um factor notável na escolha da terapêutica, uma vez que canakinumab custa substancialmente mais por ano do que anacinra. É necessária uma investigação adicional para determinar se o tratamento com canakinumab resultará em remissão a longo prazo e se a administração menos frequente proporcionará eficácia continuada.