det visuelle system udvikler sig gennem forskellige milepælsperioder i den tidlige barndom; men ikke alle er i stand til at erhverve eller mestre komplekse visuelle færdigheder.1-3 forskning viser, at 25% af klasseskolebørn har synsproblemer, der ofte ikke er diagnosticeret.2,3 børn, der kæmper med synsforstyrrelser, kan støde på udfordringer i klasseværelset, rekreative lege eller sportsaktiviteter.
på grund af den høje prævalens og forekomst af synsforstyrrelser bør optometrister i primærpleje og andet sundhedspersonale tage fat på dette problemområde korrekt. Tidlig indgriben er kritisk, fordi synsproblemer kan udvikle sig i voksenalderen, hvis de ikke behandles før.1-3 denne artikel gennemgår kort nogle almindelige pædiatriske synsforstyrrelser og diskuterer mulige diagnostiske, behandlings-og styringsstrategier.
brug NSUCO oculomotorisk test til at vurdere forfølgelsesøjebevægelser. Klik på billedet for at forstørre.
oculomotorisk dysfunktion
denne almindelige synsforstyrrelse er kendetegnet ved en anomali i fiksering, saccades eller forfølgelsesøjebevægelser.3,4 symptomer kan omfatte en læser, der mister deres plads på en side, springer over ord eller linjer med indhold, genlæser ord eller læser et ord langsomt ad gangen.3,5 – 7 disse forstyrrelser forstyrrer flydende udvikling og akademisk motivation.3,6 – 8 Hvis disse underskud ikke vurderes og behandles korrekt, kan de forstyrre uddannelsesmæssig læring, dybdeopfattelse og sportsdeltagelse.2,7 – 9 over tid kan patienter udvikle kompenserende vaner, såsom at bevæge hovedet eller bruge fingeren som vejledning under læsning for at undgå visuelle symptomer.1,2,7,8
der findes forskellige metoder til vurdering af oculomotorisk funktion.3,4,10 Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) oculomotorisk test er en hurtig og effektiv test for at kontrollere brutto oculomotorisk funktion.10 Det er baseret på fire parametre: evne (hvor længe barnet forbliver med opgaven), nøjagtighed (saccadic indtrængen, genfiksering for sysler og ved over – eller undershoots for saccades), hovedbevægelse og kropsbevægelse (evne til at kontrollere motoroverløb).10
for at teste sysler skal du instruere patienten om at følge et næsten roterende mål uden at tage øjnene af det.10 med saccades skal du bruge to forskellige mål og få patienten til kun at se mellem hver enkelt, når han bliver bedt om det.10 for pædiatriske patienter hjælper lyse og farverige mål med at opretholde god visuel opmærksomhed.3,4
andre diagnostiske oculomotoriske tests inkluderer Udviklingsøjenbevægelsen (dem) og King-Devick, som subjektivt vurderer lineære visuomotoriske færdigheder, hurtige automatiserede navngivningsevner og visuel behandlingshastighed.6,9,11-13 specifikt adskiller dem automatik og oculomotoriske underskud, mens King-Devick-testen ikke kan differentiere de to. Objektivt bruger visagraph (Bernell) og readalysator (Bernell) videookulografi til at analysere mikrookulære bevægelser og estimere et omtrentligt læseklasseniveau.14 ved hver prøvning skal der iagttages omhyggeligt for kompenserende hovedbevægelser eller fingerføringer uden at give forudgående instruktioner om hoved-og håndpositionering.4,11,14
Visionsterapi er den valgte behandling for oculomotorisk dysfunktion (tabel 1).3,4,7 brug sekventielle teknikker, der træner både grove og fine oculomotoriske bevægelser korrekt.3,4,7 for at gøre disse opgaver mere udfordrende, overveje at indlæse hver teknik med elementer såsom en metronom eller balance bord.3,4,7
amblyopi
der er tre typer amblyopi: visuel deprivation, brydningsfejl og strabismus.15-17 med visuel deprivation amblyopi er der en strukturel hindring af øjet, der forhindrer lys i at komme ind, hvilket resulterer i, at et mislykket visuelt respons sendes til hjernen.16 flere tilstande forårsager visuel deprivation amblyopi, såsom medfødt grå stær, øjenlågsptose og hornhindeopaciteter.15-17 behandl den inkriminerende faktor først for at eliminere forhindringen, inden du adresserer denne type amblyopi med terapi.15-17
ukorrigeret brydningsfejl, der forårsager amblyopi, opstår, fordi den visuelle information, der sendes til hjernen, er sløret på grund af større brydningsfejl.15-17 jo højere brydningsfejl, jo større er risikoen for amblyopi.15-17
mens du undersøger patienten, skal du kigge efter spor, der kan antyde amblyopi. Under synsskarphedstest kan de langsomt læse bogstaverne på diagrammet, forsøge at kigge rundt om fotoperen eller fjerne okkluderen, så lydøjet kan se. Optisk korrektion kan forbedre synsstyrken i det amblyopiske øje.15-17 lette eller fleksible rammer er en god anbefaling til børn. Hovedstropper eller tempelkabler kan også optimere en passende pasform. Slagfaste polycarbonatlinser bør anbefales til alle pædiatriske patienter.
Patching er en anden effektiv behandlingsmetode i amblyopi, da det tvinger hjernen til at modtage og behandle visuel information fra det amblyopiske øje.18-21 undersøgelser viser, at patching i to timer om dagen er lige så effektiv som længere patching gange.15,17 klæbende plaster kan bruges til at sikre, at patienterne får effektiv behandling. Tidligere anbefalede undersøgelser i nærheden af aktiviteter i lappetimer; nyere forskning viser imidlertid, at patienter, der udfører fjernaktiviteter, mens de lapper, er lige så effektive til visuel bedring.15,17
et alternativ til patching er farmakologisk straf med cycloplegiske midler, som tvinger patienten til at bruge visuel input fra deres amblyopiske øje til nære opgaver.15-17 Atropin 1% er almindeligt anvendt i praksis og har givet positive resultater.21,22 kliniske undersøgelser afslører, at farmakologiske strafferesultater ligner patching alene.16,17,21,22 en fordel ved denne type terapi er, at det øger overholdelsen på grund af nem installation. Det er også godt for mildere grader af amblyopi.16,17 rådgive patienter om mulige symptomer på nedsat synsevne i det ikke-amblyopiske øje og øget lysfølsomhed sekundært til mydriasis.16,17
optisk straf kan også bruges til at sløre brillerecepten i det gode øje, samtidig med at recepten maksimeres i det amblyopiske øje.16,17 Bangerter-filtre er også muligheder, hvor et gennemskinneligt filter placeres over linsen på det ikke-amblyopiske øje for at forårsage sløring.15-17 kosmetisk er de mindre mærkbare end et øjenplaster, hvilket gør dem til en god mulighed for patienter, der er samvittighed for udseendet. For at disse terapier skal fungere, skal patienten bære deres briller.15-17
Dikoptisk behandling er også tilgængelig, hvor patienter får mere visuel stimulering gennem højere kontrast og lysere billeder i det amblyopiske øje.16,23,24
regelmæssig opfølgning er vigtig for at vurdere, om det amblyopiske øje styrkes. Forbedring med terapier kan tage uger at afsløre eventuelle fremskridt, og overholdelse kan være svært. Mens de fleste børn viser forbedringer med disse terapeutiske tilgange, reagerer ikke alle pædiatriske patienter.16,23,24 i min praksis behandler vi amblyopi først, før vi gennemgår strabismisk strategi, hvis heterotropiske eller hypotropiske afvigelser er til stede.16,23,24
Strabismus
ifølge American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus påvirker denne tilstand lidt mere end 3% af børnene i den amerikanske befolkning.25 nogle årsager til strabismus inkluderer stor ukorrigeret brydningsfejl, paretiske ekstraokulære muskler, genetiske udviklingsforstyrrelser og traumer.25,26
afhængig af graden af forkert justering kan patienter have symptomer på diplopi, sløret syn, hovedpine, træthed i øjnene, vanskeligheder med læsning og øjenbelastning.1,6 nogle strabismiske patienter er imidlertid asymptomatiske på grund af visuel undertrykkelse af det svagere øje og præferencebrug af det dominerende eller klarere øje.25 traditionelt har strabismus amblyopia-patienter denne type visuel profil.25,26
mange kliniske teknikker kan vurdere strabismus.25,26 brug en transilluminator eller nær fikseringsmål, og observer øjenbevægelser i alle ni kardinalretninger for at sikre, at alle ekstraokulære muskler fungerer korrekt, og at begge øjne arbejder med hinanden samtidigt.25,26 mens nogle store vinkelafvigelser er indlysende, kan andre subtile fejljusteringer være vanskelige at afhente.18,25,26
brug dækningstest til at identificere phorias og tropias.26 en ensidig dækningstest (cover-uncover test) afslører tilstedeværelsen af en tropia, hvis klinikeren ser på, at øjet ikke er dækket.6 under den ensidige dækningstest vil det strabismiske øje forsøge at korrigere sig selv enten ved at bevæge sig indad (eksotropi) eller udad (esotropi).26 den alternerende dækningstest (cross-cover test) bruges til at bryde fusion for at detektere en phoria, når klinikeren observerer øjet, efter at det er afdækket.26 brug prismestænger eller løse prismer til at måle størrelsen af afvigelsen under testen. Titrer den nødvendige mængde prisme, indtil ingen bevægelse ses, da okkluderen skiftevis skiftes fra øje til øje.26
Hirschberg-testen er et andet nyttigt klinisk værktøj, der registrerer forkert justering ved hjælp af det direkte oftalmoskop eller transilluminator.26 under denne test skal du se på hornhinderefleksen og sammenligne dens position med den underliggende pupil. Normalt bør hornhinderefleksen ligge nøjagtigt over eleven. For hver millimeter, at hornhinderefleksen er off-center, svarer den til 22 prisme dioptere af afvigelse.26
den første visuelle korrigerende mulighed for enhver strabismisk patient bør være briller for at forbedre synsstyrken, stereopsis og okulær justering.26 plus linser i imødekommende esotropia tilfælde kan hjælpe med fokusering og visuelle ubehag symptomer.25-27 andre behandlingsmuligheder omfatter prismer, vision terapi og lappe.18,26
hvis korrektion af briller eller prisme ikke forbedrer forkert justering, er kirurgisk indgreb tilgængelig for at korrigere afvigelsen.26 den Infantile Esotropia observationsundersøgelse viste, at spædbørn, der havde operation efter seks måneder, oplevede bedre stereoskopiske resultater ved fire års alder sammenlignet med spædbørn, der gennemgik operation efter seks måneder.27,28
tidlig intervention er nødvendig i konstante afvigelser, der ikke forbedres med briller eller andre ikke-invasive behandlingsmuligheder.26,27 først da bør du overveje kirurgi for at rette afvigelsen og forbedre stereopsis evne.25,26
optisk straf kan bruges til behandling af amblyopi. Klik på billedet for at forstørre.
imødekommende & Vergence Disorders
patienter i skolealderen, især tredje og fjerde gradere, der har læsevanskeligheder, diagnosticeret indlæringsvanskeligheder eller dårlig akademisk præstation, skal have en omfattende synseksamen for at evaluere for underliggende imødekommende og vergence problemer. Disse forhold kan have en betydelig indvirkning på den øgede efterspørgsel og arbejdsbyrde nær visning.1-3, 7
forhold under og over den normale konvergens induceret af indkvartering pr. boligenhed (AC/a) Forhold, 4:1, har været impliceret i binokulære synsproblemer (tabel 2).1,3,7 Indarbejd lempelig test i phoropter-rutinen ved at tilføje plus-eller minus-linser, indtil patienten først bemærker uløst sløring.3 monokulær estimatmetode (MEM) retinoskopi er en binokulær test udført bag phoropteren ved hjælp af et læsekort, der kan fastgøres til retinoskopets overflade. I lighed med standard retinoskopi skal du neutralisere bevægelsen “med” (forsinkelse af indkvartering) eller “mod” (bly af indkvartering) med de relevante linser, indtil der ikke observeres nogen bevægelse.1,3,7 anden dynamisk retinoskopi (f. eks., Nott) test kan kontrollere indkvartering evner.1,3,7
Konvergensinsufficiens er den mest almindelige vergenceforstyrrelse, der påvirker evnen til at opretholde korrekt kikkertøjjustering på nærmeste mål, hvilket resulterer i visuelt ubehag i nærheden.3,7 vurdere vergence færdigheder i office med teknikker såsom nær punkt konvergens og fusional divergens og konvergens test for at vurdere effektiviteten evner af dette system.
Anbefal korrigerende linser, synsterapi (tabel 3) eller ortoptik som behandlingsmuligheder for at forbedre mangelfulde imødekommende og vergence færdigheder.1,3,4 Tilføj specifikt et plus-objektiv til imødekommende dysfunktion for at forbedre patientens fokuseringsevner.1,3,4 Vision terapi teknikker kan indlæses med stigende plus / minus linser eller prisme mængder.4 Overvåg omhyggeligt for undertrykkelse under vergence terapi teknikker.1,3,4
hvis børn har nogen af disse synsforstyrrelser, kan de opleve udfordringer ved læsning, skrivning og computerbrug, hvilket i sidste ende sænker deres uddannelsesmæssige potentiale.
som primære øjenplejeudbydere har vi pligt til at tale for vores yngre patienter. Vi skal anbefale omfattende øjenundersøgelser med omhyggelige vurderinger for tilstedeværelsen af synsforstyrrelser. Hvis det er til stede, skal vi tilbyde de passende behandlinger og rådgive regelmæssige opfølgninger.
Dr. McGhee praksis på Chiasson Eye Center og Bond skrev Eye Clinic i Louisiana.
1. American Optometric Association Konsensuspanel om pleje af patienten med imødekommende og Vergence dysfunktion. Imødekommende og Vergence dysfunktion. St. Louis, MO: American Optometric Association; revideret 2017.
2. Schuhmacher H. Vision og læring: En Guide til forældre og professionelle. Hamborg: Tredition; 2017.
3. Scheiman M, væge, B. klinisk styring af binokulært syn: Heteroforisk, imødekommende og Øjenbevægelsesforstyrrelser. Philadelphia, PA: Lippincott Vilhelm & Vilhelm; 2013.
4. Damari DA. Visionsterapi til ikke-Strabismiske binokulære synsforstyrrelser en evidensbaseret tilgang. Valg; 2013. www.academia.edu/36635747/Vision_Therapy_for_Non-Strabismic_Binocular_Vision_Disorders_A_Evidence-Based_Approach. adgang til 3. juni 2019.
5. Kulp M, Schmidt P. Forholdet mellem klinisk saccadisk øjenbevægelsestest til læsning i børnehaver og første karakterer. Optom Vis Sci. 1997;74(1):37-42.
6. Beføjelser M, Grisham D, Riles, P. Saccadic tracking færdigheder af fattige læsere i gymnasiet. Optometri. 2008;79(5):228-34.
7. Rouse M. optometrisk vurdering: problemer med visuel effektivitet. I: Scheiman M, Rouse M, eds. Optometrisk styring af læringsrelaterede synsproblemer. 2. udgave. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2005: 335-67.
8. Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. Udviklingsmæssig øjenbevægelsestest: hvad måler det egentlig? Optom Vis Sci. 2009;86(6):722-30.
9. C, Puell, MC. Forholdet mellem oculomotorisk scanning bestemt af dem-testen og en kontekstuel læsningstest hos skolebørn med læsevanskeligheder. Graefes Arch. Clin. Eksp. Ophthalmol. 2009;247(9):1243-9.
10. Maples toilet. Nsuco Oculomotor Test. Santa Ana, CA: Optometric udvidelse program Foundation; 1995.
11. RP, Richman JE, Nicholson SB, Gaines CS. En ny visuel verbal saccade test; den udviklingsmæssige øjenbevægelsestest (dem). J Am Optom Assoc. 1990;61(2):124-35.
12. Luna B, Velanova K, Geier jf. Udvikling af øjenbevægelseskontrol. Hjerne Cogn. 2008;68(3):293–308.
13. Moiroud L, Gerard CL, Peyre H, Bucci MP. Udviklingsmæssig Øjenbevægelsestest og dyslektiske børn: en pilotundersøgelse med optagelser af øjenbevægelser. PLOS One. 2018; 12 (9):e0200907.
14. A, Træ J, Gole G, brun B. dem-test, visagraph øjenbevægelsesoptagelser og læseevne hos børn. Optom Vis Sci. 2011;88(2):295-302.
15. Rouse M, Cooper J, Cotter S, et al. Pleje af patienten med amblyopi: American Optometric Association retningslinjer for Optometric Clinical Practice. 2004. www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf. adgang til 3. juni 2019.
16. Arnold R. amblyopi risikofaktor prævalens. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013;50(4):213-7.
17. Amblyopi: hvornår skal man behandle, hvornår skal man henvise? Rev Optom. 2015;152(12):48-54.
18. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Et randomiseret forsøg, der sammenligner deltids patching med observation for intermitterende eksotropi hos børn 12 til 35 måneder. Oftalmologi. 2015;122(8):1718-25.
19. Pædiatrisk Øjensygdom Investigator Gruppe. Den kliniske profil af moderat amblyopi hos børn yngre end syv år. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):281-7.
20. Pædiatrisk Øjensygdom Investigator Gruppe. Forløbet af moderat amblyopi behandlet med patching hos børn: erfaring med amblyopia treatment study. Am J Ophthalmol. 2003;136(4):620-9.
21. Scheiman MM, Hertle RV, Kraker RT, et al. Patching vs. atropin til behandling af amblyopi hos børn i alderen syv til 12 år: et randomiseret forsøg. Arch Ophthalmol. 2008;126(12):1634-42.
22. Pædiatrisk Øjensygdom Investigator Gruppe. Forløbet af moderat amblyopi behandlet med atropin hos børn: erfaring med amblyopia-behandlingsundersøgelsen. Am J Opthhalmol. 2003;136(4):630-9.
23. D, Chandler DL, Beck RV, et al. Behandling af bilateral brydningsamblyopi hos børn tre til <10 år. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):487-96.
24. Pædiatrisk Øjensygdom Investigator Gruppe. Effekt af alder på respons på amblyopi behandling hos børn. Arch Ophthalmol. 2011;129(11):1451-7.
25. American Association for pædiatrisk oftalmologi og Strabismus. Skelen. 26.februar 2019. aapos.org/glossary/strabismus. adgang til 3. juni 2019.
26. Caloroso EE, Rouse mv, Cotter SA. Klinisk behandling af Strabismus. 1993.
27. Den naturlige historie af infantil esotropi i løbet af de første seks måneder af livet: pædiatrisk Øjensygdomsundersøgelsesgruppe. J AAPOS. 1998;2(6):325-9.
28. Pædiatrisk Øjensygdom Investigator Gruppe. Spontan opløsning af esotropi med tidlig begyndelse: erfaring med den medfødte Esotropia observationsundersøgelse. Am J Ophthalmol. 2002;133(1):109-18.