Introducción
En la década de 1980, el Congreso enmendó la Ley de Seguro Social para incluir la Ley de Pagador Secundario de Medicare (MSP), que promulgó efectivamente los embargos de Medicare. En 2003, el Gobierno aclaró su posición de que las entidades autoaseguradas también estaban incluidas en el MSP al aprobar la Ley de Medicare de 2003. Antes de la Ley, Medicare no tenía un mecanismo eficiente para identificar o evaluar casos en los que la responsabilidad de Medicare debería haber sido secundaria. En 2003, el gobierno no tomó medidas para tratar activamente de resolver a los demandantes elegibles para Medicare. Medicare carecía de mecanismos eficientes para perseguir casos en los que su responsabilidad debería haber estado en segundo lugar después de la parte responsable.
El 29 de diciembre de 2007, se promulgó la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid y SCHIP de 2007 (MMSEA). MMSEA modificó el MSP para imponer nuevas obligaciones de presentación de informes a los planes de seguro de responsabilidad civil, las entidades privadas autoaseguradas, los Planes de Salud Grupales, los planes de seguro sin culpa y los planes de Compensación para Trabajadores.
A partir del 1 de enero de 2011, la Sección 111 de la MMSEA requiere que ciertas entidades informen directamente a los solicitantes potencialmente elegibles a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Los nuevos requisitos de presentación de informes se imponen directamente a las entidades autoaseguradas y a las compañías de seguros. Bajo la nueva legislación de Medicare, las compañías de seguros y las entidades autoaseguradas recibirán una multa de 1 1,000 por día, por reclamo por incumplimiento. Medicare espera aumentar su capacidad para identificar a las personas que recibieron pagos de Medicare y recuperar un estimado de benefits 1.7 mil millones de beneficios pagados de manera inapropiada por año.
Mecánica de cumplimiento
Según MMSEA, las Entidades Informantes Responsables (RRE, por sus siglas en inglés), incluidos los planes de compensación para trabajadores, los planes de seguro sin culpa y los autoaseguros, deberán informar directamente a los reclamantes potencialmente elegibles ante los CMS. Un RRE debe registrarse electrónicamente con CMS, y puede registrarse a través de este enlace: www.section111.cms.hhs.gov.
Este sitio web le permite:
- Registrarse como RRE
- Configurar Mgr de cuenta
- Configurar los Designados de la Cuenta (si lo desea)
- Enviar archivos
- Revisar el Estado de los Envíos de archivos
- Alcanzar Archivos de respuesta
- Revisar Estadísticas relacionadas con los envíos de archivos
Al cumplir con MMSEA, es importante que el RRE no asuma que todos los solicitantes de 65 años o más son beneficiarios de Medicare, o que los de 65 años o menos no lo son. Por ejemplo, en 2003, AARP informó que el 16% de los beneficiarios de Medicare eran menores de 65 años.
Bajo MMSEA, todas las aseguradoras, incluidas las entidades autoaseguradas, deben determinar el derecho a Medicare de todos los reclamantes e informar información específica sobre las reclamaciones a CMS. Para determinar el estado de derecho a Medicare de un solicitante, el RRE puede preguntarle directamente al solicitante si es elegible. Sin embargo, debido a que el RRE puede no basarse en la validez de la respuesta del reclamante, el RRE debe obtener el número de seguro social del reclamante para su presentación a CMS para su verificación.
La verificación puede completarse mediante el envío de consultas electrónicas por parte de RRE’s. Para completar la consulta, el RRE debe presentar el número de seguro social, el nombre, la fecha y el sexo de la parte lesionada, para cada solicitud. Después de la presentación de la consulta, Medicare determinará el estado del beneficiario en un plazo de 14 días. Se requerirá que los RRE conserven sus registros con respecto a la información relacionada con MSP durante diez años, y CMS tiene la autoridad para auditar un RRE en cualquier momento.
Si CMS determina que el reclamante tiene derecho a los beneficios de Medicare, el RRE debe informar sobre la reclamación y el reclamante una vez que la reclamación haya concluido total o parcialmente. Si el RRE es la parte responsable del pago, tienen 60 días para reembolsar a Medicare y, de no hacerlo, los CMS pueden cobrar intereses sobre el monto total pendiente. Si se requiere que CMS tome acciones legales para asegurar la recuperación, CMS tiene derecho a recuperar «daños dobles», el doble de la cantidad de los pagos realizados.
Después de la entrada de un laudo o una orden de aprobación de un acuerdo, el RRE debe completar el informe extenso de CMS. CMS puede buscar más de 100 categorías de información, dependiendo de la acción emprendida por el reclamante.
Impacto para las Empresas que «Autofinancian» Reclamaciones en Dólares pequeños
Uno de los problemas más importantes es cómo este programa afectará los costos futuros en las reclamaciones. Medicare sabe que los pagos médicos por reclamaciones de compensación laboral se han transferido a Medicare cuando el trabajador lesionado califica para Medicare. Cuando los encuentren, Medicare enviará una factura al transportista o al empleador autoasegurado. A partir de 2011, Medicare comenzó a solicitar el reembolso de estas reclamaciones.
Cuando las compañías continúen autofinanciando reclamos de Compensación de Trabajadores y Responsabilidad General en dólares pequeños (no informándolos a la compañía de seguros), serán responsables de registrarse como y RRE, mantener una base de datos de reclamos autoasegurados y cumplir con los informes requeridos. Si optan por presentar todos los reclamos, grandes y pequeños, a la compañía de seguros, la compañía cumplirá con los informes requeridos. En los casos en que una empresa haya optado por comprar una póliza de deducibles, en última instancia, será responsable del reembolso de los pagos hasta el límite de deducibles o agregados.