hittills har ingen konsensus uppnåtts i olika delar av världen när det gäller behandling av akut mani. Kontrollerade kliniska prövningar har äntligen lämnat obestridliga bevis för effektiviteten av litium, som länge hade använts ensamt, såväl som divalproat eller dess derivat och i mindre utsträckning karbamazepin (1). I Europa är haloperidol fortfarande referensföreningen som används i kliniska prövningar medan den aldrig har godkänts officiellt vid behandling av mani. I USA kan litium, divalproat eller andra generationens antipsykotika förskrivas som förstahandsbehandlingar. Eftersom dopamin rapporterades vara involverad i patofysiologin av mani på 1970-talet och eftersom förändringar i dopaminerg neurotransmission konsekvent har rapporterats vid bipolära störningar (BDs) är frågan om antimaniska egenskaper hos antidopaminerga läkemedel såsom antipsykotika en rättvis (2).
i Europa förblir litium den första linjens medicinering, medan divalproat och atypiska antipsykotiska medel huvudsakligen används som andrahandsbehandlingar. Ändå frigörs maniska inpatienter ofta från sjukhus medan de är på neuroleptika eller antipsykotika även i frånvaro av psykotiska symtom eller aggressivt beteende (3). Även om båda typerna av läkemedel (antipsykotika, humörstabiliseringsmedel och/eller antikonvulsiva medel) har visat sig vara effektiva vid hantering av mani genom att minska mani-poängen totalt sett, minskar de inte alla maniska symtom med samma intensitet. British Association of Psychopharmacology (BAP) riktlinjer rapporterar att i placebokontrollerade studier har de atypiska antipsykotika som används vid monoterapi, inklusive aripiprazol, visat sig vara effektiva vid behandling av akuta maniska eller blandade episoder (4). Faktoriella tillvägagångssätt för mani har alla visat att eftersom det finns flera kliniska subtyper av mani kan flera kluster av maniska symtom identifieras. Antipsykotiska och humörstabiliserande medel och / eller antikonvulsiva medel verkar inte ha motsvarande effekter på var och en av dessa identifierbara kluster av symtom, särskilt på psykotiska egenskaper. Vi anser att det är mycket viktigt för framtida kliniska prövningar som genomförs inom manibehandling att fokusera på behandlingseffekterna med hjälp av ett faktoriellt tillvägagångssätt och en lämplig metodstruktur. Denna fråga belyser osäkerheten kring maniska episoder, nämligen deras dominerande humör eller psykotiska natur.
europeerna anser att mani är mer av en humörsepisod och föredrar litium som förstahandsbehandling, medan amerikanerna tror att psykotiska symtom dominerar och i stor utsträckning använder antipsykotiska medel. Men enligt de kliniska prövningar som för närvarande finns tillgängliga, även om antipsykotiska medel verkligen är effektiva för att minska poängen på maniskalorna, är det inte klart om de kan betraktas som enbart antimaniska behandlingar. Numera finns det ingen tydlig konsensus om manibehandling. Frågan om humörstabiliserande medel som litium eller antikonvulsiva medel (till och med en kombination av båda) eller antipsykotiska medel bör helst användas som förstahandsbehandling av mani förblir obesvarad och varken de amerikanska eller de europeiska riktlinjerna ger ett helt tillfredsställande svar på denna avgörande fråga. Faktum är att dessa två klasser kan ha en något annorlunda inverkan på de underliggande symptomen på mani (1). Båda terapeutiska strategierna är genomförbara och effektiva (5).
när det gäller den amerikanska metoden (6) används tre klasser av föreningar som första linjens kemoterapi vid hantering av mani: litium, natriumdivalproat och antipsykotiska medel. Vid svår och rent manisk eller blandad episod förespråkar APA användningen av en kombination av litium och ett antipsykotiskt eller litium-och natriumdivalproat. Monoterapi med en av dessa tre föreningar (litium, natriumdivalproat eller ett antipsykotiskt medel) rekommenderas för mindre allvarliga episoder. Atypiska antipsykotika (olanzapin och risperidon) används företrädesvis jämfört med typiska antipsykotika på grund av deras bättre säkerhetsprofil. Karbamazepin eller oxkarbazepin används endast som andra behandlingsalternativ. Slutligen är clozapin begränsat till eldfast mani. Vid psykotisk mani eller kombinerade episoder rekommenderar APA användning av antipsykotisk behandling. Den 2: a upplagan av APA-riktlinjen för BDs som utfärdades 2010 ändrar inte sin rekommendation angående behandling av akut mani.
rekommendationerna för hantering av akut mani förblir i stort sett oförändrade i Kanada. Litium, valproat och flera atypiska antipsykotiska medel är förstahandsbehandlingar för akut mani. Monoterapi med asenapin, paliperidon extended release (ER) och divalproex ER har nyligen betraktats som förstahandsalternativ, såväl som kompletterande asenapin (7).
för APA är svårighetsgraden av den maniska episoden det viktigaste kriteriet för behandlingsbeslut; å andra sidan, för National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)1, är den tidigare historien om effektiv antimanisk terapi viktig medan World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)2 betonar den kliniska klassificeringen av typen av mani som ett viktigt kriterium.
däremot förblir litium i Europa referenssammansättningen som första linjens behandling. Det finns inga tydliga europeiska konsensusrekommendationer angående behandling av mani. Natriumdivalproat betraktas vanligtvis som en andra linjens behandling vid litiumkontraindikation eller intolerans. Tohen et al. (8) har genomfört en metaanalys med fokus på BD-behandlingar. De har funnit siffror nära 90% av användningen av typiska antipsykotika vid behandling av bipolära patienter. Dessa siffror är utan tvekan förknippade med den akuta starten av mani och det frekventa behovet av att få adekvat och snabb sedering, och även hos vissa patienter, kemisk återhållsamhet. Sedation är en egenskap hos många psykotropa läkemedel. Det kan definieras som en minskning av psykomotoriska och kognitiva prestationer. Många av de klassiska neuroleptika var extremt lugnande och sedering kom att erkännas antingen som negativa eller positiva (9). I klassificeringen av fördröjning och Deniker kategoriseras sömnighet, en extrem lugnande effekt, som en bieffekt. I en senare klassificering anses dock den lugnande effekten vara en viktig terapeutisk effekt. Atypiska antipsykotika är betydligt mindre lugnande än typiska antipsykotika samtidigt som motsvarande eller större antipsykotisk aktivitet bibehålls, vilket innebär att sedering inte är en förutsättning för antimanisk effekt (10). Sedation betraktas nu alltmer som en negativ effekt, vilket bör undvikas hos maniska patienter.
användningen av typiska neuroleptika vid behandling av mani saknar risk och kan utsätta patienten för biverkningar. Vissa författare har påpekat att de kan vara ansvariga för förvärring av episoden och på lång sikt kan påverka sjukdomsprognosen negativt (11). Faktum är att konventionella neuroleptika kan utlösa humörsvängningar, orsaka depression och främja uppkomsten av snabb cykling. Den andra stora risken i samband med användning av konventionella neuroleptika är förekomsten av akuta eller fördröjda extrapyramidala biverkningar hos maniska patienter, ännu oftare än hos schizofrena patienter. Dessa potentiellt allvarliga biverkningar utsätter också förskrivaren för dålig patientöverensstämmelse och kan därför ha en negativ inverkan på långsiktig sjukdomsprognos (12). Slutligen kan konventionella neuroleptika sällan utlösa malignt neuroleptiskt syndrom (13).
atypiska neuroleptika har visat sin effekt vid behandling av mani i flera nya studier. De verkar agera på olika kluster av maniska symtom inklusive psykotiska symtom samt hyperaktivitet, agitation, tal och tankestörningar (12). De ger vissa fördelar jämfört med typiska neuroleptika, såsom en lägre risk för att utlösa humörsvängningar, en förbättring av depressiva symtom och en bättre tolerans jämfört med konventionella neuroleptika, särskilt när det gäller neurologiska symtom (14). De kan också användas vid behandling av subtyper av mani som i allmänhet har ett dåligt svar på humörstabiliseringsmedel såsom snabb cykling eller blandade tillstånd. Till skillnad från situationen i Europeiska unionen kan dessa läkemedel ordineras som förstahandsterapi i USA där de kan användas som monoterapi i måttliga former eller ordineras samtidigt med litium eller divalproat i svårare eller till och med blandade episoder.
en metaanalys inklusive 68 randomiserade kontrollerade studier som systematiskt granskats från 1980 till 2010 (16 073 deltagare) har jämfört något av följande farmakologiska läkemedel vid terapeutiskt dosintervall för behandling av akut mani hos vuxna: aripiprazol, asenapin, karbamazepin, valproat, gabapentin, haloperidol, lamotrigin, litium, olanzapin, quetiapin, risperidon, topiramat och ziprasidon (15). De viktigaste resultaten var de genomsnittliga förändringarna av mani-betygsskalorna och antalet patienter som släppte ut den tilldelade behandlingen efter 3 veckor. En intention-to-treat-analys utfördes. Sammantaget var antipsykotiska läkemedel signifikant effektivare än humörstabilisatorer. Risperidon, olanzapin och haloperidol bör betraktas som de bästa alternativen för behandling av maniska episoder. Denna metaanalys överensstämmer med en tidigare (16) som huvudsakligen fokuserar på andra generationens antipsykotisk monoterapi vid akut mani men i den senare studien fanns ingen jämförelse med klassiska antipsykotika. Aripiprazol har visat högre nivåer av respons och tolerans (mindre sedativa) jämfört med haloperidol vid behandling av akuta maniska episoder. Vid vecka 12 var signifikant fler patienter som tog aripiprazol (49, 7%) som svar och fick behandling jämfört med de som tog haloperidol (28, 4%; P < 0, 001). Fortsättningsgraden skilde sig markant mellan behandlingarna (vecka 12: aripiprazol, 50,9%; haloperidol, 29,1%). Extrapyramidala biverkningar var vanligare med haloperidol än aripiprazol (62,7 mot 24,0%) (17).