Resumen
Propósito. Informar el curso clínico de la retinopatía solar después de la terapia con esteroides. Presentación del Caso. Un varón de 45 años miró al sol y notó escotoma central bilateral y disminución de la visión después del episodio. Después de 7 semanas desde el inicio, se realizaron exámenes oftálmicos en primer lugar. La agudeza visual con mejor corrección decimal (AVAC) disminuyó a 0,8 y 0,7 en los ojos derecho e izquierdo. La funduscopia mostró una pequeña mancha amarillenta en la fóvea bilateralmente. Correspondiendo a la lesión, las imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) mostraron una zona elipsoide elevada y borrosa y pérdida de la zona de interdigitación. Se realizó una inyección posterior de triamcinolona subespinal en el ojo derecho y terapia oral con prednisolona como medicamento. La AVCB mejoró a 1,2 y 1,0 en los ojos derecho e izquierdo a las 9 semanas después de la medicación. Las imágenes de OCT mostraron que la zona elipsoide mejoró gradualmente bilateralmente, lo que se volvió casi normal a las 4 semanas en el ojo derecho y a las 21 semanas en el ojo izquierdo. La pérdida de la zona de interdigitación se mantuvo a las 12 semanas en el ojo derecho y a las 21 semanas en el ojo izquierdo. Conclusion. Describimos un caso de retinopatía solar que mostró recuperación anatómica de las capas externas del fotorreceptor mediante terapia con esteroides, iniciada después de 7 semanas desde su inicio.
1. Introducción
Los síntomas de la retinopatía solar incluyen disminución de la visión, escotoma central, fotofobia y cromatopsia después de mirar al sol durante eclipses solares o un día soleado típico . Los estudios histopatológicos han confirmado que la energía de la luz solar se absorbe en los melanosomas del epitelio pigmentario de la retina, lo que puede provocar retinopatía solar con daño térmico y fotoquímico a las células fotorreceptoras y al epitelio pigmentario de la retina . Los estudios clínicos que utilizan imágenes multimodales, incluidas la tomografía de coherencia óptica (OCT) y las imágenes de autofluorescencia del fondo del ojo (FAF), han informado que se encontraron cambios en las células fotorreceptoras y el epitelio pigmentario retiniano durante la fase aguda y un aumento del grosor coroidal debido a una lesión fótica durante la fase crónica .
Presentamos un caso de retinopatía solar en el que el sujeto se sometió inicialmente a exámenes oftálmicos a las 7 semanas después del inicio de la disminución de la visión y la posterior administración de terapia con esteroides. El propósito de este estudio fue informar el curso clínico de la retinopatía solar durante la fase subaguda después de someterse a terapia con esteroides.
2. Presentación del caso
Un paciente masculino de 45 años miró al sol varias veces durante un partido de béisbol que tuvo lugar en un día soleado a las 7 semanas antes de su primera visita a nuestra clínica. Inmediatamente después de mirar al sol, el sujeto reportó tener escotoma central bilateral y disminución de la visión. En el momento del incidente, el paciente estaba tomando etizolam para una afección psiquiátrica (trastorno de pánico). En la primera visita, su agudeza visual decimal mejor corregida fue de 0,8 (conversión logMAR: 0,10) (con -3,00 dioptrías, cilindro -1,00 eje de dioptrías 5°) en el ojo derecho y 0,7 (conversión logMAR: 0,15) (con -3,00 dioptrías, cilindro -1,00 eje de dioptrías 180°) en el ojo izquierdo. Los exámenes con lámpara de hendidura no mostraron anomalías en los segmentos anteriores y medios de ambos ojos. Los exámenes del fondo mostraron una pequeña mancha amarillenta en la fóvea bilateralmente(Figura 1 (a)). El FAF (Spectralis HRA; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) (Figura 1 (b)), la angiografía con fluoresceína y la angiografía con verde de indocianina indicaron que no había anomalías notables en ninguno de los ojos. Las imágenes de OCT (Cirrus HD-OCT; Carl Zeiss Meditec AG, Dublín, CA, EE.UU.) mostraron una zona elipsoidal elevada y borrosa junto con la pérdida de la zona de interdigitación en el área foveal bilateralmente (Figura 1(c)). Tampoco se observó adherencia o tracción vitreomacular en ninguno de los ojos (Figura 1(c)). Cuando los hallazgos se tomaron juntos, el paciente fue diagnosticado con retinopatía solar debido a los síntomas característicos y hallazgos bilaterales presentes después de un episodio de observación del sol. El tratamiento se inició en la primera visita, al paciente se le administró una inyección de triamcinolona por debajo de la espiga posterior en el ojo derecho, seguida de una terapia oral con prednisolona (30 mg al día) el mismo día. La prednisolona terapia se redujo más de un 12 semanas disminuyendo período. No se observaron cambios en la agudeza visual decimal mejor corregida a las 2, 4 y 6 semanas después de comenzar el medicamento. Sin embargo, a las 9 semanas, hubo mejoría a 1,2 en el ojo derecho y 1,0 en el ojo izquierdo, con esta buena agudeza visual sostenida y observada en los exámenes a las 12 y 21 semanas. Los exámenes del fondo de ojo realizados a las 12 semanas después del tratamiento inicial mostraron que las pequeñas manchas amarillentas estaban disminuidas en ambos ojos. Las imágenes secuenciales de OCT obtenidas durante los exámenes de seguimiento mostraron que la zona elipsoide borrosa que era visible en ambos ojos a las 2 semanas después del inicio de la terapia, junto con la zona elipsoide elevada, mejoraron a casi lo normal a las 4 semanas en el ojo derecho y a las 21 semanas en el ojo izquierdo. Sin embargo, se observó pérdida de la zona de interdigitación después de 12 semanas en el ojo derecho y después de 21 semanas en el ojo izquierdo (Figura 2).
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3. Discusión
Los exámenes del fondo del ojo, la angiografía con fluoresceína, la OCT y la FAF han demostrado que el daño a la retina durante la fase aguda (a las pocas horas de su inicio) de la retinopatía solar generalmente muestra anomalías de las células fotorreceptoras y del epitelio pigmentario retiniano en la fóvea . Con el tiempo, estos cambios foveales se vuelven discretos y son seguidos por la recuperación de la visión . Las imágenes de OCT obtenidas durante el primer examen del presente caso mostraron la presencia de pequeñas manchas amarillentas en la fóvea y anomalías en la zona elipsoide/zona de interdigitación. Sin embargo, no se encontraron anomalías en la angiografía con fluoresceína, en la angiografía con verde de indocianina o en las imágenes de FAF. Nuestras evaluaciones encontraron que el daño se limitaba a las capas externas del fotorreceptor. Un estudio histopatológico previo informó que las células del epitelio pigmentario de la retina se regeneran rápidamente y las células fotorreceptoras comienzan a desaparecer y degenerar en algún momento después de la exposición inicial a la luz solar . Por lo tanto, nuestros hallazgos actuales son consistentes con la presencia de la fase subaguda (alrededor de 1 mes desde el inicio) de la retinopatía solar. Es posible que el daño del epitelio pigmentario de la retina haya estado presente en la fase aguda y luego se haya recuperado durante las 7 semanas previas al primer examen del paciente.
Estudios previos han informado que la mayoría de los casos de retinopatía solar tienen una recuperación completa de la visión en unas pocas semanas o meses, aunque hay algunos casos en los que hay disminución de la visión y/o escotoma central durante un largo período de tiempo . Se cree que las diferencias en el curso clínico entre estos dos grupos (casos con recuperación visual rápida versus casos con daño visual prolongado) dependen del grado de daño retiniano y de múltiples factores asociados, por ejemplo, el grado de exposición al sol, la longitud de onda geográfica, la raza (diferencias debidas a la pigmentación coroidal y retiniana) y la temperatura corporal . Atmaca et al. se examinaron 40 ojos con retinopatía eclipse y disminución de la agudeza visual mejor corregida por debajo de 1,0 en la semana siguiente al inicio y se informó de que 14 ojos mostraron recuperación visual a 1.0 en el plazo de 1 mes, mientras que 26 ojos no habían alcanzado 1,0 a los 18 meses del inicio . Nuestro caso presente no mostró una recuperación visual completa a 1,0 a las 7 semanas después del inicio. Por lo tanto, para lograr la recuperación visual en estos pacientes, puede ser necesario algún tipo de terapia intervencionista. En base a este supuesto, decidimos realizar terapia con esteroides en este paciente.
Aunque todavía no se ha establecido un tratamiento eficaz para la retinopatía solar, se ha notificado el uso de terapia con esteroides en algunos casos de retinopatía solar. Bruè et al. se evaluaron dos casos con retinopatía solar que posteriormente fueron tratados con administración sistémica de esteroides durante la fase aguda . Después de ser tratados inmediatamente con esteroides después del diagnóstico, ambos casos mostraron cierta recuperación visual dentro de 1 semana después de la exposición al sol, con los pacientes capaces de lograr una recuperación de la visión a 20/20 después de 4 y 6 meses de tratamiento . Debido a esta pronta recuperación de la visión en ambos casos, los autores plantearon la hipótesis de que la inflamación podría existir dentro de la retina después de una lesión fótica. Nuestro caso presente también mostró una recuperación gradual de su visión en ambos ojos después de someterse a terapia oral con prednisolonas, aunque fue más prominente en el ojo derecho que recibió una inyección adicional de triamcinolona subespinal posterior. A pesar de que a nuestro caso se le administró medicación esteroide por primera vez a las 7 semanas después del inicio, se observaron mejoras en la capa de fotorreceptores en las imágenes de OCT a las 2 semanas después de comenzar el medicamento. Estos hallazgos indican que la inflamación podría estar ocurriendo en casos de retinopatía solar y, por lo tanto, el período de recuperación visual podría acortarse mediante la administración de esteroides. Se necesitarán estudios adicionales para aclarar si la terapia con esteroides es efectiva o no en casos con retinopatía solar prolongada.
Este informe describe a un paciente con retinopatía solar que mostró una mejoría visual sustancial y recuperación anatómica de las capas externas del fotorreceptor después de la terapia con esteroides sistémicos a pesar de que transcurrieron 7 semanas desde el daño inicial al observar el sol. Los resultados actuales sugieren que la terapia con esteroides podría ser un tratamiento eficaz para acortar el período de recuperación visual.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado en parte por la Beca KAKENHI de JSPS no. 17K11434.