vizuální systém se vyvíjí po různých milník období, v raném dětství; nicméně, ne každý je schopen získat nebo master komplexní vizuální dovednosti.1-3 Výzkum ukazuje, že 25% základní školy děti mají problémy se zrakem, které jsou často diagnostikováno.2,3 děti, které bojují s poruchami zraku, se mohou setkat s výzvami ve třídě, rekreačních hrách nebo sportovních aktivitách.
vzhledem k vysoké prevalenci a výskytu poruch zraku by se optometristé primární péče a další zdravotničtí pracovníci měli vhodně zabývat touto oblastí zájmu. Včasná intervence je kritická, protože problémy se zrakem se mohou vyvinout v dospělosti, pokud nebudou řešeny dříve.1-3 tento článek stručně shrnuje některé běžné poruchy vidění u dětí a popisuje možné diagnostické, léčebné a manažerské strategie.
k posouzení pohybů očí použijte okulomotorický test NSUCO. Klikněte na obrázek pro zvětšení.
Okohybných Dysfunkce
Tento společný vizuální porucha je charakterizována anomálie ve fixaci, očí nebo sledování očních pohybů.3,4 příznaky mohou zahrnovat čtenář ztrácí své místo na stránce, přeskakování slova nebo řádky obsahu, re-čtení slov nebo čtení jedno slovo pomalu najednou.3,5-7 Tyto poruchy narušují rozvoj plynulosti a akademickou motivaci.3,6-8 pokud tyto deficity nejsou řádně posouzeny a léčeny, mohou zasahovat do vzdělávacího učení, vnímání hloubky a účasti na sportu.2,7-9 v průběhu času se u pacientů mohou vyvinout kompenzační návyky, jako je pohyb hlavy nebo použití prstu jako vodítka během čtení, aby se zabránilo vizuálním příznakům.1,2,7,8
existují různé metody pro hodnocení okulomotorické funkce.3,4,10 oculomotorický test Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) je rychlý a účinný test ke kontrole hrubé okulomotorické funkce.10 je založen na čtyřech parametrech: schopnost (jak dlouho dítě zůstává s úkolem), přesnost (saccadic průniky, refixations pro pronásledování a nad – nebo nedosáhne na očí), pohyb hlavy a pohyb těla (schopnost řízení motorových přetečení).10
Chcete-li otestovat pronásledování, instruujte pacienta, aby sledoval téměř rotující cíl, aniž by z něj sundal oči.10 u saccades použijte dva různé cíle a nechte pacienta střídavě sledovat mezi každým z nich, pouze pokud je k tomu poučen.10 u dětských pacientů pomáhají jasné a barevné cíle udržovat dobrou vizuální pozornost.3,4
Další diagnostické okohybných testy zahrnují Vývojové pohyby Očí (DEM) a Král-Devick, které subjektivně hodnotí lineární visuomotor dovednosti, rychlé automatizované pojmenování dovednosti a vizuální rychlost zpracování.6,9,11-13 konkrétně dem rozlišuje Automatičnost a okulomotorické deficity, zatímco King-Devickův test tyto dva nedokáže rozlišit. Objektivně, visagraph (Bernell) a readalyzer (Bernell) použití video-oculography analyzovat mikro-oční pohyby a odhadnout přibližnou čtení úrovni třídy.14 při každé zkoušce pečlivě sledujte kompenzační pohyby hlavy nebo vodítka prstů bez předchozího pokynu k polohování hlavy a ruky.4,11,14
léčba zraku je léčbou volby pro okulomotorickou dysfunkci (Tabulka 1).3,4,7 používají sekvenční techniky, které správně trénují hrubé i jemné okulomotorické pohyby.3,4,7 aby byly tyto úkoly náročnější, zvažte načtení každé techniky položkami, jako je metronom nebo balanční deska.3,4,7
amblyopie
existují tři typy amblyopie: vizuální deprivace, refrakční chyba a strabismus.15-17 při amblyopii vizuální deprivace dochází ke strukturální obstrukci oka, která zabraňuje vstupu světla, což vede k neúspěšné vizuální reakci, která je poslána do mozku.16 několik stavů způsobuje amblyopii vizuální deprivace, jako je vrozená katarakta, ptóza očních víček a opacity rohovky.15-17 léčte inkriminující faktor nejprve k odstranění obstrukce před řešením tohoto typu amblyopie terapií.15-17
nekorigovaná refrakční chyba způsobující amblyopii nastává, protože vizuální informace zasílané do mozku jsou rozmazané kvůli větším refrakčním chybám.15-17 čím vyšší je refrakční chyba, tím větší je riziko amblyopie.15-17
při vyšetření pacienta hledejte stopy, které mohou naznačovat amblyopii. Během testování zrakové ostrosti mohou pomalu číst písmena na grafu, pokusit se nahlédnout kolem fotoper nebo odstranit okluder, což umožňuje zvukovému oku vidět. Optická korekce může zlepšit zrakovou ostrost v amblyopickém oku.15-17 lehké nebo flexibilní rámy jsou dobrým doporučením pro děti. Popruhy hlavy nebo chrámové kabely mohou také optimalizovat vhodné uchycení. Polykarbonátové čočky odolné proti nárazu by měly být doporučeny všem dětským pacientům.
Záplatování je další účinný léčebný přístup v amblyopie, jak to síly mozku přijmout a zpracovat vizuální informace z amblyopic okem.Studie 18-21 ukazují, že oprava po dobu dvou hodin denně je stejně účinná jako delší doba opravy.K zajištění účinné léčby může být použito 15,17 adhezivních náplastí. Dříve studie doporučovaly aktivity v blízkosti během hodin záplatování; novější výzkum však ukazuje, že pacienti provádějící aktivity na dálku při záplatování jsou stejně efektivní při vizuálním zotavení.15,17
alternativou k záplatování je farmakologické penalizace s cycloplegic látky, které nutí pacienta k použití vizuální vstup z jejich amblyopic oka pro blízké úkoly.15-17 Atropin 1% se běžně používá v praxi a přinesl pozitivní výsledky.21,22 klinické studie ukazují, že výsledky farmakologické penalizace jsou podobné samotnému záplatování.16,17,21,22 jednou z výhod tohoto typu terapie je, že zvyšuje soulad díky snadné instalaci. Je také dobré pro mírnější stupně amblyopie.16,17 Radí pacientům na možné příznaky snížené vizuální acuities v non-amblyopic oka a zvýšená fotosenzitivita sekundární mydriáza.16,17
Optická penalizace může být také použit k rozmazání podívanou předpis v dobré oko při maximalizaci předpis v amblyopic okem.Filtry 16,17 Bangerter jsou také možnosti, kdy je průsvitný filtr umístěn nad čočkou neamblyopického oka, aby způsobil rozmazání.15-17 kosmeticky jsou méně nápadné než oční náplast, což z nich činí dobrou volbu pro pacienty, kteří mají svědomí vzhledu. Aby tyto terapie fungovaly, musí pacient nosit brýle.15-17
Dichoptic léčba je také k dispozici, ve které pacienti dostávají více vizuální stimulace prostřednictvím vyšší kontrast a jasnější obraz v amblyopic okem.16,23,24
pravidelné sledování je důležité pro posouzení, zda amblyopické oko posiluje. Zlepšení terapií může trvat týdny, než se odhalí jakýkoli pokrok, a dodržování předpisů může být obtížné. Zatímco většina dětí vykazuje zlepšení s těmito terapeutickými přístupy, ne všichni dětští pacienti reagují.16,23,24 v mé praxi léčíme amblyopii nejprve předtím, než podstoupíme strabismickou strategii, pokud jsou přítomny heterotropní nebo hypotropní odchylky.16,23,24
Strabismus
Podle Americké Asociace pro Dětské Oční a Strabismus, tento stav postihuje o něco více než 3% dětí v populaci USA.25 některé příčiny strabismu zahrnují velkou nekorigovanou refrakční chybu, paretické extraokulární svaly, genetické vývojové poruchy a trauma.25,26
v závislosti na stupni vychýlení se mohou pacienti projevit příznaky diplopie, rozmazaného vidění, bolesti hlavy, únavy očí, potíží se čtením a namáhání očí.1,6 někteří strabismičtí pacienti jsou však asymptomatičtí kvůli vizuálnímu potlačení slabšího oka a preferenčnímu použití dominantního nebo jasnějšího oka.25 tradičně mají pacienti se strabismem amblyopií tento typ vizuálního profilu.25,26
mnoho klinických technik může posoudit strabismus.25,26 Použít transilluminator nebo u fixace cíl a sledovat pohyby očí ve všech devíti hlavních směrů pro zajištění správné funkce všech extraokulárních svalů a že obě oči pracují s navzájem současně.25,26 zatímco některé velké Úhlové odchylky jsou zřejmé, jiné jemné vychýlení může být obtížné vyzvednout.18,25,26
použijte krycí testy k identifikaci fórií a tropií.26 jednostranný krycí test (test odkrytí krytu) odhalí přítomnost tropie, pokud se lékař podívá na oko, které není zakryto.6 Během jednostranného testu krytí se strabismické oko pokusí opravit buď pohybem dovnitř (exotropie) nebo ven (esotropie).26 test střídavého krytu (test křížového krytu) se používá k přerušení fúze k detekci forie, když klinik pozoruje oko poté, co je odkryto.26 k měření velikosti odchylky během zkoušky použijte hranolové tyče nebo volné hranoly. Titrujte potřebné množství hranolu, dokud není vidět žádný pohyb, protože okluder je střídavě přepínán z oka na oko.26
Hirschbergův test je dalším užitečným klinickým nástrojem, který detekuje vychýlení pomocí přímého oftalmoskopu nebo transiluminátoru.26 během tohoto testu se podívejte na rohovkový reflex a porovnejte jeho polohu se základním žákem. Obvykle by reflex rohovky měl ležet přesně nad žákem. Pro každý milimetr, že rohovkový reflex je mimo střed, je ekvivalentní 22 hranolovým dioptriím odchylky.26
první vizuální nápravná volba pro každého strabismic pacient by měl být brýle pro zlepšení zrakové ostrosti, stereopsis a oční zarovnání.26 Plus čočky v případech akomodační esotropie mohou pomoci se zaostřováním a symptomy vizuálního nepohodlí.25-27 Mezi další možnosti léčby patří hranoly, terapie zraku a oprava.18,26
pokud korekce brýlí nebo hranolů nezlepší vychýlení, je k dispozici chirurgický zákrok k nápravě odchylky.26 Infantilní Esotropií Pozorovací Studie ukázaly, že kojenci, kteří měli operaci na šest měsíců zažil lepší stereoskopické výsledky na čtyři roky věku ve srovnání s kojenci, kteří podstoupili operaci po šesti měsících.27,28
včasná intervence je nutná při konstantních odchylkách, které se nezlepšují brýlemi nebo jinými neinvazivními možnostmi léčby.26,27 teprve pak byste měli zvážit operaci k nápravě odchylky a zlepšení schopnosti stereopsis.25,26
Optická penalizace může být použita k léčbě amblyopie. Klikněte na obrázek pro zvětšení.
Akomodativní & Zhuštění Poruchy
Školního věku pacientů, a to zejména třetí a čtvrtý srovnávače, kteří mají obtíže se čtením, s diagnózou poruchami učení nebo špatné studijní výsledky by měly mít komplexní vizi zkoušku vyhodnotit pro základní vstřícné a zhuštění problémy. Tyto podmínky mohou mít významný dopad na zvýšenou poptávku po sledování a pracovní zátěž.1-3, 7
poměry pod a nad normální konvergencí vyvolanou poměrem ubytování na jednotku ubytování (AC/A), 4:1, byly zapojeny do problémů s binokulárním zrakem (Tabulka 2).1,3,7 Začlenit akomodativní testování do phoropter rutinní přidáním plus nebo minus čočky, dokud pacient první oznámení nevyřešené rozostření.3 Metoda monokulárního odhadu (mem) retinoskopie je binokulární test prováděný za foropterem pomocí čtecí karty, která se může připojit k obličeji retinoskopu. Podobně jako u standardní retinoskopie neutralizujte pohyb“ s „(zpoždění ubytování) nebo“ proti “ (vedení ubytování) příslušnými čočkami, dokud není pozorován žádný pohyb.1,3,7 další dynamická retinoskopie (např., Nott) testy mohou kontrolovat ubytovací schopnosti.1,3,7
Konvergence insuficience je nejčastější zhuštění porucha postihující schopnost udržovat správné binokulární oční zarovnání na blízké cíle, což vede k nepohodlí v blízkosti.3,7 posoudit vergence dovednosti v kanceláři s technikami, jako je blízko bodu konvergence a fúzní divergence a konvergence testy posoudit účinnost schopnosti tohoto systému.
Doporučujeme korekční čočky, vize terapie (Tabulka 3) nebo ortoptiky jako možnosti léčby ke zlepšení nedostatečné vstřícné a zhuštění dovednosti.1,3,4 konkrétně přidejte Plus objektiv pro akomodační dysfunkci, abyste zlepšili zaostřovací schopnosti pacienta.1,3,4 vidění terapie techniky mohou být naloženy s rostoucí plus / minus čočky nebo hranolu množství.4 pečlivě sledujte potlačení během technik terapie vergence.1,3,4
Pokud se děti s těmito poruchami zraku, může dojít k problémům při čtení, psaní a používání počítače, což v konečném důsledku snižuje jejich vzdělávací potenciál.
jako poskytovatelé primární péče o oči máme povinnost obhajovat naše mladší pacienty. Musíme doporučit komplexní oční vyšetření s pečlivým hodnocením přítomnosti poruch zraku. Pokud je přítomen, musíme nabídnout vhodné ošetření a doporučit pravidelné sledování.
Dr. McGhee praktikuje v Chiasson Eye Center a oční klinice Bond Wroten v Louisianě.
1. Konsensuální Panel americké optometrické asociace o péči o pacienta s akomodační a Vergenční dysfunkcí. Akomodační a Vergenční dysfunkce. Louis, MO: Americká optometrická asociace; revidováno 2017.
2. Schuhmacher h. vize a učení: Průvodce pro rodiče a profesionály. Hamburk: Tredition; 2017.
3. Scheiman M, Knot, B. klinické řízení binokulárního vidění: Heteroforické, akomodační a poruchy pohybu očí. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
4. Damari DA. Vize terapie pro Non-Strabismické poruchy binokulárního vidění přístup založený na důkazech. OptoWest; 2013. www.academia.edu/36635747/Vision_Therapy_for_Non-Strabismic_Binocular_Vision_Disorders_A_Evidence-Based_Approach. Přístup 3. Června 2019.
5. Kulp M, Schmidt P. Vztah klinického testování sakadického pohybu očí ke čtení v mateřských školách a prvních třídách. Optom Vis Sci. 1997;74(1):37-42.
6. Powers M, Grisham D, Riles, P. Saccadic sledovací dovednosti chudých čtenářů na střední škole. Optometrie. 2008;79(5):228-34.
7. Rouse m. Optometrické hodnocení: problémy vizuální účinnosti. In: Scheiman M, Rouse M, eds. Optometrické řízení zrakových problémů souvisejících s učením. 2.vydání. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2005: 335-67.
8. Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. Vývojový test pohybu očí: co to vlastně měří? Optom Vis Sci. 2009;86(6):722-30.
9. Palomo-Álvarez C, Puell, MC. Vztah mezi okulomotorickým skenováním stanoveným testem DEM a testem kontextového čtení u školáků s obtížemi čtení. Graefesův Oblouk. Cline. Expo. Oftalmol. 2009;247(9):1243-9.
10. Javorové WC. NSUCO okulomotorický Test. Santa Ana, CA: Optometric Extension program Foundation; 1995.
11. Garzia RP, Richman JE, Nicholson SB, Gaines CS. Nový vizuální verbální saccade test; vývojový test pohybu očí (DEM). J Am Optom Doc. 1990;61(2):124-35.
12. Luna B, Velanova K, Geier CF. Vývoj řízení pohybu očí. Brain Cogn. 2008;68(3):293–308.
13. Moiroud L, Gerard CL, Peyre H, Bucci MP. Vývojový test pohybu očí a dyslektické děti: pilotní studie se záznamy o pohybu očí. PLOS jedna. 2018; 12 (9): e0200907.
14. Webber A, Wood J, Gole G, Brown B. dem test, visagraph eye movement recordings, a schopnost čtení u dětí. Optom Vis Sci. 2011;88(2):295-302.
15. Rouse M, Cooper J, Cotter S, et al. Péče o pacienta s amblyopií: Americká optometrická asociace Optometrické klinické praxe pokyny. 2004. www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf, přístupné 3. června 2019.
16. Arnold R. prevalence rizikového faktoru amblyopie. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013;50(4):213-7.
17. Jenewein e. amblyopie: kdy léčit, kdy se obrátit? Páter Optom. 2015;152(12):48-54.
18. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Randomizovaná studie porovnávající záplatování na částečný úvazek s pozorováním intermitentní exotropie u dětí ve věku 12 až 35 měsíců. Oftalmologie. 2015;122(8):1718-25.
19. Skupina Vyšetřovatelů Dětských Očních Chorob. Klinický profil mírné amblyopie u dětí mladších sedmi let. Arch Oftalmol. 2002;120(3):281-7.
20. Skupina Vyšetřovatelů Dětských Očních Chorob. Průběh mírné amblyopie léčené záplatováním u dětí: zkušenosti ze studie léčby amblyopie. Am J Oftalmol. 2003;136(4):620-9.
21. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs. atropin k léčbě amblyopie u dětí ve věku od sedmi do 12 let: randomizovaná studie. Arch Oftalmol. 2008;126(12):1634-42.
22. Skupina Vyšetřovatelů Dětských Očních Chorob. Průběh středně těžké amblyopie léčené atropinem u dětí: zkušenosti ze studie léčby amblyopie. Am J Opthalmol. 2003;136(4):630-9.
23. Wallace D, Chandler DL, Beck RW, et al. Léčba bilaterální refrakční amblyopie u dětí ve věku od tří do <10 let. Am J Oftalmol. 2007;144(4):487-96.
24. Skupina Vyšetřovatelů Dětských Očních Chorob. Vliv věku na odpověď na léčbu amblyopií u dětí. Arch Oftalmol. 2011;129(11):1451-7.
25. Americká asociace pro dětskou oftalmologii a Strabismus. Strabismus. 26. února 2019. aapos.org/glossary/strabismus, přístupné 3. června 2019.
26. Caloroso EE, Rouse MW, Cotter SA. Klinická léčba strabismu. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993.
27. Bříza E, Praktika D, Wright K, Beck R. přírodní historie infantilní esotropií během prvních šesti měsíců života: Dětské Oční Choroby Řešitel Group. J AAPOS. 1998;2(6):325-9.
28. Skupina Vyšetřovatelů Dětských Očních Chorob. Spontánní vymizení časného nástupu esotropie: zkušenosti s vrozenou esotropií observační studie. Am J Oftalmol. 2002;133(1):109-18.