Abstrakt
Chilaiditi syndrom är ett sällsynt tillstånd som förekommer hos 0,025% till 0,28% av befolkningen. Hos dessa patienter förskjuts tjocktarmen och fångas mellan levern och höger hemidiaphragm. Patienternas symtom kan sträcka sig från asymptomatisk till akut intermittent tarmobstruktion. Diagnos uppnås bäst med CT-avbildning. Identifiering av Chilaiditi syndrom är kliniskt signifikant eftersom det kan leda till många signifikanta komplikationer såsom volvulus, perforering och tarmobstruktion. Om patienten är symptomatisk är behandlingen vanligtvis konservativ. Kirurgi indikeras sällan med indikationer inklusive ischemi och misslyckande med upplösning med konservativ hantering.
1. Inledning
Chilaiditi tecken definieras som interposition av tarmarna mellan levern och höger membran . Chilaiditi-tecken kallas också hemidiaphragmatisk interposition av tjocktarmen. Detta tecken beskrevs först i medicinsk litteratur 1910 av den grekiska radiologen Demetrius Chilaiditi . Detta tillstånd uppstår i 0,25% till 0.28% av befolkningen och involverar vanligtvis leverböjning eller tvärgående kolon . Ett radiologiskt fynd av hemidiaphragmatisk interposition av tjocktarmen kallas Chilaiditi-tecken, medan ett symptomatiskt fall kallas Chilaiditi-syndrom. Buksmärta, förstoppning, kräkningar, andningsbesvär, anorexi, volvulus och obstruktion är möjliga presentationer av Chilaiditi syndrom . Chilaiditi syndrom kan vara ett självupplösande eller ett kroniskt tillstånd . Vi presenterar ett sällsynt fall av en 57-årig kvinna som presenterade epigastrisk och höger övre kvadrantsmärta med strålning till höger axel. Ursprungligen tros vara gallkolik eller muskuloskeletal smärta, patienten befanns ha Chilaiditi syndrom diagnostiserat med CT-skanning.
2. Fallpresentation
en 57-årig kaukasisk kvinna presenterade för akutavdelningen med en 24-timmars historia av illamående och förvärrad epigastrisk och höger övre kvadrantsmärta. Smärtan var skarp i naturen och utstrålade till höger axel. Hon förnekade kräkningar, dysfagi, tidig mättnad, feber, frossa, nattsvett, melena, hematochezia eller några förändringar i hennes tarmvanor. Hon kom inte ihåg att ha en liknande upplevelse tidigare. Hennes tidigare medicinska historia inkluderade GERD, ångest och kronisk ryggsmärta, som kontrollerades med omeprazol, alprazolam respektive ibuprofen. Hennes tidigare kirurgiska historia inkluderade en laminektomi för hennes ryggsmärta. Hon förnekade tobak, alkohol eller olaglig narkotikamissbruk. Hennes familjehistoria var betydelsefull för en far med ärftlig hemokromatos, mor med divertikulos och IBS och mormor med koloncancer.
på originalpresentationen var hon afebril, med ett blodtryck på 156/91 mmHg, puls på 77 slag/min, andningsfrekvens på 20 slag/min och syremättnad på 99% på rumsluft. Vid fysisk undersökning var hjärt-och andningsundersökningarna obemärkliga. Hennes buk var mjuk men uppvisade ömhet mot palpation i epigastrium såväl som den högra övre kvadranten. Murphys tecken var tvetydigt. Det fanns inga tecken på rebound ömhet, bevakning eller ascites.
grundläggande laboratoriestudier avslöjade en mild hyponatremi (134 mmol/dL). En leverpanel var inom normala gränser. Fullständigt blodantal visade ett normalt wbc-och trombocytantal åtföljt av en mild anemi (Hb/Hct 11,8/35,4). Hennes hjärtenzymer och urinanalys var unremarkable. Imaging studier visade unremarkable bröströntgen och buk ultraljud. En HIDA-skanning med CCK visade en minskad gallblåseutstötningsfraktion på 33% (normalt: 35-75%). Ytterligare avbildning genom CT-skanning av bröstkorgen, buken och bäckenet visade en slinga av kolon placerad mellan levern och höger hemidiaphragm, efterliknar fri luft (Figur 1). Det var mild tarmväggförtjockning som involverade mitt-tvärgående kolon och fallande kolon, men det fanns inga tecken på tarmobstruktion. Dessa fynd föreslog Chilaiditis syndrom.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) koronal CT-vy. (B) axiell CT-vy. Båda visar en slinga av kolon placerad mellan levern och höger hemidiaphragm.
patienten hanterades konservativt med IV vätskehydratisering och smärtlindring. Under hennes sjukhusvistelse löstes hennes buksmärta utan kirurgisk ingrepp. Man trodde att hennes avbrutna tarmhinder inte längre var sammanflätade mellan levern och höger hemidiaphragm. Hon kunde sedan tolerera en vanlig diet och släpptes efter fyra dagars sjukhusvistelse.
3. Diskussion
Chilaiditi syndrom är extremt sällsynt. Med normal mänsklig anatomi är de suspensiva ligamenten i levern, mesokolon, lever och falciform ligament belägna på ett sätt som minimerar utrymmet som omger levern och förhindrar interposition av tjocktarmen. En patient är predisponerad för Chilaiditi syndrom när det finns avvikelse från strukturerna som omger levern.
etiologin för Chilaiditi syndrom kan vara medfödd eller förvärvad. Predisponerande medfödda abnormiteter inkluderar frånvarande suspensoriska eller falciforma ligament, redundant kolon, missförhållanden, dolichokoloner och förlamning av höger membran . Förvärvade riskfaktorer inkluderar kronisk förstoppning, cirros som leder till leveratrofi, fetma, flera graviditeter, ascites och förlamning av rätt membran . Män är fyra gånger mer benägna än kvinnor att utveckla Chilaiditi syndrom . Chilaiditi syndrom ses oftast hos äldre med en kadens på 1%, men det har förekommit fall där det presenterades hos patienter så unga som 5 månader .
Chilaiditi syndrom har varit känt för att orsaka allvarliga komplikationer inklusive volvulus av cecum, mjältböjning eller tvärgående kolon, cecal perforation och subdiaphragmatisk blindtarmsperforering . Ett odiagnostiserat Chilaiditis tecken ökar risken för perforering under leverbiopsi och koloskopi . Dessutom har Chilaiditi syndrom kopplats till lung-och gastrointestinala maligniteter .
vid diagnos av Chilaiditi-tecken är det första steget att utesluta möjligheten till pneumoperitoneum. För att diagnosen ska ställas genom avbildning måste höger hemidiaphragm förskjutas överlägset till levern av tarmarna, pseudoperitoneum orsakat av luft i tarmarna måste ses och den överlägsna aspekten av levern måste placeras under nivån för vänster hemidiaphragm. Den bästa avbildningsmodaliteten för visualisering är CT-skanning som ger en extra fördel med att utesluta möjligheten till membranbrott. En annan indikation på Chilaiditi-tecken är när en patient byter position, området för radiolucency kommer inte att skiftas som sett i fri luft . Om Chilaiditi-tecknet visualiseras och patienten är symptomatisk kallas det sedan Chilaiditis syndrom.
när det gäller behandling av Chilaiditi-syndrom bör konservativ hantering (sängstöd, intravenösa vätskor, nasogastrisk dekompression, lavemang, katartik, högfiberdiet och avföringsmjukgörare) försökas först . Om upprepad avbildning visar misslyckande med upplösning eller om ischemi misstänks, indikeras kirurgisk behandling. Cecopexy rekommenderas för en okomplicerad cecal volvulus, medan kolonresektion är det bästa alternativet om volvulus involverar tvärgående kolon. Involvering av den tvärgående kolon bär en hög frekvens av gangren; därför föreslås inte koloskopisk reduktion .
Sammanfattningsvis, även om det är ett sällsynt tillstånd, har Chilaiditis syndrom viktiga kliniska konsekvenser. Chilaiditi är en sällan ansedd differentiell diagnos med vaga symtom som gör diagnosen svår. Skillnader i Chilaiditi syndrom inkluderar tarmobstruktion, volvulus, intussusception, ischemisk tarm, appendicit och divertikulit . Även efter avbildning utförs kan Chilaiditi fortfarande misstolkas som Morgagnis bråck, subdiaphragmatisk bråck och pneumoperitoneum . Kamiyoshihara presenterar ett fall där en 75-åring efter en trafikolycka tros ha utvecklat en traumatisk membranbråck. En CT-skanning visade vad som tros vara en del av kolon som hade herniated genom membranet. Patienten genomgick undersökande videoassisterad thorakoskopisk kirurgi där det upptäcktes att det inte hade skett någon skada på membranet eller andra organ trots den starka kliniska misstanken. Patienten diagnostiserades sedan med Chilaiditi-tecken, vilket kunde ha hanterats konservativt . I vårt fall trodde patienten ursprungligen att ha antingen gallkolik eller muskuloskeletal smärta. Men en ordentlig upparbetning och med tanke på möjligheten till Chilaiditi syndrom höll patienten ur operationssalen för vad som skulle ha visat sig vara ett onödigt förfarande.