abilitate tehnică
coagularea în infraroșu: o opțiune preferată în tratarea hemoroizilor timpurii1
coagula Inktico por raios infravermelhos: op inktico preferencial para o tratamento de hemorr unktoidas
Pravin J. Gupta
ms , Consulting proctolog
corespondență
rezumat
context: terapia ideală pentru hemoroizi este întotdeauna dezbătută. Pentru gradele timpurii ale bolii, au fost propuse multe modalități diferite de tratament. Unele sunt eficiente, dar sunt mai dureroase, altele sunt mai puțin dureroase, dar eficacitatea lor nu este asigurată pe termen lung. Fotocoagularea în infraroșu a apărut ca o nouă completare a listei. În această procedură, țesutul este coagulat prin radiații infraroșii. În timpul tratamentului, presiunea mecanică și energia radiației sunt aplicate simultan pentru ablația alimentării cu sânge a masei hemoroidale.
metode :în studiul retrospectiv prezent, este descris efectul coagulării în infraroșu asupra pacienților cu grade timpurii de hemoroizi. Într-un studiu separat, se face o comparație între coagularea în infraroșu și ligarea benzii de cauciuc în ceea ce privește eficacitatea și disconfortul acestora.
rezultate: 212 pacienți au fost tratați prin coagulare în infraroșu și au fost urmăriți pentru o perioadă de 18 luni. Doar 28 de pacienți au prezentat persistență sau recurență a sângerării. Raportul global de confort și satisfacția pacientului de durere și sângerare a fost destul de satisfăcătoare. Studiul comparativ a arătat că, deși ligarea benzii de cauciuc este mai eficientă, este o procedură mai dureroasă.
concluzie: Aceste studii arată că coagularea în infraroșu pentru hemoroizi în stadii incipiente s-ar putea dovedi a fi o alternativă ușoară și eficientă la metodele convenționale, deoarece este rapidă, mai puțin dureroasă și sigură. Procedura poate fi repetată în caz de recurență și ar trebui considerată prima alegere în hemoroizii timpurii.
cuvinte cheie: hemoroizi. Raze infraroșii. Hemostatice. Îngrijire orientată spre pacient. Proceduri chirurgicale ambulatorii.
RESUMO
OBIECTIVO: Arătați beneficiile utilizării razelor infraroșii ca alternativă în tratamentul hemoroizilor hemoragici, în comparație cu alte modalități utilizate în mod obișnuit.
metode: 212 pacienți cu hemoroizi hemoragici au fost tratați cu raze infraroșii și au fost urmăriți timp de 18 luni pentru a observa efectele procedurii. Acesta a fost comparat cu alte modalități obișnuite de tratament.
rezultate: doar 28 de pacienți au prezentat sângerări persistente sau recurente. Procedura a arătat avantaje în comparație cu altele.
concluzie: Coagularea hemoroizilor hemoragici în stadiile incipiente prin raze infraroșii sa dovedit a fi o alternativă simplă, eficientă și sigură, în comparație cu alte proceduri convenționale. Procedura este rapidă și mai puțin dureroasă. Acesta poate fi repetat în caz de recidivă și ar trebui considerat prima alegere în hemoroizii timpurii.
Descriptori: Hemoroizi. Raze infraroșii. Hemostatice. Îngrijire centrată pe pacient. Proceduri chirurgicale ambulatorii.
Introducere
hemoroizii sau grămezile sunt o patologie foarte frecventă. Se găsește la aproape 50% dintre persoanele cu vârsta peste cincizeci de ani care suferă de boală într-o formă sau alta1.Multe opțiuni au fost prezentate și încercate2 pentru tratamentul acestei boli antice. În timpurile moderne, o procedură rapidă și nedureroasă care ar putea fi efectuată în practica de birou sub anestezie locală va fi cu siguranță preferată și acceptată3. Fotocoagularea în infraroșu este găsită pentru a se potrivi facturii. A fost introdus la sfârșitul anilor șaptezeci de Nath4. În coagularea în contact cu infraroșu, țesutul este coagulat nu prin intermediul unui curent electric, ci printr-o radiație infraroșie5. În timpul tratamentului, presiunea mecanică și energia radiației sunt aplicate simultan într-o manieră care elimină dezavantajele coagulării electrice, cum ar fi împământarea pacientului, încărcarea țesuturilor care provoacă leziuni laterale extinse și imprevizibile care duc la fibroza ulterioară. Există un risc evident ca curentul electric să treacă prin corp prin utilizarea electrocoagulării, care poate provoca spasme musculare dureroase6. IRC, pe de altă parte, fiind lipsit de aceste pericole, s-a dovedit a fi o metodă eficientă și sigură de tratament pentru hemoroizii interni hemoragici de grad început7. Folosim coagulatorul infraroșu din LUMATEC, Munchen, Germania. Pentru procesul de coagulare se utilizează un ghidaj ușor de 220 mm cu diametrul vârfului de 6 mm.
Scopul studiului
motto-ul din spatele acestui studiu a fost de a arăta că IRC este o alternativă eficientă, sigură și mai puțin dureroasă în comparație cu alte modalități în vogă pentru tratamentul gradului timpuriu de sângerare hemoroizi. Celelalte proceduri de tratament utilizate sunt-1] care utilizează ligarea benzii de cauciuc.
2] prin distrugerea chimică a masei de grămadă cu scleroterapie sau sondă de curent continuu .
3] proceduri care implică distrugerea termică a hemoroizilor, cum ar fi diatermia bipolară sau crioablația.
metode
în prezentul studiu retrospectiv, efectul coagulării în infraroșu asupra pacienților cu hemoroizi a fost observat pe o perioadă de urmărire cuprinsă între 12 și 18 luni. În total, 212 pacienți au fost tratați cu coagulare în infraroșu. Aceasta a inclus 126 de bărbați și 66 de femei. Vârsta medie a pacienților a fost de 34 ani. . Studiul a fost realizat la Gupta Nursing Home, Nagpur-India, între iulie 1999 și iunie 2000.
diagnosticul hemoroizilor s-a făcut pe baza examenului anoscopic și au fost selectați pentru procedură pacienți cu hemoroizi hemoragici de gradul I și II 8. 97 dintre pacienți aveau hemoroizi de gradul I. Restul de 115 pacienți au avut hemoroizi de gradul II care au prolapsat în timpul defecării și au fost reduse de către ei. 107 dintre pacienții din studiu nu au răspuns la tratamentul conservator administrat în trecut.
criterii de excludere
pacienții cu fisură anală asociată sau patologii anale infecțioase precum criptita sau proctita au fost excluși din studiu. În mod similar, pacienții care nu au semnat consimțământul informat și femeile însărcinate cu mai puțin de 12 săptămâni de sarcină au fost excluse din studiu.
toți pacienții au primit explicații scrise ale tehnicii, inclusiv potențiale dezavantaje, cum ar fi recidivele și o posibilă necesitate de repetare sau de recurgere la alt mod de tratament. Procedura a fost aprobată de comitetul local de etică și a fost efectuată în conformitate cu declarația de la Helsinki.
în această procedură, nu s-a administrat anestezie. Cu toate acestea, 5% unguent xylocain a fost aplicat generos în Ano-rect cu 10 minute înainte de procedura reală, pentru a reduce sensibilitatea zonei.
procedura de coagulare în infraroșu
procedura a fost efectuată menținând pacienții în poziție laterală stângă.
hemoroizii au fost vizualizați prin introducerea anoscopului. Câmpul operativ a fost curățat pentru a obține o vedere clară a zonei. Baza grămezii a fost urmărită. S-a asigurat că marginea anoscopului este poziționată deasupra liniei dentate pentru a minimiza durerea sau disconfortul. Două sau trei pete liniare de coagulare au fost făcute atingând ferm vârful ghidajului luminos peste pedicul. O explozie de radiații într-un mod trifoi la baza fiecăreia dintre cele trei perne hemoroidale principale a fost suficientă. Cronometrul coagulatorului a fost setat la 2 secunde, care a atins aproximativ coagularea la o adâncime de 2 mm din zonă. O pată rotundă albă care apare la locul de aplicare a indicat finalizarea coagulării.
s-a avut grijă ca petele de aplicare să nu se suprapună, deoarece acest lucru ar putea duce la o cantitate excesivă de distrugere a țesuturilor.
toate bazele pilonului au fost coagulate una după alta. Nu a existat nici o preferință specială pentru pozițiile de hemoroizi pentru a începe cu; Deși ne-am dus pe care se ocupă cu cea mai mare gramada primul și așa mai departe. Durata medie a tratamentului a fost de 3 minute, fiind cuprinsă între 2 și 5 minute.
pacienților li s-a permis să meargă acasă și li s-a recomandat să-și reia activitățile de rutină. A fost prescrisă o doză regulată de laxativ. Li s-a cerut să aplice un unguent de 5% Xylocain înainte și după defecare pentru a ameliora disconfortul post defecare și posibila senzație de arsură. Au fost avertizați să nu păteze scaunul și că ar trebui să se aștepte la sângerări mici în primele zile.
observații
pacienții au fost chemați pentru urmărire după 4 săptămâni de procedură. Constatările sunt prezentate în tabelul 1.
1] 23 dintre pacienți s-au plâns de sângerare în primele 4 săptămâni. Acest lucru a avut loc cel mai frecvent între ziua 5 și ziua 10 a procedurii. Sângerarea a fost asociată cu defecarea. Acest lucru a fost atribuit descuamarea țesutului la baza de hemoroizi și maloasa din zona prime astfel create.
cu toate acestea, 4 pacienți s-au întors cu sângerări abundente în prima săptămână a procedurii. Această sângerare a fost spontană, neasociată cu defecarea. Au fost readmise. 3 dintre ei au răspuns la terapia conservatoare sub formă de compresie locală și medicamente hemostatice. Un pacient a avut nevoie de examinare sub anestezie generală. Sursa activă de sângerare a fost asigurată. Niciunul dintre ei nu a raportat nicio sângerare după aceea.
2] 27 de pacienți s-au plâns de durere în regiunea anală. Intensitatea durerii a fost de la 1 la 2 pe scara analogică vizuală. Ei au fost prescrise analgezice adecvate. Restul pacienților nu s-au plâns de nici o durere.
3] 3 pacienți s-au plâns de o descărcare maronie, mirositoare, din rect. Acest lucru a fost observat la sfârșitul primei săptămâni a procedurii. În timp ce cauza exactă a acestei descărcări nu a putut fi determinată, ar putea fi probabil datorată vărsării mucoasei moarte peste grămadă. Nu a fost susținut niciun tratament specific. Descărcarea de gestiune a încetat de la sine până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni a procedurii.
4] 11 pacienți au avut o plângere de mâncărime în și în jurul canalului anal. Mâncărimea s-a oprit în câteva zile.
urmărire
a doua urmărire a fost efectuată în medie la 18 luni de la procedură. Observațiile au fost următoarele.
9 pacienți au pierdut urmărirea.
sângerare
în această perioadă, 28 de pacienți au prezentat recurența sângerării. 4 pacienți au refuzat să se supună procedurii repetate. La restul de 24 de pacienți, procedura a trebuit repetată. 3 dintre ei au continuat să aibă sângerări chiar și după a doua ședință de coagulare. Au fost supuși ligării de bandă. În restul, nu a fost raportată sângerare.
durere
niciunul dintre pacienți nu a avut dureri în regiunea anală. Câțiva s-au plâns de disconfort minor în timpul defecării. Fiind implorat, disconfortul a fost găsit relatable la obiceiurile lor alimentare defecte. Ei au fost instruiți să urmeze regularitatea în dieta lor și să evite strict alimentele picante și înțepătoare. Cauza fiind străină, nu a fost prescris niciun medicament specific.
Compararea coagulării în infraroșu și a ligării benzii
un studiu comparativ separat a fost realizat la Casa de îngrijire Gupta, Nagpur-India, între iulie 2000 și martie 2001 pentru a afla efectul coagulării în infraroșu și ligării benzii de cauciuc asupra hemoroizilor.
în acest studiu prospectiv, orb, 100 de pacienți consecutivi cu hemoroizi hemoragici de gradul 2 au fost aleși aleatoriu. A fost indiferent de vârstă, sex și durata bolii sau a tratamentului anterior. Coagularea în infraroșu a fost efectuată la 48 de pacienți, iar restul de 52 de pacienți au fost tratați cu ligaturarea benzii de cauciuc . Orbirea a fost făcută de un plic sigilat, care a fost deschis de însoțitor, care însoțea pacientul în spital. Parametrii măsurați au fost durerea post-procedură, tenesmul rectal, recurența sângerării și eficacitatea procedurii. .
IRC a fost realizat la toate cele trei poziții principale ale hemoroizilor, adică la poziția ceasului 3, 7 și 11 ‘ o. RBL a fost făcut și în locuri similare9.
analiză statistică
datele au fost analizate folosind testul T nepereche al elevilor. Datele au fost introduse într-o bază de date și analizate folosind software-ul statistic . O valoare de p <0,05 a fost considerată semnificativă statistic.
rezultatele studiului sunt prezentate în tabelul 2.
discuție
1] coagulatorul cu infraroșu funcționează pe același principiu ca și laserul CO2. Această metodă are multe avantaje10 pentru tratamentul hemoroizilor.
2] Sarcina nu este o contraindicație. 5 dintre pacienții de sex feminin din studiul nostru au fost în al doilea trimestru de sarcină și au fost îndrumați de ginecolog pentru sângerare pe rect. Tratamentul medical anterior nu a reușit să controleze sângerarea. S-a constatat că au hemoroizi hemoragici interni. S-a efectuat coagularea în infraroșu. Toți au avut o perioadă antenatală fără evenimente, în afară de un control complet al sângerării pe rect.
3] chiar și atunci când se repetă de mai multe ori, este o procedură sigură și rapidă.
7] în comparație cu laserul sau electrocoagularea, leziunile osoase sau periostul nu sunt cunoscute11.
coagulare în infraroșu vis-XV-vis ligatura benzii de cauciuc
1] ambele tratamente sunt ambulatorii.
2] costul coagulării este limitat la achiziționarea coagulatorului, deoarece nu necesită întreținere, cu excepția îngrijirii normale în timpul dezinfectării și utilizării. Costul de funcționare este minim și doar un nou bec cu halogen de tungsten nevoie de înlocuire în ultimii 5 ani de utilizare a instrumentului.
3] cu toate că ligaturarea benzii de cauciuc a demonstrat o eficacitate mai mare pe termen lung, aceasta a fost asociată cu o incidență semnificativ mai mare a durerii post tratament12. În schimb, coagularea în infraroșu este asociată atât cu complicații mai puține, cât și cu complicații mai puțin severe. Cu toate acestea, terapia cea mai eficientă poate să nu fie cea optimă dacă riscurile de complicații potențiale depășesc beneficiile tratamentului13.
4] nu este necesară o pregătire specială pentru efectuarea coagulării, cu condiția ca zona de coagulare să fie menținută deasupra liniei dentate. În timp ce aplicarea benzii are nevoie de instruire pentru plasarea benzii la locul potrivit, eșecul în acest sens poate duce la complicații precum durerea, strangularea grămezii, necroza sau chiar sepsisul. Rezultatele anatomice după IRC sugerează că progresia hemoroizilor și, probabil, necesitatea intervenției chirurgicale sunt prevenite14.
5] ligarea benzii este marcată de un număr mare de complicații cu caracter inflamator15,16. În studiul nostru, un feedback de la pacienții care au raportat recurența sângerării în timpul urmăririi din ambele grupuri, adică tratate fie prin RBL, fie prin IRC, a fost după cum urmează.
a. Pacienții tratați cu RBL au prezentat dureri semnificative. Aceasta a durat aproximativ o săptămână. Cu o recurență a sângerării, li s-a recomandat aplicarea repetată a benzii. 90% dintre ei au refuzat să se supună bandajului de teama durerii.
B. pacienții care au suferit IRC pentru hemoroizi și au raportat recurența sângerării au fost sfătuiți pentru coagularea repetată. Cu experiența anterioară de procedură aproape fără durere, 92% dintre ei au fost de acord cu același lucru.
6] ligarea benzii de cauciuc a fost asociată cu complicații care pun viața în pericol, cum ar fi tetanosul, abcesul hepatic, celulita pelviană, fistula rectovaginală și bacteremia. Complicațiile septice se manifestă printr-o triadă Clinică de durere, febră și retenție de urină17,18,19,20,21.
7] IRC este eficient, ieftin și optim pentru pacient22.
8] coagularea în infraroșu este, de asemenea, bine tolerată de pacienții mai tineri cu sfincter anal hiperactiv, unde ligarea benzii de cauciuc a provocat dureri imaginabile după terapie23.
9] durerea după RBL apare mai des decât a fost recunoscută anterior. Se recomandă obținerea consimțământului informat înainte de RBL și ca pacienților să li se ofere posibilitatea de a amâna tratamentul dacă doresc acest lucru24.
coagulare în infraroșu vis-XV-vis criochirurgie și alte tehnici
1] criochirurgia este asociată cu o rată mai mare de complicații și o satisfacție mai mică a pacientului25. Nu este aproape niciodată justificată și este folosită, ci doar de câțiva chirurgi.
2] complicații precum fisuri, sângerări și spasme rectale au apărut cu sonda bipolară și cu sonda de încălzire. Sonda de încălzire a provocat mai multă durere în timpul tratamentelor26. Aceste echipamente electro chirurgicale sunt în imposibilitatea de a realiza o sudare la fața locului ca IRC. Spre deosebire de cauterizarea adevărată, care provoacă daune similare arsurilor de gradul 327, deteriorarea țesutului care apare cu IRC este foarte superficială și este comparabilă cu cea care apare cu laserele. Cu toate acestea, cantitatea de distrugere a țesuturilor cauzată de electrocauterizare este imprevizibilă.
3]. Scleroterapia este utilă numai în stadiile incipiente ale hemoroizilor și necesită o plasare adecvată a injecției în masa hemoroizilor. Pentru a atinge o astfel de perfecțiune, este nevoie de experiență. Tehnica este adesea asociată cu complicații septice28. Complicații care pun viața în pericol, cum ar fi sepsisul retroperitoneal și fascita necrotizantă, au fost raportate după terapia prin injecție submucoasă29. Oleogranulomul este o altă complicație raportată cu scleroterapia. Astfel de complicații nu sunt raportate cu IRC.
4] sonda de curent continuu este folosită și de unii proctologi. Dar procedura este consumatoare de timp și greoaie în aplicare. Are nevoie de aproximativ 10 minute pentru a face față unui singur hemoroid și este astfel asociat cu mai multă durere și reduce conformitatea atât din partea pacientului, cât și a operatorului. Cauza sângerărilor spontane și abundente la patru dintre pacienții tratați cu IRC s-a datorat probabil descuamării pediculului în urma coagulării. Această complicație alarmantă ar putea fi evitată dacă se evită suprapunerea petelor de coagulare în timpul coagulării pediculului.
durerea post-coagulare a fost cea mai mare parte plânsă de acei pacienți la care hemoroizii erau de dimensiuni mari și coagularea a fost făcută prea aproape de linia dentată. Motivul pruritului anal s-a datorat probabil hipersensibilității la unguentul utilizat pentru aplicare. Un alt factor contributiv a fost lipsa unei igiene locale adecvate .O noțiune falsă și o anxietate de a nu deranja zona operată au distras câțiva pacienți păstrând zona curată. Instrucțiunile corespunzătoare cu privire la curățenia locală au rezolvat problema.
descoperirile noastre sunt comparabile cu cele observate de Sorf et al30, Novah-El14, O ‘ Holleran7, Walker et al10 și Johanson13.
concluzie
studiul arată că coagularea în infraroșu ar putea fi adoptată ca o alternativă eficientă la metoda convențională de pilemanagement, deoarece este rapidă, fără probleme și sigură. Salvați costul inițial al instrumentului, nu există cheltuieli de natură recurentă. Aplicația este ușoară și nu necesită o pregătire specială. În comparație, este mai bine tolerat decât ligarea benzii și mai eficient în comparație cu celelalte modalități de tratament cu hemoroizi în practică.
1. Leff E. hemoroizi: abordări actuale ale unei probleme antice. Med Postgrad 1987, 82:95-101.
2. Smith LE. Hemoroizi. O revizuire a tehnicilor și managementului actual. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani A, Cappello G, diagnosticul și tratamentul actual al bolii hemoroidale. Angiologie 1994 Iunie; 45 (6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. neue Infrarotkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongresses der Deutscher Gesellschaft Gastroenterolgie blană.Munchen 1976, S. 17.Permed Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, Opțiuni de tratament nechirurgical pentru hemoroizi interni. Sunt Medic De Familie. 1995 Sep 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Coagularea în infraroșu: un nou tratament pentru hemoroizi.Dis Colon Rect 1981 Nov-Dec; 24 (8): 602-5.
7. O ‘ Holleran TP, fotocoagularea cu infraroșu a hemoroizilor. Nebr Med J 1990 Noiembrie; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Compararea coagulării în infraroșu și a ligării benzii pentru hemoroizii de gradul I și II. Un studiu clinic prospectiv randomizat. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Bandă hemoroidală: un avertisment. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. Un studiu prospectiv al coagulării în infraroșu, injecției și ligării benzii de cauciuc în tratamentul hemoroizilor. Int J Dis Colorectal 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, unde DC, Morris dl. Hemoroizi: management non-operativ. Surg Clin North Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS Compararea modalităților de tratament hemoroidal. O meta-analiză. Dis Colon Rect 1995 Iulie; 38 (7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm A, Tratamentul nechirurgical optim al hemoroizilor: o analiză comparativă a coagulării în infraroșu, ligarea benzii de cauciuc și scleroterapia prin injecție. Am J Gastroenerol 1992 Noiembrie; 87 (11): 1601-6.
14. Novah-El. Managementul ambulatoriu al hemoroizilor interni prin coagulare în infraroșu. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ‘ Hara VS. infecție fatală clostridială în urma bandajului hemoroidal. Dis Colon Rect 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul ‘ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. Un studiu comparativ al metodelor nechirurgicale în tratamentul hemoroizilor. Khirurgia-Mosk 1992 Sept-Oct (9-10): 47-50.
17. Wochter DG, Luna GK. O complicație neobișnuită a ligării benzii de cauciuc a hemoroizilor. Dis Colon Rect 1987; 30: 137-40.
18. Shemesh EI, Kodner IJ, FryRD și colab. Complicații Severe ale ligării benzii de cauciuc a hemoroizilor interni. Dis Colon Rect 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Complicații septice ale bandajului hemoroidal. Arch Surg 1988:123: 650-1.
20. Clay LDIII, White JJ Jr. Davidson JT și colab. Recunoașterea timpurie și gestionarea cu succes a celulitei pelvine după bandarea hemoroidală. Dis Colon Rect 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, celulita pelviană: o complicație care pune viața în pericol a bandajului hemoroidal. Chirurgie 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Consens Hemorrhoidsc(societatea olandeză pentru chirurgie) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 octombrie 15; 138 (42): 2106-9.
23. Ambrose N. s, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. Un studiu randomizat de fotocoagulare sau scleroterapie injectabilă pentru tratamentul hemoroizilor de gradul I și II: Dis Colon rect 1985, 28:238-40.
24. Hardwick RH, Durdey P. Ar trebui să se efectueze ligarea cu bandă de cauciuc a hemoroizilor la vizita inițială în ambulatoriu? Ann R Coll Surg Engl 1994 Mai; 76 (3): 185-7.
25. Buls, JG, Goldberg, SM. Managementul modern al hemoroizilor. Surg Clin Nord Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng s, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. studiu comparativ randomizat prospectiv al coagulării electro bipolare față de sonda de încălzire pentru tratamentul hemoroizilor interni cu sângerare cronică. Endosc Gastrointest 1997 Noiembrie; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Chirurgie cu frecvență Radio. Proceduri pentru medicii de îngrijire primară. 1 Ed. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Capitolul 16, editat de Pfenninger JL și Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies E, Wilkins DC. Sepsis retroperitoneal care pune viața în pericol după terapia cu injecție hemoroidală: raportul unui caz. Dis Colon Rect 1999 Mar; 42 (3):421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Fascita necrotizantă după sclerotrapia injectabilă pentru hemoroizi: raportul unui caz. Dis Colon Rect.1999 Mar; 42 (3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.