det visuelle systemet utvikler seg gjennom ulike milepæler i tidlig barndom; men ikke alle er i stand til å skaffe seg eller mestre komplekse visuelle ferdigheter.1-3 Forskning viser at 25% av barn i grunnskolen har synsproblemer som ofte er udiagnostiserte.2,3 Barn som sliter med synsforstyrrelser kan støte på utfordringer i klasserommet, rekreasjonslek eller sportslige aktiviteter.
på grunn av den høye prevalensen og forekomsten av synsforstyrrelser, bør optikere i primærhelsetjenesten og annet helsepersonell adressere dette bekymringsområdet på riktig måte. Tidlig intervensjon er kritisk fordi synsproblemer kan utvikle seg i voksen alder hvis de ikke blir adressert tidligere.1-3 Denne artikkelen gjennomgår kort noen vanlige pediatriske synsforstyrrelser og diskuterer mulige diagnostiske, behandlings-og ledelsesstrategier.
Bruk nsuco oculomotor test for å vurdere jakten øyebevegelser. Klikk på bildet for å forstørre.
Oculomotorisk Dysfunksjon
denne vanlige synsforstyrrelsen er preget av en anomali i fiksering, saccades eller jakten på øyebevegelser.3,4 Symptomer kan inkludere en leser som mister sin plass på en side, hopper over ord eller innholdslinjer, leser ord eller leser ett ord sakte om gangen.3,5-7 disse forstyrrelsene forstyrrer flytutvikling og akademisk motivasjon.3,6-8 Hvis disse underskuddene ikke er riktig vurdert og behandlet, kan de forstyrre pedagogisk læring, dybdeoppfattelse og sportsdeltakelse.2,7-9 over tid kan pasienter utvikle kompenserende vaner, for eksempel å bevege hodet eller bruke fingeren som veiledning under lesing, for å unngå visuelle symptomer.1,2,7,8
ulike metoder finnes for å vurdere oculomotor funksjon.3,4,10 Northeastern State University College Of Optometry (nsuco) oculomotor test er en rask og effektiv test for å sjekke brutto oculomotorisk funksjon.10 Den er basert på fire parametere: evne (hvor lenge barnet holder seg med oppgaven), nøyaktighet (saccadic inntrenging, refixations for sysler og ved over – eller undershoots for saccades), hodebevegelse og kroppsbevegelse (evne til å kontrollere motor overløp).10
for å teste sysler, instruer pasienten om å følge et nær roterende mål uten å ta øynene av det.10 med saccades, bruk to forskjellige mål og ha pasienten alternativ visning mellom hver enkelt bare når du blir bedt om å gjøre det.10 for pediatriske pasienter bidrar lyse og fargerike mål til å opprettholde god visuell oppmerksomhet.3,4
andre diagnostiske oculomotoriske tester inkluderer Utviklingsøyebevegelsen (DEM) og King-Devick, som subjektivt evaluerer lineære visuomotoriske ferdigheter, raske automatiserte navngivningsferdigheter og visuell prosesshastighet.6,9,11 – 13 spesifikt skiller DEM automatikk og oculomotoriske underskudd, Mens King-Devick-testen ikke kan skille de to. Objektivt bruker visagraph (Bernell) og readalyzer (Bernell) video-oculography for å analysere mikro-okulære bevegelser og estimere et omtrentlig leseklassenivå.14 ved hver test må du nøye observere for kompenserende hodebevegelser eller fingerguider uten å gi instruksjoner om hode-og håndposisjonering.4,11,14
Visjonsterapi er behandling av valg for oculomotorisk dysfunksjon (Tabell 1).3,4,7 Bruk sekvensielle teknikker som trener både brutto og fine oculomotoriske bevegelser riktig.3,4,7 for å gjøre disse oppgavene mer utfordrende, vurdere å laste hver teknikk med elementer som en metronom eller balanse bord.3,4,7
Amblyopi
det finnes tre typer amblyopi: visuell deprivasjon, brytningsfeil og strabismus.15-17 med visuell deprivasjon amblyopi, er det en strukturell hindring av øyet som forhindrer lys å komme inn, noe som resulterer i at en mislykket visuell respons sendes til hjernen.16 Flere forhold forårsaker visuell deprivasjon amblyopi, som medfødt katarakt, øyelokk ptosis og hornhinneopasiteter.15-17 Behandle den inkriminerende faktoren først for å eliminere hindringen før du adresserer denne typen amblyopi med terapi.15-17
Ukorrigert brytningsfeil som forårsaker amblyopi oppstår fordi den visuelle informasjonen som sendes til hjernen, er sløret på grunn av større brytningsfeil.15-17 jo høyere brytningsfeil, jo større er risikoen for amblyopi.15-17
mens du undersøker pasienten, se Etter ledetråder som kan tyde på amblyopi. Under synsskarphetstesting kan de sakte lese bokstavene på diagrammet, prøve å kikke rundt fotoperen eller fjerne okkluderen, slik at lydøyet kan se. Optisk korreksjon kan forbedre synsstyrken i det amblyopiske øyet.15-17 Lette eller fleksible rammer er en god anbefaling for barn. Hodet stropper eller tempel kabler kan også optimalisere en passende passform. Slagfast polykarbonat linser bør anbefales til alle pediatriske pasienter.
Patching er en annen effektiv behandlingsmetode i amblyopi, da det tvinger hjernen til å motta og behandle visuell informasjon fra det amblyopiske øyet.18-21 Studier viser at patching i to timer om dagen er like effektiv som lengre patchingstider.15,17 limplaster kan brukes for å sikre at pasientene får effektiv behandling. Tidligere anbefalte studier nær aktiviteter under patching timer; nyere forskning viser imidlertid at pasienter som utfører avstandsaktiviteter mens patching er like effektive i visuell gjenoppretting.15,17
et alternativ til patching er farmakologisk penalisering med sykloplegiske midler, noe som tvinger pasienten til å bruke visuell inngang fra deres amblyopiske øye for næroppgaver.15-17 Atropin 1% brukes ofte i praksis og har gitt positive resultater.21,22 Kliniske studier viser at farmakologiske penaliseringsresultater ligner på patching alene.16,17,21,22 en fordel med denne typen terapi er at den øker overholdelse på grunn av enkel installasjon. Det er også bra for mildere grader av amblyopi.16,17 Gi råd til pasienter om mulige symptomer på nedsatt synshemming i det ikke-amblyopiske øyet og økt lysfølsomhet sekundært til mydriasis.16,17
Optisk penalisering kan også brukes til å sløre brillereseptet i det gode øyet mens du maksimerer reseptet i det amblyopiske øyet.16,17 Bangerter filtre er også alternativer der et gjennomsiktig filter er plassert over linsen i det nonamblyopiske øyet for å forårsake uskarphet.15-17 Kosmetisk Er de mindre merkbare enn en øyepatch, noe som gjør dem til et godt alternativ for pasienter som er samvittighet av utseendet. For at disse behandlingene skal fungere, må pasienten bruke brillene sine.15-17
Dikoptisk behandling er også tilgjengelig, der pasienter får mer visuell stimulering gjennom høyere kontrast og lysere bilder i det amblyopiske øyet.16,23,24
Regelmessig oppfølging er viktig for å vurdere om det amblyopiske øyet styrker seg. Forbedring med terapier kan ta uker å avsløre noen fremgang, og etterlevelse kan være vanskelig. Mens de fleste barn viser forbedringer med disse terapeutiske tilnærmingene, svarer ikke alle pediatriske pasienter.16,23,24 i min praksis behandler vi amblyopi først før vi gjennomgår strabismisk strategi hvis heterotrope eller hypotropiske avvik er tilstede.16,23,24
Strabismus
Ifølge American Association For Pediatric Ophthalmology og Strabismus, påvirker denne tilstanden litt mer enn 3% av barna i DEN AMERIKANSKE befolkningen.25 noen årsaker til strabismus inkluderer store ukorrigerte brytningsfeil, paretiske ekstraokulære muskler, genetiske utviklingsforstyrrelser og traumer.25,26
avhengig av graden av feiljustering, kan pasienter oppleve symptomer på diplopi, sløret syn, hodepine, tretthet i øynene, vanskeligheter med lesing og øyebelastning.1,6 noen strabismiske pasienter er imidlertid asymptomatiske på grunn av visuell undertrykkelse av det svakere øyet og foretrukket bruk av det dominerende eller klarere øyet.25 Tradisjonelt har strabismus amblyopi pasienter denne typen visuell profil.25,26
mange kliniske teknikker kan vurdere strabismus.25,26 Bruk en transilluminator eller nær fikseringsmål og følg øyebevegelser i alle ni kardinalretninger for å sikre riktig funksjon av alle ekstraokulære muskler og at begge øynene arbeider med hverandre samtidig.25,26 mens noen store vinkelavvik er åpenbare, kan andre subtile feiljusteringer være vanskelig å plukke opp.18,25,26
Bruk dekk tester for å identifisere phorias og tropias.26 en unilateral cover test (cover-avdekke test) vil avsløre tilstedeværelsen av en tropia hvis klinikeren ser på øyet ikke blir dekket.6 under den ensidige dekkprøven vil det strabismiske øyet forsøke å korrigere seg selv enten ved å bevege seg innover (eksotropi) eller utover (esotropi).26 den vekslende dekseltesten (cross-cover test) brukes til å bryte fusjon for å oppdage en phoria når klinikeren observerer øyet etter at det er avdekket.26 Bruk prismestenger eller løse prismer for å måle størrelsen på avviket under testen. Titrere den nødvendige mengden prisme til ingen bevegelse ses som okkluderen skiftes vekselvis fra øye til øye.26
Hirschberg-testen er et annet nyttig klinisk verktøy som oppdager feiljustering ved hjelp av direkte oftalmoskop eller transilluminator.26 Under denne testen, se på hornhinnen refleks og sammenligne sin posisjon til den underliggende pupillen. Normalt bør hornhinnen refleks ligge nøyaktig over eleven. For hver millimeter som hornhinnen refleks er off-center, tilsvarer det 22 prisme dioptre av avvik.26
det første visuelle korrigerende alternativet for enhver strabismisk pasient bør være briller for å forbedre synsstyrken, stereopsis og okulær justering.26 pluss linser i accommodative esotropia tilfeller kan hjelpe med fokusering og visuelle ubehag symptomer.25-27 andre behandlingsalternativer inkluderer prismer, synsterapi og patching.18,26
hvis korrigering av syn eller prisme ikke forbedrer feiljusteringen, er kirurgisk inngrep tilgjengelig for å korrigere avviket.26 Den Infantile Esotropia Observasjonsstudien viste at spedbarn som hadde kirurgi ved seks måneder, opplevde bedre stereoskopiske utfall ved fire år sammenlignet med spedbarn som gjennomgikk kirurgi etter seks måneder.27,28
Tidlig intervensjon er nødvendig ved konstante avvik som ikke forbedres med briller eller andre ikke-invasive behandlingsalternativer.26,27 Bare da bør du vurdere kirurgi for å korrigere avviket og forbedre stereopsis evne.25,26
Optisk penalisering kan brukes til å behandle amblyopi. Klikk på bildet for å forstørre.
Accommodative& Vergence Disorders
Skolealder pasienter, spesielt tredje og fjerde gradere som har lesevansker, diagnostisert lærevansker eller dårlig akademisk ytelse bør ha en omfattende visjon eksamen for å evaluere for underliggende accommodative og vergen problemer. Disse forholdene kan ha en betydelig innvirkning på den økte nær visning etterspørsel og arbeidsbelastning.1-3, 7
Forhold under og over den normale konvergens indusert av overnatting per enhet av overnatting (AC/A) forhold, 4:1, har vært involvert i kikkertproblemer (Tabell 2).1,3,7 Innlemme accommodative testing i phoropter rutine ved å legge pluss eller minus linser til pasienten først merker uløst uskarphet.3 Monocular estimate method (mem) retinoskopi er en kikkertest utført bak phoropteren ved hjelp av et lesekort som kan feste seg på retinoskopets ansikt. I likhet med standard retinoskopi, nøytraliser» med «(lag av innkvartering) eller» mot » (bly av innkvartering) bevegelse med de riktige linsene til ingen bevegelse observeres.1,3,7 annen dynamisk retinoskopi (f. eks., Nott) tester kan sjekke overnatting evner.1,3,7
Konvergensmangel er den vanligste vergensforstyrrelsen som påvirker evnen til å opprettholde riktig binokulær øyejustering på nærmål, noe som resulterer i visuelt ubehag ved nær.3,7 Vurdere vergence ferdigheter i office med teknikker som nær punkt konvergens og fusjon divergens og konvergens tester for å vurdere effektiviteten evnene til dette systemet.
Anbefal korrigerende linser, synsterapi (Tabell 3) eller ortoptikk som behandlingsalternativer for å forbedre mangelfulle imøtekommende og vergenske ferdigheter.1,3,4 Spesifikt, legg til et pluss-objektiv for imøtekommende dysfunksjon for å forbedre pasientens fokuseringsevner.1,3,4 Visjon terapi teknikker kan lastes med økende pluss / minus linser eller prisme mengder.4 overvåk nøye for undertrykkelse under vergensterapi teknikker.1,3,4
hvis barn opplever noen av disse synsforstyrrelsene, kan de oppleve utfordringer når de leser, skriver og bruker datamaskiner, og til slutt senker deres pedagogiske potensial.
som primære øyeomsorgsleverandører har vi plikt til å talsmann for våre yngre pasienter. Vi må anbefale omfattende øyeeksamen med nøye vurderinger for tilstedeværelse av synsforstyrrelser. Hvis det er til stede, må vi tilby de riktige behandlingene og gi råd om regelmessig oppfølging.
Dr. McGhee praktiserer På Chiasson Eye Center og Bond Wroten Eye Clinic I Louisiana.
1. American Optometric Association Konsensus Panel På Omsorg For Pasienten Med Accommodative Og Vergence Dysfunksjon. Accommodative Og Vergence Dysfunksjon. St. Louis, MO: American Optometric Association; revidert 2017.
2. Schuhmacher H. Visjon og Læring: En Veiledning for Foreldre og Fagfolk. Hamburg:Tredition; 2017.
3. Scheiman M, Wick, B. Klinisk Styring Av Binokulært Syn: Heterophoric, Accommodative Og Eye Movement Disorders. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
4. Damari DA. Visjonsterapi For Ikke-Strabismiske Binokulære Synsforstyrrelser En Bevisbasert Tilnærming. OptoWest; 2013. www.academia.edu/36635747/Vision_Therapy_for_Non-Strabismic_Binocular_Vision_Disorders_A_Evidence-Based_Approach. Besøkt 3.juni 2019.
5. Kulp M, Schmidt P. Forholdet mellom klinisk saccadic eye movement testing til lesing i kindergartners og første karakterer. Optom Vis Sci. 1997;74(1):37-42.
6. Powers M, Grisham D, Riles, P. Saccadic sporing ferdigheter av fattige lesere i videregående skole. Optometri. 2008;79(5):228-34.
7. Rouse M. Optometrisk vurdering: visuelle effektivitetsproblemer. In: Scheiman M, Rouse M, eds. Optometrisk Styring Av Læringsrelaterte Synsproblemer. 2.utg. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2005:335-67.
8. Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. Utviklings øye bevegelse test: hva er det egentlig som måler? Optom Vis Sci. 2009;86(6):722-30.
9. Palomo-Hryvnarez C, Puell, MC. Forholdet mellom oculomotorisk skanning bestemt AV DEM-testen og en kontekstuell lesetest hos skolebarn med lesevansker. Graefes Arch. Clin. Exp. Oftalmol. 2009;247(9):1243-9.
10. Maples WC. NSUCO Oculomotor Test. Santa Ana, CA: Optometric Forlengelse Program Foundation; 1995.
11. Garzia RP, Richman JE, Nicholson SB, Gaines CS. En ny visuell verbal saccade test; utviklingsmessig øyebevegelsestest (DEM). J Am Optom Assoc. 1990;61(2):124-35.
12. Luna B, Velanova K, Geier CF. Utvikling av øyebevegelseskontroll. Brain Cogn. 2008;68(3):293–308.
13. Moiroud L, Gerard CL, Peyre H, Bucci MP. Utviklingsmessig Øyebevegelsestest og dyslektiske barn: en pilotstudie med øyebevegelsesopptak. PLOS One. 2018; 12 (9): e0200907.
14. Webber A, Wood J, Gole G, Brown B. dem test, visagraph øyebevegelser opptak, og leseevne hos barn. Optom Vis Sci. 2011;88(2):295-302.
15. Rouse M, Cooper J, Cotter S, et al. Ta vare på pasienten med amblyopi: Den Amerikanske Optometric Association Optometric Klinisk Praksis Retningslinjer. 2004. www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf. Besøkt 3.juni 2019.
16. Arnold R. Amblyopi risikofaktor prevalens. J Pediatr Ophthalmol Skjeling. 2013;50(4):213-7.
17. Jenewein E. Amblyopi: når skal du behandle, når skal du henvise? Rev Optom. 2015;152(12):48-54.
18. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. En randomisert studie som sammenligner deltids patching med observasjon for intermitterende eksotropi hos barn 12 til 35 måneder. Oftalmologi. 2015;122(8):1718-25.
19. Pediatrisk Øyesykdomsforsker Gruppe. Den kliniske profilen av moderat amblyopi hos barn yngre enn syv år. Arch Oftalmol. 2002;120(3):281-7.
20. Pediatrisk Øyesykdomsforsker Gruppe. Forløpet av moderat amblyopi behandlet med patching hos barn: erfaring med amblyopi – behandlingsstudien. Am J Oftalmol. 2003;136(4):620-9.
21. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs atropin for å behandle amblyopi hos barn i alderen syv til 12 år: en randomisert studie. Arch Oftalmol. 2008;126(12):1634-42.
22. Pediatrisk Øyesykdomsforsker Gruppe. Forløpet av moderat amblyopi behandlet med atropin hos barn: erfaring med amblyopi – behandlingsstudien. Am J Opthhalmol. 2003;136(4):630-9.
23. Wallace D, Chandler DL, Beck RW, et al. Behandling av bilateral refraktiv amblyopi hos barn fra tre til < 10 år. Am J Oftalmol. 2007;144(4):487-96.
24. Pediatrisk Øyesykdomsforsker Gruppe. Effekt av alder på respons på amblyopi behandling hos barn. Arch Oftalmol. 2011;129(11):1451-7.
25. American Association For Pediatric Ophthalmology og Skjeling. Skjeling. 26.februar 2019. aapos.org/glossary/strabismus. Besøkt 3.juni 2019.
26. Caloroso EE, Rouse MW, Cotter SA. Klinisk Behandling Av Strabismus. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993.
27. Birch E, Stager D, Wright K, Beck R. den naturlige historien om infantil esotropi i løpet av de første seks månedene av livet: Pediatrisk Øyesykdomsforsker Gruppe. J AAPOS. 1998;2(6):325-9.
28. Pediatrisk Øyesykdomsforsker Gruppe. Spontan oppløsning av tidlig innsettende esotropi: erfaring Med Den Medfødte Esotropia Observasjonsstudien. Am J Oftalmol. 2002;133(1):109-18.