även om förbättringsgraden efter LASIK är lägre nu än den var under de första åren av proceduren, finns det fortfarande enstaka patient i vilken proceduren saknar märket. När en patient klagar över dålig syn efter LASIK, säger kirurger dock att det lönar sig att ta sig tid att se till att förbättringen är motiverad och att välja rätt procedur när en förbättring är nödvändig. Här diskuterar expertkirurger fördelarna och nackdelarna med de olika metoderna de använder för att ta itu med dessa brytningsövergångar.
Vem Behöver Det?
överraskande säger kirurger att de ser fler patienter som kommer tillbaka efter fem eller 10 år och ber om en förbättring, i motsats till patienter som bara hade sin LASIK under det senaste året och bad om en re-do. Hur som helst, läkare säger att se till att förbättringen är nödvändig.
”du vill se till att den bäst korrigerade visionen är bra och att de inte har en signifikant katarakt, retinal sjukdom eller någon annan faktor som skulle begränsa visionen avsevärt”, säger Beverly Hills, Calif., kirurg Andrew Caster. ”Du vill också se till att de andra faktorer som leder till ett framgångsrikt förfarande är närvarande: bra tårfilm; ingen signifikant locksjukdom; och tillräcklig stroma på topografi och tomografi.”
Majid Moshirfar, MD, chef för brytningsoperation och hornhinna vid University of Utahs Moran Eye Center, säger att han också ser till att brytningen är stabil. ”De behöver två på varandra följande skarphetsmätningar utförda med tre till sex månaders mellanrum och en cykloplegisk brytning”, säger han. ”De behöver också tomografi för att avgöra om brytningsfelet överensstämmer med tidig keratokonus eller om det är linsformad myopi. Patienten kan också ha utvecklat epitelial hyperplasi från okulär yta torrhet som ledde till utvecklingen av myopi.”
om patienten legitimt behöver en förbättring, gillar Dr. Caster att simulera vad den resulterande visionen kommer att vara för patienten. ”Du vill visa patienten den förväntade korrigeringen med glasögon”, säger han. ”Om det är en person med presbyopisk ålder, se till att han förstår konsekvenserna av både långt och nära syn, och att han noggrant testar sin långt och nära syn med försöksglasen. Om det är en myopisk förbättring, betonar jag för presbyopiska patienter hur detta kommer att ha en negativ inverkan på deras nära syn. Om jag skapar monovision betonar jag hur det kommer att påverka deras avståndsvision negativt. Jag betonar att detta inte kommer att lösa alla deras synbehov men kommer att göra deras vision bättre.”
PRK eller lyfta klaffen?
kirurger säger att de brukar gå en av två vägar för LASIK förbättring: åter lyfta klaffen och göra LASIK eller göra PRK ovanpå klaffen. Kirurger säger att beslutet handlar om att väga risken för epitelväxt med LASIK vs. den långsamma visuella återhämtningen och risken för DIS i samband med PRK.
epitelial inväxt ökas med en klafflyftförbättring jämfört med en primär LASIK, säger kirurger. (Bild med tillstånd Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster publicerade en studie om epitelinväxt som är av intresse för kirurger som överväger förbättringar.1 i det fann han att när en förbättring utfördes inom tre år efter det ursprungliga förfarandet fanns en epitelväxthastighet på cirka 1 procent. ”Om det utfördes efter tre år, ”förklarar Dr.Caster,” ökade inväxthastigheten från en Lasik-förbättring till cirka 7 procent och förblev konstant vid 7 procent under den längre perioden. Så, en 10-årig klafflyft efter LASIK hade inte en högre förekomst av inväxt än en fyraårig klafflyft.”
Dr. Caster säger att kirurger använder dessa data på olika sätt. Vissa rekommenderar en klafflyftförbättring om den ligger inom treårsperioden, men kommer att göra PRK om det har varit längre än så. ”Jag tar ett annat tillvägagångssätt”, säger han. ”Jag rekommenderar en Lasik-förbättring för de flesta av mina patienter som ursprungligen hade LASIK med förståelsen för inväxtrisken om den är längre än tre år ute. Jag förklarar detta noggrant för patienten och säger att han har möjlighet att PRK, men att jag är beredd att hantera komplikationen av inväxt, eftersom det är en mycket sällsynt patient i vilken den första behandlingen för inväxt inte löser problemet. Jag känner sjukligheten från epitelinväxten och den efterföljande borttagningen av inväxt är mindre än sjukligheten från ett PRK-förfarande. PRK är också en annan upplevelse för patienter; vad de verkligen ogillar är den långsamma återhämtningen av synen. Folk gillar bara inte en PRK-förbättring när de har haft en tidigare LASIK.”Dr. Moshirfar är en kirurg som såg Dr.Casters data och gick i riktning mot ytablation för långvariga klaffar. ”Jag tror att vårdstandarden nu för mig, om någon kommer in som är fem till 10 år ute, är att utföra ytablation för förbättringen”, säger Dr.Moshirfar. ”Men hur är det med patienter som hade LASIK för fem eller sex månader sedan? Om kirurgen känner till patienten och är säker på tjockleken på den kvarvarande stromalbädden, och brytningsfelet är vettigt och stabilt, tror jag att lyft är giltigt.”
även om mitomycin-C har gjort haze mindre av ett problem än det brukade vara med ytablation, erkänner Dr.Moshirfar att det är något att tänka på. ”Det finns fortfarande en chans att du kan orsaka PRK haze”, säger han. ”Säg till exempel en Lasik-patient som var -9 D innan LASIK kommer tillbaka och är -3 D. Det finns en chans att du kan få dis i det här fallet på grund av att laserbehandlingen oavsiktligt ablaterar klaffen och sedan laserar genom den. Den händelsen kan orsaka dis. Det är en liten möjlighet.
” om patienten har en mycket liten korrigering och PRK används för förbättringen, är det vettigt att använda mitomycin-C, ” tillägger Dr.Moshirfar. ”Om det är en -1,5 d Jungfru hornhinna behöver du inte använda den. Men för -1.5 D med en förbättring-Det finns risk för dis med det, så jag tror inte att det skulle vara dåligt att använda mitomycin-C.”
• Ectasia bekymmer. Dr. Carlson håller med om att det är viktigt att få stromalbädden mätning rätt, eftersom en annan komplikation av klafflyftförbättring-sällsynt än inväxt men mer förödande—är hornhinneektasi. ”De allra flesta patienter som utvecklar ectasia är de som har genomgått en klafflyftförbättring”, säger Dr.Carlson. ”Och de största bosättningarna i LASIK rättsfall är de där patienterna gick vidare till ectasia.”Recension
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Förekomst av epitelial inväxt i primär och förnyad laser in situ keratomileusis. J Katarakt Bryta Surg 2010; 36:1:97-101.