Introducere
două specii distincte de Entamoeba sunt acum recunoscute: Entamoeba histolytica și Entamoeba dispar. E. histolytica este cauza dizenteriei, colitei și ALA, în timp ce E. dispar nu a fost niciodată asociat clinic cu boala.1 infecția cu E. histolytica este omniprezentă, dar cea mai mare incidență endemică se găsește de obicei în comunitățile sărace cu salubritate inadecvată. ALA este un aspect important în cazurile de leziuni hepatice care ocupă spațiu. Deși ALA este potențial fatal, cu utilizarea în timp util a tehnicilor imagistice și a medicamentelor amebicide puternice, prognosticul este foarte favorabil.
raport de caz
un bărbat de 44 de ani a prezentat diaree intermitentă cu mucus și sânge timp de o săptămână, cu febră de 39oC, frisoane, greață, vărsături și stare generală de rău. De asemenea, s-a plâns de dureri abdominale superioare superioare care radiază spre umărul drept. Pacientul a fost tratat cu ciprofloxacină fără niciun beneficiu evident, fiind trimis la instituția noastră.
la internare, examenul fizic a evidențiat ascită ușoară și hepatomegalie la 4 cm sub marginea costală, cu sensibilitate și durere până la palpare superficială. Nu s-au observat stigmate de ciroză la examenul fizic.
numărul de celule albe din sânge a fost de 16000/mL, cu 80% leucocite polimorfonucleare și 3% celule de bandă. Enzimele hepatice au evidențiat un nivel de fosfatază alcalină de 132 U/ Ml (normal 35 până la 196 U/mL), alanin aminotransferază 103 U/mL (normal 10-56 U/mL), aspartat aminotransferază 144 U/mL (normal 10 până la 40 U/mL) și bilirubină 2,8 mg/ dL, cu 1.9 din bilirubina directă. Ecografia a relevat o leziune de ocupare a spațiului hipoechoic în lobul drept de 4,2 x 3,9 cm, rotundă, cu margini bine definite (Figura 1). Leucocitele fecale, ovulele și paraziții au fost negativi la examinarea scaunului. Rezultatele culturilor de sânge au fost negative. Titruri Seroameba pozitive 1: 512. Pacientului i s-a administrat un ciclu complet de metronidazol, 750 mg de trei ori pe zi timp de 14 zile și a prezentat ameliorarea simptomelor. Testele hepatice după trei săptămâni au fost normale, iar ultrasonografia a arătat o reducere a dimensiunii leziunii.
spațiu Hipoechoic ocupând leziune în lobul drept de 4,2 x 3,9 cm.
discuție
aproximativ 10% din populația lumii este infectată cu E. histolytica, făcând din amebiasis a treia cauză cea mai frecventă de deces din cauza bolilor parazitare. Zonele cu cea mai mare incidență sunt în principal în țările tropicale în curs de dezvoltare. Cea mai mare endemicitate apare în comunitățile cu statut socio-economic scăzut, salubritate inadecvată și supraaglomerare. Majoritatea persoanelor care adăpostesc parazitul sunt purtători sănătoși care elimină până la 1,5 x 109 chisturi în scaunele lor zilnice.2
deși se știe puțin despre epidemiologia moleculară a amebei și datele sunt prea fragmentare pentru a face concluzii puternice cu privire la populațiile de ameba care infectează oamenii, tulpinile de E. histolytica care au fost izolate cu mai mult de 30 de ani în urmă în Mexic, India și Bangladesh sunt probabil identice în majoritatea aspectelor cu celelalte E. tulpini histolytica din întreaga lume.3
Entamoeba histolytica poate fi privită ca o celulă efectoare citotoxică, cu o capacitate extraordinară de a ucide diferite celule țintă și, de asemenea, o celulă eucariotă fagocitară activă primitivă care folosește bacteriile ca sursă majoră de nutrienți. Etapele inițiale ale invaziei țesuturilor pot fi ajutate de eliberarea proteazelor din trofozoiți, care sunt capabili să degradeze componentele matricei extracelulare, cum ar fi fibronectina și laminina și activarea sistemului complementului gazdă. Odată ce se face contactul, ameba poate Liza celula țintă, folosind molecule care formează pori numite amebapori și, eventual, fosfolipaze.4,5
ALA poate fi găsit în toate grupurile, dar este mai frecvent la bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Diferențele de gen pot fi legate de consumul de alcool.6 deși semnele și simptomele pot varia în funcție de severitatea bolii, există câteva caracteristici tipice ale acestei afecțiuni: debutul este brusc cu febră între 38 și 40 de centi C, frisoane însoțitoare și transpirații profunde, în special după-amiaza și noaptea. Aproape toți pacienții se plâng de dureri intense și constante în cadranul abdominal superior superior, care radiază în regiunea scapulară și umărul drept. Dacă ALA se află în lobul stâng, durerea se simte în epigastru și poate radia spre umărul stâng.
dimensiunea abcesului variază considerabil, de la leziuni punctuale la mase extrem de mari. La autopsie, dimensiunea medie a acestor abcese variază de la 5 la 15 cm. Acestea sunt localizate preferențial în lobul drept (35%) și sunt identificate abcese multiple (16%). Aceste variante pot avea un rezultat mai rău decât abcesul clasic solitar al lobului drept.7
este important de știut că, deși toate cazurile de amebiasis hepatic trebuie să fi început probabil cu o infecție intestinală, trofozoitele sau chisturile pot fi demonstrate în scaune foarte rar, așa cum a fost în cazul de față.
majoritatea pacienților (mai mult de 90%) au leucocitoză. Phsofataza alcalină este crescută la aproape jumătate dintre pacienți și este unul dintre cei mai fiabili indicatori biochimici ai ALA. Anticorpii serici Anti-amebici sunt prezenți în mai mult de 90%. Serologia poate fi negativă în prima săptămână după debut; titrurile ating un vârf până în a doua sau a treia lună, scăzând până la niveluri mai mici, dar încă detectabile cu nouă luni. Deși este disponibilă o varietate de teste, hemaglutinarea indirectă (IHA) și testul imunoabsorbant legat de enzime (ELISA) sunt cele mai utilizate. IHA este metoda cea mai sensibilă și specifică, 85-95% dintre pacienți fiind pozitivi. O valoare limită de 1:512 este considerată diagnostic. Un test disponibil comercial, care detectează circulant E. histolytica Gal / GalNAc lectin antigen este acum disponibil, care este pozitiv la aproape toți pacienții care au testat ALA înainte de tratament și devine negativ la două săptămâni după începerea tratamentului anti-amebic.8
ultrasonografia imagistică este primul studiu de diagnosticare. Este rentabil în comparație cu scanarea CT. O leziune care ocupă spațiul este observată la 75 până la 95% dintre pacienți. Prin ultrasonografie, leziunea care ocupă spațiul tinde să fie rotundă sau ovală, cu margini bine definite și cu lipsa ecourilor periferice proeminente. Leziunile sunt în primul rând hipoechoice.9
pacientul a răspuns foarte bine la metronidazol, care este medicamentul de alegere în tratamentul ALA necomplicat. Doza orală recomandată este de 1 gr Oral b.i.d timp de 10 până la 15 zile la adulți și 30 până la 50 mg/kg/zi timp de 10 zile în trei doze divizate pentru copii, atunci când este utilizat intravenos, 500 mg la fiecare 6 ore pentru adulți și 7,5 mg/kg la fiecare 6 ore pentru copii timp de 10 zile. Alți nitroimidazoli sunt, de asemenea, eficienți ca amebecide tisulare; acestea includ în principal tinidazol, Ornidazol, la o doză de 2 gr oral zilnic timp de 10 zile.10
aspirația percutanată utilizată mai ales ca instrument de diagnostic poate ajuta ocazional la accelerarea recuperării asociate tratamentului medical. Această procedură trebuie încercată numai dacă clinicianul suspectează că există un risc mare de ruptură sau când răspunsul la medicamente a fost lent sau când se suspectează o asociere cu infecția pyogenică.11 drenajul chirurgical al unui ALA necomplicat este rar, dacă vreodată, indicat. Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru complicațiile abceselor hepatice, inclusiv ruperea în organele înconjurătoare intraabdominale și/sau toracice.
direcțiile viitoare includ studii în curs de desfășurare privind dezvoltarea unui vaccin pentru a preveni amebiaza la populațiile cu risc ridicat. E. histolytica Gal / GalNAc este un candidat de vaccin deosebit de atractiv din mai multe motive: este o moleculă de suprafață conservată antigenic este izolat distinct de E. histolytica, este antigenul major recunoscut de sistemul umoral, joacă un rol cheie în aderarea parazitului la celulele gazdă și stimulează proliferarea limfocitelor periferice imune amebicide și producerea de citokine protectoare.12
vaccinarea orală cu Salmonella typhymurium atenuat care exprimă o proteină E. histolytica bogată în serină (SREHP), reprezintă un potențial vaccin candidat împotriva amebiasisului adecvat pentru testarea la om.13