până în prezent, în diferite părți ale lumii, nu s-a ajuns la un consens cu privire la tratamentul maniei acute. Studiile clinice controlate au furnizat în cele din urmă dovezi incontestabile pentru eficacitatea litiului, care a fost utilizat de mult timp singur, precum și a divalproatului sau a derivaților săi și, într-o măsură mai mică, a carbamazepinei (1). În Europa, haloperidolul este încă compusul de referință utilizat în studiile clinice, în timp ce nu a fost niciodată aprobat oficial în tratamentul maniei. În SUA, litiul, divalproatul sau antipsihoticele de a doua generație pot fi prescrise ca tratamente de primă linie. Deoarece dopamina a fost raportată a fi implicată în fiziopatologia maniei în anii 1970 și deoarece modificările neurotransmisiei dopaminergice au fost raportate în mod constant în tulburările bipolare (BDs), problema proprietăților antimanice ale medicamentelor antidopaminergice, cum ar fi antipsihoticele, este una corectă (2).
în Europa, litiul rămâne medicamentul de primă linie, în timp ce divalproatul și agenții antipsihotici atipici sunt utilizați în principal ca tratamente de linia a doua. Cu toate acestea, pacienții internați maniacali sunt eliberați frecvent din spitale în timp ce se află pe neuroleptice sau antipsihotice chiar și în absența simptomelor psihotice sau a comportamentului agresiv (3). Deși ambele tipuri de medicamente (antipsihotice, agenți stabilizatori de dispoziție și/sau anticonvulsivante) și-au dovedit eficacitatea în gestionarea maniei prin reducerea scorurilor maniei în general, acestea nu reduc toate simptomele maniacale cu aceeași intensitate. Asociația britanică de psihofarmacologie (BAP) raportează că, în studiile controlate cu placebo, antipsihoticele atipice utilizate în monoterapie, inclusiv aripiprazolul, s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul episoadelor maniacale acute sau mixte (4). Abordările factoriale ale maniei au arătat că, deoarece există mai multe subtipuri clinice de manie, pot fi identificate mai multe grupuri de simptome maniacale. Agenții antipsihotici și stabilizatori de dispoziție și / sau anticonvulsivanții nu par să aibă efecte echivalente asupra fiecăruia dintre aceste grupuri identificabile de simptome, în special asupra caracteristicilor psihotice. Considerăm că este de o importanță vitală pentru viitoarele studii clinice efectuate în tratamentul maniei să se concentreze asupra efectelor tratamentului folosind o abordare factorială și o structură metodologică adecvată. Această întrebare evidențiază incertitudinea din jurul episoadelor maniacale, și anume starea lor predominantă sau natura psihotică.
europenii consideră că mania este mai mult un episod de dispoziție și preferă litiul ca tratament de primă linie, în timp ce americanii cred că simptomele psihotice domină și folosesc pe scară largă agenți antipsihotici. Cu toate acestea, conform studiilor clinice disponibile în prezent, chiar dacă agenții antipsihotici sunt cu siguranță eficienți în reducerea scorurilor pe scalele de manie, nu este clar dacă pot fi considerați pur și simplu tratamente antimanice. În zilele noastre, nu există un consens clar cu privire la tratamentul maniei. Întrebarea dacă agenții stabilizatori ai dispoziției, cum ar fi litiul sau anticonvulsivanții (chiar și o combinație a ambelor) sau agenții antipsihotici ar trebui, de preferință, să fie utilizați ca tratament de primă linie al maniei, rămâne fără răspuns și nici orientările americane, nici cele europene nu oferă un răspuns complet satisfăcător la această întrebare crucială. Într-adevăr, aceste două clase pot avea un impact oarecum diferit asupra simptomelor care stau la baza maniei (1). Ambele strategii terapeutice sunt fezabile și eficiente (5).
în ceea ce privește abordarea Americană (6), trei clase de compuși sunt utilizați ca chimioterapie de primă linie în managementul maniei: litiu, divalproat de sodiu și agenți antipsihotici. În caz de episod sever și pur maniacal sau mixt, APA susține utilizarea unei combinații de litiu și un antipsihotic sau divalproat de litiu și sodiu. Monoterapia care utilizează unul dintre acești trei compuși (litiu, divalproat de sodiu sau un antipsihotic) este recomandată pentru episoadele mai puțin severe. Antipsihoticele atipice (olanzapină și risperidonă) sunt de preferință utilizate în comparație cu antipsihoticele tipice datorită profilului lor de siguranță mai bun. Carbamazepina sau oxcarbazepina este utilizată doar ca opțiune de tratament de linia a doua. În cele din urmă, clozapina este limitată la mania refractară. În caz de manie psihotică sau episoade combinate, APA recomandă utilizarea tratamentului antipsihotic. Ediția a 2-a a ghidului APA pentru BDs emis în 2010 nu modifică recomandarea sa privind tratamentul maniei acute.
recomandările pentru gestionarea maniei acute rămân în mare parte neschimbate în Canada. Litiul, valproatul și mai mulți agenți antipsihotici atipici sunt tratamente de primă linie pentru mania acută. Monoterapia cu asenapină, paliperidonă cu eliberare prelungită (ER) și divalproex ER au fost considerate recent ca opțiuni de primă linie, precum și asenapină adjuvantă (7).
pentru APA, severitatea episodului maniacal este principalul criteriu pentru decizia de tratament; pe de altă parte, pentru Institutul Național pentru sănătate și Excelență Clinică (NICE)1, istoria trecută a terapiei antimanice eficiente este importantă, în timp ce Federația Mondială a Societăților de Psihiatrie biologică (WFSBP)2 subliniază clasificarea clinică a tipului de manie ca un criteriu important.
în schimb, în Europa, litiul rămâne compusul de referință ca tratament de primă linie. Nu există recomandări clare de Consens European cu privire la tratamentul maniei. Divalproatul de sodiu este de obicei considerat un tratament de linia a doua în caz de contraindicație sau intoleranță la litiu. Tohen și colab. (8) au efectuat o meta-analiză axată pe tratamentele BD. Ei au găsit cifre apropiate de 90% din utilizarea antipsihoticelor tipice în tratamentul pacienților bipolari. Aceste cifre sunt, fără îndoială, asociate cu debutul acut al maniei și nevoia frecventă de a obține sedare adecvată și rapidă și, chiar și la unii pacienți, reținere chimică. Sedarea este o proprietate a multor medicamente psihotrope. Poate fi definită ca o scădere a performanțelor psihomotorii și cognitive. Multe dintre neurolepticele clasice au fost extrem de sedative, iar sedarea a ajuns să fie recunoscută fie ca fiind adversă, fie pozitivă (9). În clasificarea întârzierii și a Denikerului, somnolența, un efect sedativ extrem, este clasificată ca efect secundar. Cu toate acestea, într-o clasificare mai recentă, efectul sedativ este considerat a fi un efect terapeutic major. Antipsihoticele atipice sunt considerabil mai puțin sedative decât antipsihoticele tipice, menținând în același timp o activitate antipsihotică echivalentă sau mai mare, ceea ce înseamnă că sedarea nu este o condiție prealabilă în efectul antimanic (10). Sedarea este acum considerată din ce în ce mai mult ca un efect advers, care ar trebui evitat la pacienții maniacali.
utilizarea neurolepticelor tipice în tratamentul maniei nu este lipsită de risc și poate expune pacientul la evenimente adverse. Unii autori au subliniat că ar putea fi responsabili pentru exacerbarea episodului și, pe termen lung, ar putea afecta negativ prognosticul bolii (11). Într-adevăr, neurolepticele convenționale pot declanșa schimbări de dispoziție, pot provoca depresie și pot promova debutul ciclismului rapid. Celălalt risc major asociat cu utilizarea neurolepticelor convenționale este apariția efectelor secundare extrapiramidale acute sau întârziate la pacienții maniacali, chiar mai frecvent decât la pacienții schizofrenici. Aceste reacții adverse potențial grave expun, de asemenea, prescriptorul la o complianță slabă a pacientului și, prin urmare, pot avea un impact negativ asupra prognosticului pe termen lung al bolii (12). În cele din urmă, neurolepticele convenționale pot declanșa rareori sindromul neuroleptic malign (13).
neurolepticele atipice și-au dovedit eficacitatea în tratamentul maniei în mai multe studii recente. Ele par să acționeze asupra diferitelor grupuri de simptome maniacale, inclusiv simptome psihotice, precum și hiperactivitate, agitație, vorbire și tulburări de gândire (12). Acestea oferă unele avantaje în comparație cu neurolepticele tipice, cum ar fi un risc mai mic de declanșare a schimbărilor de dispoziție, o îmbunătățire a simptomelor depresive și o toleranță mai bună în comparație cu neurolepticele convenționale, în special în ceea ce privește simptomele neurologice (14). Ele pot fi, de asemenea, utilizate în tratamentul subtipurilor de manie care au, în general, un răspuns slab la agenții stabilizatori de dispoziție, cum ar fi ciclismul rapid sau stările mixte. Spre deosebire de situația din Uniunea Europeană, aceste medicamente pot fi prescrise ca terapie de primă linie în SUA, unde pot fi utilizate ca monoterapie în forme moderate sau prescrise concomitent cu litiu sau divalproat în episoade mai severe sau chiar mixte.
o meta-analiză care a inclus 68 de studii randomizate controlate revizuite sistematic din 1980 până în 2010 (16.073 de participanți) a comparat oricare dintre următoarele medicamente farmacologice la doze terapeutice pentru tratamentul maniei acute la adulți: aripiprazol, asenapină, carbamazepină, valproat, gabapentină, haloperidol, lamotrigină, litiu, olanzapină, quetiapină, risperidonă, topiramat și ziprasidonă (15). Principalele rezultate au fost modificările medii ale scalelor de evaluare a maniei și numărul de pacienți care au renunțat la tratamentul alocat la 3 săptămâni. A fost efectuată o analiză a intenției de a trata. În general, medicamentele antipsihotice au fost semnificativ mai eficiente decât stabilizatorii de dispoziție. Risperidona, olanzapina și haloperidolul trebuie considerate cele mai bune opțiuni pentru tratamentul episoadelor maniacale. Această meta-analiză este în acord cu cea anterioară (16), concentrându-se în principal pe monoterapia antipsihotică de a doua generație în mania acută, dar în acest din urmă studiu nu a existat nicio comparație cu antipsihoticele clasice. Aripiprazolul a prezentat niveluri mai ridicate de răspuns și tolerabilitate (mai puțin sedativ) comparativ cu haloperidolul în tratamentul episoadelor maniacale acute. În săptămâna 12, semnificativ mai mulți pacienți care au luat aripiprazol (49, 7%) au răspuns și au primit tratament comparativ cu cei care au luat haloperidol (28, 4%; P < 0, 001). Ratele de continuare a tratamentului au diferit semnificativ între tratamente (săptămâna 12: aripiprazol, 50,9%; haloperidol, 29,1%). Reacțiile adverse extrapiramidale au fost mai frecvente la administrarea haloperidolului decât la aripiprazol (62,7 față de 24,0%) (17).