diagnostic diferențial
un pacient cu hepatosplenomegalie, citopenii periferice, poikilocitoză cu lacrimă, leucoeritroblastoză și fibroză BM are probabil PMF, dar și alte tulburări pot duce la acest tablou clinic (vezi Tabelul 70.1 și Fig. 70.6). Criteriile de diagnostic OMS au fost revizuite, încorporând testarea pentru jak2v617f și activarea mutațiilor MPL, precum și un accent mai mare pe criteriile histomorfologice, care permit distingerea fazelor timpurii ale PMF de ET (tabelul 70.5). Criteriile OMS se bazează pe recunoașterea unei forme prefibrotice de PMF fără fibroza reticulinei și că caracteristicile primare de diagnostic ale PMF sunt creșterea numărului de megacariocite, morfologia megacariocitelor și anomaliile mutației granulocitelor. MF secundar apare frecvent la pacienții cu limfom sau carcinom metastatic al stomacului, prostatei, plămânului sau sânului. Clinicianul trebuie să fie extrem de atent în a face diagnosticul de PMF la un pacient care are antecedente de neoplasm primar. Demonstrarea celulelor carcinomului în BM stabilește că carcinomul metastatic este cauza fibrozei BM (Fig. 70.7 A și B). Găsirea leziunilor osoase blastice sau litice la pacienții cu MF sugerează prezența unui carcinom subiacent. Tuberculoza diseminată și histoplasmoza au fost asociate cu dezvoltarea MF secundară. Granuloamele Caseating sau noncaseating observate la biopsia BM sugerează prezența acestor tulburări infecțioase. Trebuie urmărită identificarea organismelor cauzale prin tehnici de cultură.
o serie de alte tulburări hematologice primare pot fi, de asemenea, însoțite de fibroza BM (vezi Tabelul 70.1). Au fost raportate o varietate de sindroame suprapuse care împărtășesc caracteristici ale PMF și MDS și sunt observate frecvent în practica clinică. Aceste așa-numite sindroame suprapuse au caracteristici patologice și clinice atât ale MPN, cât și ale MDS și se caracterizează prin hipercelularitate BM, displazie a diferitelor linii mieloide și caracteristici proliferative, precum și hematopoieză ineficientă, hepatosplenomegalie modestă și un anumit grad de fibroză BM. Acești pacienți sunt ocazional jak2v617f pozitivi și au frecvent mutații TET2. Astfel de pacienți prezintă frecvent citopenii și prezintă un risc ridicat de a dezvolta leucemie acută. Aceste cazuri indică limitările aderării la clasificările stricte ale bolilor și subliniază faptul că există un continuum între MPNs și MDS. Rezultatele sângelui periferic și BM care permit diferențierea acestor tulburări pot fi îmbunătățite prin analize mutaționale JAK2V617F, mpl W515L/K și CALR. Pacienții cu varianta MDS cu MF prezintă frecvent citopenii și prezintă anomalii celulare displazice care nu se pot distinge de cele ale altor pacienți cu mielodisplazie. Cu toate acestea, BMs-ul lor se caracterizează prin prezența fibrozei BM și a unei hiperplazii megacariocitice izbitoare, cu o predominanță a formelor mici hipolobulate, în unele cazuri în jurul fibrozei. Reticulocitopenia este caracteristică acestor pacienți, la fel ca și RBC-urile cu lacrimă și o imagine clinică a leucoeritroblastozei. Spre deosebire de pacienții cu PMF, pacienții cu mielodisplazie și fibroză BM nu au mărire hepatică sau splenică care se extinde cu mai mult de 3 cm sub marginea costală. Timpul OS al pacienților cu această variantă de MDS a fost raportat a fi de 30 de luni, cu moartea rezultată din efectele citopeniilor sau transformarea în leucemie acută. Studii suplimentare au indicat faptul că prezența MF la pacienții cu mielodisplazie a fost asociată cu un timp de supraviețuire deosebit de scurt (9,6 luni) comparativ cu pacienții cu mielodisplazie fără fibroză (17,4 luni).
leucemia cu celule păroase poate fi, de asemenea, confundată cu PMF. Într-un studiu, cinci din 61 de pacienți care au fost diagnosticați inițial ca având PMF s-au dovedit retrospectiv că au avut leucemie cu celule păroase. Leucemia cu celule păroase se poate prezenta ca pancitopenie cu splenomegalie și este asociată cu un robinet BM uscat. Într-o serie, conținutul de reticulină BM a fost crescut la 26 din 29 de pacienți cu leucemie cu celule păroase. Prezența celulelor mononucleare păroase care posedă fosfatază acidă rezistentă la tartrat sau fenotipul adecvat în sângele periferic sau BM ar trebui să faciliteze diferențierea PMF de leucemia cu celule păroase (vezi capitolul 78). Acest exercițiu este important datorită diferitelor modalități de tratament care pot fi utilizate cu succes pentru leucemia cu celule păroase.
fibroza MB poate apărea la pacienții cu alte ARNm, în special PV și LMC, și mai puțin frecvent cu ET. În LMC, fibroza progresivă a Mb poate Anunța apariția unei boli accelerate sau a unei crize blastice. MF în LMC apare în două modele distincte, unul în care pacienții prezintă LMC și fibroză BM asociată semnificativ și un al doilea în care MF se dezvoltă târziu în cursul LMC. MF din ultimul grup apare la o medie de 36 de luni după diagnosticul LMC, este asociat cu un timp mediu de supraviețuire de 4,9 luni de la detectarea MF și, prin urmare, reprezintă un semn prognostic amenințător.
MF Post-PV apare la 5-15% dintre pacienții cu PV. Această tranziție are loc, în medie, la 10 ani de la diagnosticul inițial al PV, dar în cazuri individuale poate apărea după intervale mai scurte sau mai lungi. PMF nu se distinge Clinic de MF post-PV, cu excepția istoricului anterior de eritrocitoză din ultimul grup. Dintre pacienții cu MF post-PV, 25-50% dezvoltă leucemie, iar 70% sunt morți în decurs de 3 ani de la această tranziție. MF Post-PV reprezintă un sindrom mieloproliferativ de tranziție cu implicații prognostice relativ grave. MF a fost, de asemenea, raportat după ET. Acești investigatori au susținut că acești pacienți nu reprezentau indivizi cu stadii prefibrotice ale PMF, ci mai degrabă evoluția pacienților cu ET adevărat. Ei au estimat probabilitatea de a dezvolta o astfel de complicație la 3% la 5 ani după diagnostic, 8% la 10 ani și 15% la 15 ani și au considerat această evoluție la fibroza BM o complicație majoră pe termen lung A ET.
panmieloza acută cu mielofibroză (APMF) reprezintă o entitate clinică distinctă de PMF (vezi Fig. 70.6). Această tulburare a fost, de asemenea, denumită MF acută, mieloscleroză acută, MF megacariocitică acută și mielodisplazie acută cu MF. APMF este extrem de rar și corespunde la mai puțin de 1% din cazurile de LMA. Pacienții prezintă în mod caracteristic pancitopenie, febră, absența splenomegaliei semnificative clinic, poikilocitoză cu lacrimă minimă sau absentă și BM fibrotic. BM se caracterizează prin apariția celulelor mieloide imature și a celulelor blastice, care exprimă frecvent proprietăți fenotipice megacariocitice. Supraviețuirea variază de la 1 la 9 luni după diagnosticare. Distincția sa față de PMF este importantă, deoarece chimioterapia agresivă și, eventual, SCT sunt tratamentele la alegere. Până la 12% dintre pacienții care prezintă MF au fost raportați că au o tulburare autoimună subiacentă, cum ar fi les, deși în practica clinică a autorilor, acesta este un eveniment rar extraordinar. MF autoimun primar (AIMF primar) reprezintă probabil un sindrom clinicopatologic distinct care nu are legătură cu alte tulburări autoimune bine definite. Au fost evidențiate opt criterii de diagnostic pentru AIMF, inclusiv fibroza reticulinei de gradul 3 sau 4 în BM, lipsa megacariocitelor grupate sau atipice, lipsa displaziei sau eozinofiliei sau bazofiliei, infiltrarea limfoidă a BM, lipsa osteosclerozei, splenomegalie absentă sau ușoară, prezența autoanticorpilor și absența tulburărilor asociate cu MF. MF autoimună apare predominant la femeile cu un spectru clinic larg. Pacienții pot prezenta MF în stabilirea SLE stabilită sau la pacienții cu manifestări minime ale unei tulburări autoimune, ca în AIMF primar. Prezența eritrocitelor lacrimogene sau a leucoeritroblastozei la un pacient cu lupus sugerează MF autoimună. Astfel de pacienți au în mod universal un rezultat pozitiv al testului ANA sau un titru anti-ADN crescut. Deoarece manifestările fizice ale unei boli autoimune pot să nu fie evidente, toți pacienții cu MF ar trebui să facă un test ANA pentru a exclude o etiologie autoimună. Pacienților cu AIMF primar le lipsesc mutațiile MPN, cum ar fi JAK2V617F, mpl W515L / K și CALR, sau anomalii citogenetice marker în concordanță cu hematopoieza policlonală mai degrabă decât clonală