allmänna åtgärder
riktlinjerna för njursjukdomar som förbättrar globala resultat (KDIGO) rekommenderar behandling av patienter med albuminuri större än 30 mg/24 timmar med blodtryckssänkande läkemedel för att uppnå ett blodtryck konsekvent mindre än 130 mm Hg systolisk och 80 mm Hg diastolisk. Riktlinjerna rekommenderar också att man använder en angiotensinkonverterande enzym (ACE)–hämmare eller en angiotensinreceptorblockerare (ARB) när proteinuri överstiger 30 mg På 24 timmar, för patienter i vilka behandling med blodtryckssänkande läkemedel indikeras. Normotensiva patienter med proteinuri bör också behandlas med angiotensinhämning.
kombinationen av ACE-hämmare och ARB kan resultera i additiv antiproteinurisk aktivitet, även om det finns motstridiga bevis för risk / nytta-förhållandet för denna strategi, särskilt om glomerulär filtreringshastighet (GFR) reduceras signifikant. Nondihydropyridinkalciumkanalblockerare som verapamil och diltiazem kan också ha antiproteinuriska effekter.
diuretika behövs vanligtvis för att kontrollera hypertoni och hantera ödem. Tiaziddiuretika räcker för många patienter. Loopdiuretika indikeras för mer eldfast ödem med njurinsufficiens. En kombination av diuretika som verkar på olika ställen i tubulen kan behövas hos vissa patienter. Kaliumsparande diuretika kan användas samtidigt för att förhindra hypokalemi. Patienter med svårt och eldfast ödem och de med hypovolemi och ortostatisk hypotoni kan svara på saltfria albumininfusioner.
lipider måste kontrolleras enligt riktlinjerna för National Cholesterol Education Program (NCEP), även om flera nefrologer rekommenderar lågdensitetslipoprotein (LDL) kolesterolnivåer som ska hållas under 70 mg/dL.
patienter ska ges pneumokockvaccinet och det årliga influensavaccinet.
specifika åtgärder
metoder för behandling av idiopatisk membranoproliferativ glomerulonefrit (MPGN) har inkluderat immunsuppression, inhibering av trombocytinducerad skada med aspirin och dipyridamol, minimering av glomerulär fibrinavsättning med antikoagulantia och användning av steroida och icke-steroida antiinflammatoriska medel. Antikoagulerande och icke-steroida terapier har visat sig ha minimala fördelaktiga effekter och är förknippade med allvarliga biverkningar.
immunsuppression kan vara indicerat för patienter med nefrotiskt syndrom, progressiv minskning av njurfunktionen eller mycket aktiv inflammation (halvmånar) på biopsin. Patienter med normal GFR och icke-nefrotisk proteinuri bör hanteras konservativt och följas noggrant.
kortikosteroider
barn med idiopatisk MPGN typ I som har nefrotiskt proteinuri, interstitiell sjukdom eller njurinsufficiens kan dra nytta av kortikosteroidbehandling. Ingen systemisk utvärdering av kortikosteroidbehandling har skett hos vuxna.
fördelar hos barn inkluderar stabilisering av njurfunktionen, bromsning av nedgången i GFR och en minskning av proteinuri. Dessa terapier är förknippade med flera komplikationer, inklusive högt blodtryck och anfall hos barn. Eftersom aktiv inflammation är mer sannolikt att vara närvarande tidigt i sjukdomen, kan snabb initiering av terapi ge bättre resultat.
i den internationella studien av njursjukdom hos barn föreslog utredare resultatet av barn med MPGN kan förbättras med långvarig användning av prednison. Alternativ dag prednison administrerades i genomsnitt 130 månader; i slutet av studieperioden hade cirka 61% av behandlingsgruppen stabil njurfunktion jämfört med 12% av kontrollgruppen.
gruppen vid Cincinnati har också visat nytta av långvariga steroidregimer med alternativ dag. Njuröverlevnadsgraden förbättrades och fynd vid upprepad njurbiopsi vid 2 år visade en ökning av kapillärer med öppen lumina och en minskning av mesangialmatris och cellularitet; emellertid inträffade en ökning av glomerulär skleros och tubulär atrofi. Samma grupp rapporterade att patienter med MPGN typ III svarar dåligt på steroider. Flera andra studier dokumenterade också fördelen med steroidterapi i typ i och II MPGN.
trombocythämmande behandling
trombocythämmande behandling gynnar vuxna med MPGN. Sannolika mekanismer som ligger till grund för de terapeutiska fördelarna med aspirin inkluderar hämning av trombocytaggregation, mesangial proliferation och förändring av njurhemodynamik. Dipyridamol kan förbättra effekterna av aspirin.
i en randomiserad kontrollerad studie minskade användningen av trombocytaggregationshämmande medel administrerade under 1 år förekomsten av njursvikt vid 3-5 år, men njuröverlevnaden var inte annorlunda vid 10 år. I en annan studie av 18 patienter med biopsi-beprövad MPGN (15 typ i, 3 typ II) och nefrotiskt syndrom och måttligt nedsatt njurfunktion orsakade dipyridamol och aspirin en signifikant minskning av proteinuri vid 3 år, utan påverkan på njurfunktionen. Reduktion av proteinuri till ett icke-nefrotiskt intervall dokumenterades i en grupp av 14 patienter behandlade med denna kombination i 2 år av Harmakayaet al. En liten okontrollerad studie av MPGN typ i hos barn fann förbättrat resultat och dämpad inflammation vid biopsi med administrering av en kombination av prednisolon och dipyridamol.
cyklofosfamid
Cyklofosfamidbehandling rekommenderas generellt för snabbt progressivt njursvikt (crescentisk glomerulonefrit) i kombination med intravenösa steroider.
i en 10-månadersstudie av 19 pediatriska och vuxna patienter med MPGN inducerades terapi med pulsmetylprednison och cyklofosfamid och upprätthölls med cyklofosfamid och varannan dag prednison. Steroider avsmalnades i den tredje fasen av studien. Slutligen stoppades cyklofosfamid och prednison drogs gradvis tillbaka. Femton patienter remitterade, 3 förbättrades och 1 utvecklades. Det fanns 8 återfall hos 6 patienter: 4 av 3 patienter behandlades med upprepade cykler och överfördes fullständigt. Fyra patienter som hade återfallit efter 4, 8, 11 och 13 års remission vägrade återbehandling och utvecklades snabbt till ESRD.
en studie av Cattran et al fann ingen fördel med en behandlingsregim av cyklofosfamid, warfarin och dipyridamol i MPGN typ I och II med en GFR på mindre än 80 mL/min och/eller proteinuri större än 2 g/dag.
mykofenolatmofetil
Data om användning av mykofenolat i MPGN är mycket begränsade. En observationsstudie rapporterade att 5 patienter med idiopatisk MPGN hade signifikant minskning av proteinuri under en 18-månadersperiod när de behandlades med oral prednisolon och mykofenolatmofetil i förhållande till en kontrollgrupp på 6 patienter som inte fick immunsuppression. Ingen signifikant förändring inträffade i serumkreatinin eller kreatininclearance i behandlingsgruppen; i kontrollgruppen försämrades emellertid serumkreatinin och kreatininclearance signifikant.
kalcineurinhämmare
en liten fallserie visade att cyklosporin var effektivt vid behandling av MPGN som hade misslyckats med alternativa behandlingar. Arton patienter behandlades med cyklosporin plus lågdos prednison och följdes i genomsnitt 108 veckor. Partiell eller fullständig remission av proteinuri förekom hos 94% av patienterna (P< 0,01). Återfall inträffade hos en (14,2%) av remittrarna efter avbrytande av läkemedlet.
Rituximab
anekdotiska rapporter har visat effekten eller rituximab vid behandling av MPGN sekundär till kronisk lymfocytisk leukemi. Rituximab har också visat sig vara effektivt hos patienter med MPGN relaterade till en monoklonal gammopati.
i en öppen studie med rituximab behandlades sex patienter med MPGN typ i med rituximab 1000 mg dag 1 och 15 och följdes under 1 år. Proteinuria föll hos alla patienter, vid alla tidpunkter, efter rituximab-administrering. Njurfunktionen förändrades inte.
andra behandlingsalternativ
nya behandlingar i horisonten inkluderar eculizumab, en anti-C5-antikropp, för att minska C5-medierad glomerulär skada. Fallrapporter har stött användningen av eculizumab i eldfast MPGN sekundär för att komplettera dysregulering. I en enarmad studie på 10 patienter avtrubbade eculizumab terminal komplementaktivering hos alla patienter med immunkomplexmedierad MPGN-eller C3–glomerulonefrit och nefrotiskt syndrom, men minskade ihållande proteinuri i endast en undergrupp. Andra kliniska prövningar pågår fortfarande för att fastställa eculizumabs roll i MPGN och C3 glomerulonefrit.
andra potentiella behandlingar av MPGN typ II inkluderar plasmainfusion / plasmaferes och reducerande C3NeF (nefritisk faktor för amplifieringsslingan). Plasmainfusion eller plasmaferes med plasmautbyte kan ge funktionellt intakt faktor H hos patienter med definierad patologisk mutation av faktor H-genen.