introduktion
to forskellige arter af Entamoeba er nu anerkendt: Entamoeba histolytica og Entamoeba dispar. E. histolytica er årsagen til dysenteri, colitis og ALA, mens E. dispar klinisk aldrig har været forbundet med sygdom.1 infektion med E. histolytica er allestedsnærværende, men den højeste endemiske forekomst findes normalt i fattige samfund med utilstrækkelig sanitet. ALA er en vigtig overvejelse i tilfælde af pladsbesættende leverlæsioner. Selvom ALA er potentielt dødelig, med rettidig brug af billeddannelsesteknikker og potente amebicidale lægemidler, er prognosen meget gunstig.
Case report
en 44-årig mand oplevede intermitterende diarre med slim og blod i en uge med feber på 39oC, kulderystelser, kvalme, opkastning og utilpashed. Han klagede også over smerter i højre øvre del af maven, der udstrålede til højre skulder. Patienten blev behandlet med ciproflocacin uden nogen åbenbar fordel, der blev henvist til vores institution.
ved indlæggelse afslørede fysisk undersøgelse mild ascites og hepatomegali 4 cm under kystmargenen med ømhed og smerter til overfladisk palpation. Der blev ikke observeret stigmas af cirrose ved fysisk undersøgelse.
antallet af hvide blodlegemer var 16.000/mL med 80% polymorfonukleære leukocytter og 3% båndceller. 132 U/ Ml (normalt 35 til 196 U/mL), alaninaminotransferase 103 U/mL (normalt 10-56 U/mL), aspartataminotransferase 144 U/mL (normalt 10 til 40 U/mL) og bilirubin 2,8 mg/ dl med 1.9 af direkte bilirubin. Ultralydet afslørede en hipoechoisk pladsbesættende læsion i højre lob på 4,2 * 3,9 cm, rund, med veldefinerede marginer (Figur 1). Fækale leukocytter, æg og parasitter var negative ved afføring undersøgelse. Resultaterne af blodkulturen var negative. Seroameba titere positive 1: 512. Patienten fik et fuldt forløb med 750 mg tid i 14 dage og oplevede lindring af symptomer. Leverprøver efter tre uger var normale, og ultralyd viste reduktion i læsionsstørrelsen.
Hipoechoic plads besætter læsion i højre lap på 4,2 * 3,9 cm.
Diskussion
omkring 10% af verdens befolkning er inficeret med E. histolytica, hvilket gør amebiasis til den tredje mest almindelige dødsårsag fra parasitære sygdomme. Områder med højeste forekomst er for det meste i udviklingslande tropiske lande. Højeste endemicitet forekommer i samfund med lav socioøkonomisk status, utilstrækkelig sanitet og overbelægning. De fleste individer, der huser parasitten, er sunde bærer, der eliminerer op til 1,5 gange 109 cyster i deres daglige afføring.2
mens der stadig ikke er meget kendt om amebas molekylære epidemiologi, og dataene er for fragmentariske til at gøre stærke konklusioner vedrørende populationer af ameba, der inficerer mennesker, er stammerne af E. histolytica, der blev isoleret for mere end 30 år siden, sandsynligvis identiske i de fleste aspekter med den anden E. histolytica stammer fra hele verden.3
Entamoeba histolytica kan ses som en cytotoksisk effektorcelle med en ekstraordinær evne til at dræbe forskellige målceller og også en primitiv aktivt fagocytoserende eukariotisk celle, der bruger bakterier som en vigtig næringsstofkilde. Indledende trin i vævsinvasion kan understøttes af frigivelse af proteaser fra trophosoitter, som er i stand til at nedbryde de ekstracellulære matricskomponenter, såsom fibronectin og laminin og aktivering af værtskomplementsystemet. Når der er skabt kontakt, kan ameba lyse målcellen ved hjælp af poreformende molekyler kaldet amebaporer og muligvis phospholipaser.4,5
ALA findes i alle grupper, men er hyppigere hos mænd mellem 20 og 40 år. Kønsforskelle kan være relateret til alkoholforbrug.6 selvom tegn og symptomer kan variere afhængigt af sygdommens sværhedsgrad, er der nogle typiske egenskaber ved denne tilstand: begyndelsen er pludselig med feber mellem 38 og 40 liter C, ledsagende kulderystelser og kraftig sved specielt om eftermiddagen og om natten. Næsten alle patienter klager over intens og konstant smerte i højre øvre abdominale kvadrant, der udstråler til scapular regionen og højre skulder. Hvis ALA er i venstre lobe, mærkes smerter i epigastrium og kan udstråle til venstre skulder.
størrelsen på abscessen varierer betydeligt, fra nøjagtige læsioner til ekstremt store masser. Ved obduktion varierer den gennemsnitlige størrelse af disse abscesser fra 5 til 15 cm. De er fortrinsvis lokaliseret i højre lobe (35%) og flere abscesser (16%) identificeres. Disse varianter kan have et dårligere resultat end den klassiske ensomme højre lobe abscess.7
det er vigtigt at vide, at selv om alle tilfælde af hepatisk amebiasis formodentlig skal være begyndt med en tarminfektion, kan trofositter eller cyster påvises i afføringen meget sjældent, som det var i det foreliggende tilfælde.
de fleste patienter (mere end 90%) har leukocytose. Alkalisk phsophatase er forhøjet hos næsten halvdelen af patienterne og er en af de mest pålidelige biokemiske indikatorer for ALA. Anti-amebiske serumantistoffer er til stede i mere end 90%. Serologi kan være negativ i løbet af den første uge efter indtræden; titere når et højdepunkt i den anden eller tredje måned og falder til lavere, men stadig påviselige niveauer med ni måneder. Selvom en række test er tilgængelig, er indirekte hæmagglutination (IHA) og immunabsorbentassay (ELISA) de mest anvendte. IHA er den mest følsomme og specifikke metode, hvor 85 til 95% af patienterne tester positive. En afskæringsværdi på 1:512 betragtes som diagnostisk. En kommercielt tilgængelig test, der registrerer cirkulerende E. histolytica Gal / GalNAc lectin antigen er nu tilgængelig, hvilket er positivt hos næsten alle patienter, som ALA testede før behandling, og bliver negativt to uger efter begyndelsen af anti-amebisk behandling.8
Imaging ultrasonografi er det første valg diagnostiske studie. Det er omkostningseffektivt sammenlignet med CT-scanning. En pladsbesættende læsion ses hos 75 til 95% af patienterne. Ved ultrasonografi har den pladsbesættende læsion tendens til at være rund eller oval med veldefinerede margener og med manglen på fremtrædende perifere ekkoer. Læsionerne er primært hipoechoic.9
patienten reagerede meget godt på metronidasol, der er det valgte lægemiddel til behandling af ukompliceret ALA. Den anbefalede orale dosis er 1 gr oralt b. I.d i 10 til 15 dage hos voksne og 30 til 50 mg/kg/D i 10 dage i tre opdelte doser til børn, når den anvendes intravenøst, 500 mg hver 6. time for voksne og 7, 5 mg/kg hver 6. time for børn i løbet af 10 dage. Andre nitroimidasoler er også effektive som væv amebecid; disse omfatter hovedsageligt tinidasol, ornidasol, i en dosis på 2 gr oralt dagligt i 10 dage.10
perkutan aspiration, der hovedsagelig anvendes som diagnoseværktøj, kan lejlighedsvis bidrage til at fremskynde genopretningen i forbindelse med medicinsk behandling. Denne procedure bør kun forsøges, hvis klinikeren har mistanke om, at der er en stor risiko for brud, eller når reaktionen på lægemidler har været langsom, eller når der er mistanke om en forbindelse med pyogen infektion.11 den kirurgiske dræning af en ukompliceret ALA er sjældent, hvis nogensinde, indikeret. Kirurgisk indgreb kan være nødvendig for komplikationer af leverabcesser, herunder brud i intra-abdominale og/eller thoracale omgivende organer.
fremtidige anvisninger inkluderer igangværende undersøgelser af udvikling af en vaccine til forebyggelse af amebiasis i højrisikopopulationer. E. histolytica Gal / GalNAc er en særlig attraktiv vaccinekandidat af flere grunde: det er et antigenisk konserveret overflademolekyle er forskellige isolater af E. histolytica, det er det største antigen, der genkendes af humoralt system, det spiller en nøglerolle i vedhæftning af parasitten til værtsceller og stimulerer proliferation af amebicidale immune perifere lymfocytter og produktion af beskyttende cytokiner.12
Oral vaccination med svækket Salmonella typhymurium, der udtrykker et serinrig E. histolytica-protein (srehp), repræsenterer en potentiel kandidatvaccine mod amebiasis, der er egnet til testning hos mennesker.13