noile reglementări sunt introduse treptat. Companiile de asigurări de sănătate și practicile medicale și spitalele care contractează cu acestea ar trebui să revizuiască cu avocatul lor de asistență medicală:
- calendarul noilor reglementări
- care aranjamente vor necesita o licență. Unele modalități de plată pot fi scutite, deocamdată, de cerința de a obține o licență.
o parte din accentul noului regulament, pe lângă faptul că se concentrează pe cerințele de acordare a licențelor pentru licențiații restricționați, sunt acordurile cu angajatorii care se asigură singuri fără a avea o licență.
cel mai nou regulament DHMC extinde definiția „tarifului preplătit sau periodic” pentru a include orice entitate/persoană care contractează pentru a – și asuma riscul/costurile diferitelor tipuri de servicii spitalicești, servicii medicale, Servicii de farmacie și alte servicii medicale identificabile-fie într-o sumă fixă, fie într-un procent din profiturile și pierderile partajate. Mai formal, o „taxă preplătită sau periodică” este definită ca
„(a) ny valoarea compensației, fie la începutul sau la sfârșitul unei perioade prestabilite, pentru asumarea riscului, sau aranjarea pentru alții să-și asume riscul, de livrare sau aranjarea pentru livrarea contractate-pentru servicii de îngrijire a sănătății pentru abonați sau enrollees care pot fi stabilite fie în valoare sau procent din economii sau pierderi în care acțiunile entității” (28 C. C. R. 1300.49 (a) (4)).
alte definiții cheie din noul regulament includ:
„‘Global risk înseamnă acceptarea unei taxe preplătite sau periodice de la sau în numele persoanelor înscrise, în schimbul asumării atât a riscului profesional, cât și a celui instituțional.”
„”plan de servicii de îngrijire a sănătății restricționat” înseamnă o persoană cu o licență de plan de servicii de îngrijire a sănătății eliberată de departament pentru furnizarea sau aranjarea, plata sau rambursarea pentru furnizarea de servicii de îngrijire a sănătății către abonați sau înscriși la un alt serviciu complet sau un plan de servicii de îngrijire a sănătății specializat în baza unui contract sau a unui alt aranjament prin care persoana își asumă atât riscuri profesionale, cât și instituționale, dar nu comercializează, solicită sau vinde direct contracte de plan de servicii de îngrijire a sănătății.”
regulamentul adaugă dinți la reglementările din 2005, cerând ca OSR să devină licențiate și, prin urmare, să facă obiectul reglementării de către DHMC în temeiul Legii Knox-Keene. Regulamentul va impune acestor noi licențiați să furnizeze dovezi privind capitalul de lucru și alte măsurători financiare-și să arate că entitatea/persoana respectă valorile pe care le raportează. Reglementările reglementează, de asemenea, capacitatea RBO de a plăti creanțe, de a oferi îngrijiri medicale și de a asigura gestionarea cazurilor.
aceasta înseamnă că OSR trebuie să se consulte acum cu avocați cu experiență în domeniul sănătății. RBO-urile trebuie să știe dacă li se cere să respecte noul regulament, când trebuie să solicite o licență și cum pot obține o licență.
în unele cazuri, pot fi disponibile scutiri – în special dacă scutirea ar fi în interesul abonaților la aceste planuri. De exemplu, unele spitale și organizații care participă la aceste planuri de capitație pot fi scutite dacă sunt deja reglementate printr-un plan Medicare de stat sau federal. HMO – urile și licențiații actuali ar trebui, de asemenea, să revizuiască dacă organizațiile cu care lucrează trebuie să fie licențiate.
ca răspuns la numeroasele eșecuri ale planurilor de îngrijire a sănătății care s-au contractat pentru servicii prin plăți periodice/abonamente, Departamentul de asistență medicală gestionată din California (DMHC) a adoptat o nouă regulă. Această regulă înseamnă că multe planuri de îngrijire a sănătății (fie prin intermediul unui angajator, fie printr-o afacere independentă) sunt acum obligate să obțină o licență de stat. Licențiații vor fi guvernați de legea Knox-Keene.
planurile care sunt acoperite de Knox-Keene trebuie:
- furnizarea de servicii specifice și accesul la aceste servicii
- respectarea legii privind protecția pacienților și îngrijirea accesibilă
- crearea unui proces de revizuire a utilizării
- crearea unui proces de soluționare a litigiilor
licențiații pot fi obligați să furnizeze rapoarte financiare și verificări pentru a-și asigura solvabilitatea.
planurile care nu sunt acoperite de Knox-Keene pot fi încă guvernate de alte agenții și legi – atât la nivel de stat, cât și la nivel federal. De exemplu, Departamentul de asigurări din California (DOI) reglementează planurile de asigurare. Departamentul Muncii din SUA are autoritate de reglementare asupra planurilor ERISA. Planurile Knox-Keene pot fi, de asemenea, guvernate de aceste agenții și reglementări suplimentare.
contactați Cohen Healthcare Law Group, PC pentru a evalua dacă noile reglementări DHMC vă afectează practica medicală sau compania medicală.