capcane și complicații
cea mai frecventă morbiditate asociată cu intervenția chirurgicală a fosei infratemporale este legată de deficitele nervului trigeminal. Sacrificarea celei de-a treia, uneori a doua și rareori a primelor diviziuni ale nervului trigeminal poate fi necesară pentru expunerea chirurgicală sau pentru a obține margini clare adecvate de rezecție. Anestezia facială poate predispune pacientul la leziuni auto-provocate, inclusiv ulcere neurotrofice.
pierderea senzației corneene, în special la un pacient cu pareză a nervului facial, crește foarte mult riscul unei abraziuni corneene sau a unei keratite de expunere. Pierderea funcției motorii a nervului mandibular determină asimetria deschiderii maxilarului și scăderea forței de masticare pe partea operată. Masticația poate fi afectată în continuare prin rezecția TMJ sau ramus mandibular. Ori de câte ori este posibil, diviziunile senzoriale și motorii ale nervului trigeminal sunt reparate sau altoite după transecție pentru expunere chirurgicală.
deficitele permanente (accidentale) ale nervului facial sau ale ramurilor sale sunt mai puțin frecvente. Ramurile frontale ale nervului facial sunt expuse riscului de rănire în timpul ridicării clapei scalpului temporal. Leziunea este de obicei rezultatul fie al unei disecții într-un plan superficial față de stratul superficial al fasciei temporale profunde, fie al compresiei în timpul retragerii clapei. Pentru a evita o leziune a tracțiunii, o manșetă de țesut moale este păstrată în jurul trunchiului principal al nervului facial atunci când se folosește o abordare preauriculară. Nervul facial poate susține, de asemenea, o leziune ischemică care apare ca urmare a devascularizării la mobilizarea segmentelor sale infratemporale sau scheletizarea segmentelor sale extratemporale. O pareză temporară a nervului facial este de așteptat cu mobilizarea segmentului mastoid al nervului facial. O atenție deosebită la îngrijirea postoperatorie a ochilor este necesară la pacienții cu deficite combinate ale nervilor trigemeni și faciali.
la majoritatea pacienților, rezecția chirurgicală a TMJ nu este un factor major în dezvoltarea trismusului postoperator sau dificultăți cu masticația. Mai degrabă, masticația pare a fi cea mai afectată de pierderea funcției diviziunii mandibulare a nervului trigeminal. Cu toate acestea, se depun toate eforturile pentru a păstra TMJ. Dacă este necesară rezecția fosei glenoide, capsula TMJ este deplasată inferior. Dacă este necesară rezecția TMJ, nu se face nicio încercare de reconstrucție a articulației. Acești pacienți prezintă o abatere a maxilarului în partea neafectată. Acest lucru nu are de obicei consecințe majore, dar unii pacienți pot avea nevoie de un ghid ocluzal pentru a-i ajuta la mestecare.
Trismul postoperator este, de asemenea, un eveniment comun din cauza durerii postoperatorii și a cicatrizării musculaturii pterigoide și a TMJ. Trismus se îmbunătățește dramatic dacă pacienții efectuează în mod regulat exerciții de întindere pentru maxilar. Dispozitive precum aparatul TheraBite sunt utile în întinderea țesutului cicatricial și deschiderea forțată a gurii. În cazurile severe, poate fi fabricat un aparat dentar care este deschis treptat de un șurub.
complicațiile infecțioase sunt rare. Factorii predispozanți includ comunicarea cu nazofaringe, serom sau hematom și o scurgere de LCR. În general, spațiul mort trebuie șters pentru a preveni colectarea de lichide care ulterior poate fi infectată, iar cavitatea craniană trebuie separată de tractul sinonasal. Este preferată Utilizarea clapelor de țesut vascularizat, mai ales atunci când a existat disecția ICA sau rezecția dura.
necroza clapei scalpului este mai puțin frecventă datorită alimentării sale excelente de sânge. Incizii prost concepute pot rezulta, totuși, în zonele de ischemie, în special în jurul auriculei, ceea ce poate face țesutul susceptibil la infecții secundare. Utilizarea prelungită a clemelor hemostatice poate duce, de asemenea, la necroza marginilor plăgii.
complicațiile neurovasculare sunt cele mai îngrijorătoare. Ischemia cerebrală postoperatorie poate rezulta din ocluzia chirurgicală a ICA, vasospasmul temporar și fenomenele tromboembolice. Disecția chirurgicală a ICA poate răni pereții vaselor, ducând la ruperea și hemoragia imediată sau întârziată. ICA este deosebit de vulnerabil la leziuni în cazul în care intră în baza craniană. Leziunile la ICA trebuie reparate în primul rând (sau folosind o grefă de venă). O angiogramă este obținută în perioada postoperatorie timpurie pentru a evalua adecvarea reparației. Dacă o reparație a ICA este imposibilă, ar trebui să fie blocată permanent prin ligare sau prin plasarea unui balon detașabil sau a unei bobine vasculare. Când artera trebuie ocluzată permanent, ocluzia se efectuează cât mai distal posibil (aproape de originea arterei oftalmice). Potențialul de formare a trombilor este mai mic cu o coloană scurtă de sânge stagnant deasupra nivelului de ocluzie. După ocluzia ICA, există un risc semnificativ de accident vascular cerebral imediat și întârziat la pacienții care nu au mai mult de 35 până la 40 mL de flux sanguin la 100 g de țesut cerebral pe minut prin testarea ABOX-CT.
după reconstrucția ICA cu o grefă de venă, există riscul de ocluzie postoperatorie din cauza formării trombilor la linia de sutură și a torsiunii sau îndoirii grefei. Formarea pseudoaneurismului și explozia întârziată a grefei sunt, de asemenea, riscuri, în special în prezența infecției. Din acest motiv, reconstrucția ICA nu este de obicei indicată într-un câmp contaminat cu comunicare către tractul aerodigestiv superior. În astfel de cazuri, se efectuează ocluzia permanentă a ICA sau redirecționarea unei grefe venoase posterioare câmpului chirurgical. O grefă de bypass extracranian-intracranian la artera cerebrală medie poate fi efectuată înainte de rezecția tumorii atunci când se anticipează sacrificiul ICA. Pacienții care suferă o manipulare chirurgicală a ICA pot dezvolta, de asemenea, ischemie cerebrală la marginea teritoriilor vasculare ale vaselor cerebrale (zone de bazin). Această ischemie prezintă o preocupare deosebită atunci când există sacrificarea vaselor de sânge colaterale extracraniene-intracraniene, care nu sunt evaluate în mod obișnuit de ABOX-CT ca parte a abordării chirurgicale. Scăderea furnizării de oxigen din cauza anemiei postoperatorii hipoxice sau a hipotensiunii arteriale poate duce la un infarct cerebral în aceste zone de bazin.
o închidere durală etanșă la apă poate fi dificil de realizat cu defecte mari ale bazei craniului infratemporal, în special în jurul nervilor și vaselor. Poate rezulta o colectare de lichid epidural. În cele mai multe cazuri, această colecție de lichide este conținută de țesuturile moi și se rezolvă încet fără intervenție ulterioară. Ocazional, colecția de LCR poate comunica cu exteriorul prin EAC, linia de incizie a scalpului sau de-a lungul tubului eustachian până la nazofaringe. Majoritatea scurgerilor de LCR pot fi gestionate non-chirurgical prin plasarea unui pansament sub presiune și a unui canal de scurgere a coloanei vertebrale pentru a diminua presiunea LCR. Explorarea chirurgicală și repararea defectului dural pot fi necesare dacă scurgerea LCR nu se rezolvă în decurs de 1 săptămână. O revărsare a urechii medii este adesea evidentă după abordarea bazei craniului infratemporal din cauza disfuncției sau întreruperii tubului eustachian. Tuburile de timpanostomie nu sunt plasate timp de cel puțin 6 săptămâni postoperator, totuși, deoarece există întotdeauna un risc de comunicare a LCR.
am întâlnit pacienți care au dezvoltat rinoree unilaterală profundă în perioada postoperatorie care a fost interpretată greșit ca o scurgere de LCR. Toate aceste cazuri au fost asociate cu disecția chirurgicală a ICA petroasă și se datorează probabil pierderii fibrelor simpatice care se deplasează de-a lungul ICA în traseul lor către mucoasa nazală. Această pierdere produce rinită vasomotorie care poate fi tratată cu ajutorul spray-urilor nazale anticolinergice. Cu toate acestea, pentru a exclude o scurgere de LCR, este obligatorie testarea fluidului pentru centitrină-x2.
deformările cosmetice pot rezulta din pierderea țesuturilor moi și a oaselor. Transpunerea mușchiului temporal are ca rezultat o depresie în zona temporală. Această depresie poate fi diminuată prin plasarea unei grefe libere de grăsime sau a cimentului hidroxiapatit într-o intervenție chirurgicală secundară. Dacă mușchiul temporal nu este transpus, marginea anterioară a mușchiului trebuie resutată anterior și superior pentru a preveni retragerea acestuia și o depresiune rezultată laterală la marginea orbitală. Utilizarea clapelor musculare libere microvasculare, cum ar fi clapeta rectus abdominis, pentru reconstrucție poate necesita sacrificarea arcului zigomatic pentru a găzdui volumul suplimentar. Pe măsură ce mușchiul se atrofiază, poate apărea o depresie semnificativă. Este important să reparați toate atașamentele periostale și musculare din jurul maxilarului, jantei orbitale și arcului zigomatic pentru a evita un aspect „cadaveric” care apare atunci când țesuturile moi din aceste zone se atrofiază sau se retrag. Clapele musculare mari, cum ar fi o clapetă latissimus dorsi, pot umfla și comprima creierul dacă baza craniană nu este reconstruită.