synförlust efter Kontaktlinsrelaterad Pseudomonas keratit

Matthew C. Weed, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

24 juni 2013

mikrobiell keratit (Mk) är en viktig orsak till okulär sjuklighet (1-3). Okulär ytsjukdom och tidigare okulär kirurgi har länge identifierats som viktiga riskfaktorer för utveckling av denna synhotande sjukdom (1,2). Introduktionen av daily wear soft contact Linses (DWSCLs) som en modalitet för kosmetisk behandling av brytningsfel på 1970-talet och extended wear soft contact Linses (EWSCLs) för terapeutisk hantering av okulär ytsjukdom på 1980-talet ökade det relativa bidraget från kontaktlinsslitage som en riskfaktor för fall av MK. Antagandet och alltmer populär över natten användning (eller missbruk) av EWSCLs som en bekväm metod för korrigering av rutinmässiga brytningsfel har associerats med en dramatisk ökning av fall av MK I ögon som inte annars är predisponerade för detta tillstånd (2-9).

år 1989 uppskattades den årliga förekomsten av MK till 20,9 fall per 10 000 personer som använde Ewscl för kosmetiska ändamål jämfört med 4,1 fall per 10 000 personer som använde Dwscl (4). Den relativa risken för mjuk kontaktlins (SCL)-relaterad MK är stegvis relaterad till omfattningen av slitage över natten och kan ökas med så mycket som 15 gånger jämfört med daglig användning av samma lins (5). Med DWSCLs har till och med så lite som en natt per vecka med användning över natten visat sig vara associerad med en 6,5 – till 9,0-faldig ökad risk för utveckling av MK (5,6). Silikonhydrogelkontaktlinser introducerades i hopp om att de skulle vara förknippade med en lägre risk för MK än Ewscl; detta hopp har emellertid inte realiserats (7,8), med en uppskattad årlig risk för 25.4 fall per 10 000 personer med hydrogel kontaktlinser jämfört med 19,5 fall per 10 000 personer med EWSCLs (8).

även om en mängd bakterie-och svamppatogener kan orsaka SCL-relaterad MK, orsakas de flesta fall av Pseudomonas aeruginosa (9). Bakteriell keratit orsakad av denna gramnegativa organism är mer fulminant och associerad med en sämre visuell prognos än den som orsakas av de flesta andra vanliga bakteriepatogener (1-3,7-9). Subjektivt rapporterar patienten plötslig början och snabb utveckling av okulär smärta, rodnad, riva, fotofobi och suddig syn. Vid undersökning är de typiska kliniska egenskaperna en hornhinnepiteldefekt och ett stromalt infiltrat, vilket ofta förutsätter en ”ring” – konfiguration (Figur 1). Infiltratet kan vara associerat med stromal nekros och progressiv gallring och/eller perforering. Det finns ofta ett karakteristiskt, om än inte patognomoniskt, ”slipat glas” utseende till de oinvolverade områdena i hornhinnan intill den aktiva mikrobiella processen, liksom en inflammatorisk endotelplack och/eller hypopyon.

Figur 1. Pseudomonas keratit. Det finns en stor epiteldefekt associerad med ett ringliknande stromalt infiltrat, vilket är ”soppigt” i utseende på grund av stromal nekros. De oinvolverade områdena i hornhinnan har ett karakteristiskt” slipat glas ” utseende. En liten hypopyon är närvarande.

Pseudomonas keratit behandlas med intensiv topisk antibiotikabehandling med fluorokinoloner eller befästa gramnegativa antibiotika, inklusive aminoglykosider (t.ex. tobramycin), cefalosporiner (t. ex. ceftazidim) och syntetiska penicilliner (t. ex. karbenicillin). Det mikrobiologiska svaret är vanligtvis snabbt, med stabilisering av tillväxten av stromal infiltrat och arrestering av ytterligare stromal nekros och gallring inom 24 till 48 timmar. Även om det är kontroversiellt, introducerar många utövare (inklusive vår grupp) försiktigt topikala kortikosteroider efter att ett positivt antimikrobiellt svar har dokumenterats i ett försök att minska sjukligheten i samband med okontrollerad inflammation och minska permanent stromal ärrbildning (2,3). Minst en retrospektiv studie har visat effekten av aktuella steroider för att förkorta den kliniska kursen och minska synförlust (2), medan en prospektiv studie inte har visat ett statistiskt gynnsamt svar (3). Inga negativa steroidkomplikationer inträffade i någon av studierna (2,3). Terapeutisk keratoplastik, som sällan utförs, krävs vanligtvis endast i ögon som uppvisar avancerad stromal nekros och gallring med en stor descemetocele och/eller frank perforering.

Pseudomonas-relaterad MK kan associeras med permanent ärrbildning i centrala hornhinnan och / eller oregelbunden astigmatism och visuell förlust trots optimal hantering och snabb utrotning av mikrobiell infektion (1-3,7-9). Faktorer associerade med en dålig visuell prognos inkluderar äldre patientålder, djupt stromalt engagemang och tidigare topisk steroidanvändning. När visuell rehabilitering krävs på grund av stromal ärrbildning är penetrerande keratoplasti eller djup främre lamellär keratoplasti de förfaranden som valts. Nedsatt syn orsakad av ytlig ärrbildning i hornhinnan kan förbättras med fototerapeutisk keratektomi (PTK). Astigmatism som tillskrivs postinfektiösa eller post-PTK-oegentligheter inom den visuella axeln kan hanteras med en styv gasgenomsläpplig hård kontaktlins.

eftersom majoriteten av fallen av MK I kontaktlinsbärare beror på Pseudomonas, och denna specifika infektion ger en sämre prognos, bestämde vi oss för att undersöka resultaten på vår anläggning. Syftet med denna studie var att bestämma frekvensen och omfattningen av synförlust i fall av Pseudomonas keratit som förekommer i ögon med tidigare normal synskärpa och inga riskfaktorer för MK utom kontaktlinsslitage.

patienter och metoder

efter godkännande erhölls från Institutional Review Board, en retrospektiv studie genomfördes på journalerna för patienter som hade fått en mikrobiologiskt bekräftad diagnos av Pseudomonas keratit vid University of Iowa sjukhus och kliniker (UIHC) från 1 juli 2006 till 30 juni 2011.

Ögon inkluderades i den statistiska analysen om följande kriterier var uppfyllda: en historia av kontaktlinsanvändning vid tidpunkten för hornhinneinfektionen, involvering av den centrala 6 mm av hornhinnan vid presentationen och mer än 6 månaders uppföljning. Ögon uteslöts från den statistiska analysen om den preinfektiösa bäst korrigerade synskärpan (BCVA) var mindre än 20/20 och om det fanns en tidigare historia av främre segmentoperation, behandling för okulära ytstörningar eller användning av eventuella aktuella okulära läkemedel.

huvudutfallsmåttet var slutgiltigt visuellt resultat, mätt vid det senaste uppföljningsbesöket och efter alla kirurgiska ingrepp. Mild visuell förlust definierades som en slutlig BCVA som var mellan 20/25 och 20/40; måttlig visuell förlust definierades som en slutlig BCVA mellan 20/50 och 20/200; och allvarlig visuell förlust definierades som en slutlig BCVA som var värre än 20/200.

Data extraherades från varje diagram och analyserades på ett Microsoft Excel 2008 för Mac, version 12.3.2-kalkylblad (Microsoft, Redmond, WA). Fisher exact-testet användes för jämförelse av kategoriska variabler. En jämförande analys av skillnader i synskärpa resultat utfördes genom att omvandla Snellen synskärpa mätningar till logMAR värden. Statistiska jämförelser gjordes med statistiska produkt-och servicelösningar (SPSS) 170 programvara (SPSS, Chicago, IL). En Pvalue mindre än eller lika med 0,05 ansågs statistiskt signifikant.

resultat

totalt 29 ögon (28 patienter) behandlades i Avdelningen för oftalmologi vid UIHC för Pseudomonas keratit från 1 juli 2006 till 30 juni 2011. Bland dessa uppfyllde 8 Ögon (8 patienter) inklusionskriterierna. Detta inkluderade 6 män och 2 kvinnor, med en medelålder på 35, 5 år (intervall, 19-69 år). Vid tidpunkten för presentationen använde alla 8 patienter (100,0%) EWSCLs, med antingen tillfällig eller regelbunden användning över natten.

Initial Presentation

vid initial presentation var mediansynskärpan handrörelse (intervall, 20/60 till ljusuppfattning). Endast 1 öga (12, 5%) hade en Snellenskärpa som var bättre än 20/200. Den genomsnittliga maximala diametern för strominfiltratet var 4,0 mm (intervall, 1,5-6,0 mm). Medelvärdet var 3,6 mm (intervall, 1,5-5,5 mm). Det initiala djupet uppskattades vara mindre än 50% i 4 Ögon (50,0%) och större än 90% i 2 Ögon (25,0%). En hypopyon var närvarande i 6 Ögon (75,0%).

behandling

behandling med två gramnegativa antibiotika administrerades till 7 ögon (87, 5%) och monoterapi administrerades till 1 öga (12, 5%). De gramnegativa antibiotika som användes inkluderade fluorokinoloner (7 ögon), befäst tobramycin (7 ögon) och förstärkt ceftazidim (2 Ögon).

topikala kortikosteroider introducerades under den första postoperativa månaden i 7 ögon (87, 5%), inklusive 4 ögon där de initierades under den första veckan (mellan DAG 3 och 7). Topisk steroidanvändning var inte associerad med några fall av progressiv gallring och/eller perforering eller ökning av intraokulärt tryck.

inga ögon krävde en terapeutisk keratoplastik för att uppnå mikrobiologisk upplösning. En optisk penetrerande keratoplastik utfördes i 3 ögon med postinfektiös ärrbildning efter ett genomsnittligt intervall på 8,6 månader (intervall, 4,8-13,5 månader) från initial presentation. Samtidig phacoemulsification med bakre kammare intraokulär lins (IOL) implantation utfördes i 2 Ögon.

resultat

alla 8 Ögon (100,0%) uppnådde upplösning av MK med medicinsk terapi (Figur 2). Efter en genomsnittlig uppföljning på 8,7 månader (intervall, 6,0-13,5 månader) var median BCVA 20/50 (intervall, 20/20 till handrörelser) (Figur 2). Tre ögon (37.5%) upplevde allvarlig synförlust (definierad som sämre än 20/200) innan de genomgick rehabiliterande kirurgiska ingrepp. Ingen statistiskt signifikant korrelation detekterades mellan initial storlek eller djup av infiltratet, närvaro eller frånvaro av hypopyon och tidpunkt för initiering av topisk steroidbehandling och det visuella resultatet efter avslutad medicinsk behandling.

Figur 2. Visuella resultat vs initial terapeutisk intervention för kontaktlinsrelaterad Pseudomonas keratit och efterföljande kirurgiska ingrepp.

de 3 ögonen med svår synförlust behandlades med en optisk penetrerande keratoplasti. Efter en genomsnittlig uppföljningsperiod på 43,2 månader (intervall 30,0-59,2 månader) förblev transplantaten tydliga, med en slutlig BCVA på 20/20 i 2 ögon och 20/30 i 1 öga. De 4 ögonen med mild eller måttlig synförlust genomgick inte ytterligare kirurgisk rehabilitering.

inklusive kirurgiska ingrepp var den slutliga medianen BCVA 20/25 (intervall, 20/20 till 20/50). Fem ögon (62,5%) upplevde mild (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) eller måttlig (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50) visuell förlust. Ingen statistiskt signifikant korrelation detekterades mellan initial storlek eller djup av infiltratet, närvaro eller frånvaro av hypopyon och tidpunkt för initiering av topisk steroidbehandling och det visuella resultatet efter avslutad alla terapeutiska ingrepp.

diskussion

den årliga förekomsten av cirka 2 fall av MK per 1000 över natten SCL-bärare har resulterat i ett oacceptabelt stort antal fall av MK och visuell förlust orsakad av denna utbredda praxis. I den aktuella studien behandlades 8 SCL-bärare med tidigare utmärkt syn och inga andra riskfaktorer för utveckling av MK för akuta pseudomonas-infektioner i centrala hornhinnan. Alla 8 patienter var ewscl-bärare som bar sina linser över natten antingen ibland eller regelbundet. Det fanns inga fall av pseudomonas keratit hos patienter som inte hade kontaktlinser eller bland DWSCL under de fem år som analyserades retroaktivt. Lyckligtvis lyckades alla 8 patienter framgångsrikt med medicinsk terapi ensam utan behov av akut terapeutisk keratoplasti. Efter upplösning av den mikrobiella infektionen hade dock 7 ögon (87, 5%) upplevt förlust av BCVA. Av dessa 7 ögon hade 3 Ögon en BCVA på mindre än 20/200. Därefter genomgick dessa 3 Ögon PKP för visuell rehabilitering med slumpmässigt utmärkta resultat, om än med en livslång risk för transplantatsvikt. Kirurgisk ingrepp erbjöds eller begärdes inte för 2-ögonen med måttlig förlust av BCVA till 20/50 (EN funktionsnivå som skulle utesluta möjligheten att erhålla eller behålla ett kommersiellt körkort) eller 2-ögonen med en BCVA på mindre än 20/20 men fortfarande bättre än 20/40 (EN funktionsnivå som är oförenlig med att få ett pilotlicens). Sammantaget representerade de visuella resultaten en dramatisk förbättring jämfört med initial presentation; emellertid kunde mycket av infektionens sjuklighet sannolikt ha förhindrats genom att undvika ewscl-användning.

arbeta tillsammans väljer patienter och ögonvårdspersonal en föredragen metod för optisk rehabilitering för brytningsfel. Detta val är baserat på patienternas visuella behov inom ramen för deras professionella, sociala och fritidsaktiviteter. Användningen av kontaktlinser har blivit ett alltmer populärt alternativ till glasögonslitage, med mjuka linser som ersätter styva gasgenomsläppliga linser som det föredragna valet av lins för de flesta patienter. Även om det inte nödvändigtvis alltid ger samma klarhet och skärpa som glasögon och styva gasgenomsläppliga kontaktlinser, ger SCL fördelarna med frihet från glasögonbågar och utmärkt komfort. Beslutet att” trycka på kuvertet ”med avseende på att använda dessa linser över natten är förknippat med en dramatiskt ökad risk för synhotande komplikationer, med liten ytterligare fördel än eliminering av den relativt enkla uppgiften att ta bort och infoga linser och den överskattade förmågan” att se väckarklockan vid uppvaknande.”

i en tid där de sällsynta komplikationerna som tillskrivs farmaceutiska föreningar, medicintekniska produkter eller kirurgiska ingrepp blir ämnet för allmän upprördhet, mediedekning och lagligt utnyttjande, är det förvånande att epidemin av synhotande fall av MK i samband med användning av kontaktlinser över natten inte har resulterat i mer restriktiva Food and Drug Administration (FDA) säkerhetsrekommendationer och varningar, omfattande täckning om den senaste ”hälsorisken i vår mitt” på populära TV-talkshows och stormarknadstabloider, eller en annonser och infomercials inbjudande ” offer ”att komma fram för” ersättning de förtjänar ” genom stora Grupptalan kostymer som bedrivs på deras vägnar av påstådda välmenande och allmän säkerhet sinnade advokater. Schein och medarbetare (4,5) har uppskattat att 49% till 74% av kontaktlinsrelaterad MK kan förhindras genom att helt enkelt eliminera SCL-slitage över natten—ett resultat som borde ha, men inte har resulterat i strängare riktlinjer och rekommendationer angående denna praxis.

det är fortfarande ögonvårdsutövarnas ansvar att ge sina patienter som väljer kontaktlinser som ett alternativ till glasögonslitage lämplig vägledning för att minska onödig risk för MK. Patienter som söker alternativ till glasögonslitage för kosmetiska, rekreations-eller yrkesmässiga ändamål, men inte insisterar på oavbruten 24/7 neutralisering av deras brytningsfel, bör vägledas mot säkrare alternativ, såsom styva gasgenomsläppliga hårda kontaktlinser eller Dwscl (helst dagliga engångsartiklar, om brytningsfelet tillåter). Helst bör kontaktlinser för användning över natten förskrivas motvilligt (eller inte alls), såvida det inte finns specifika medicinska (t.ex. artrit) eller funktionella (t. ex. tilldelning till en stridszon) behov som motiverar risken. Som ett minimum bör det valfria receptet för kontaktlinser för användning över natten endast göras efter att lämpligt informerat samtycke har erhållits och alternativa permanenta lösningar, såsom brytningsoperation, har diskuterats.