selvom forbedringshastigheden efter LASIK er lavere nu, end den var i de første år af proceduren, er der stadig den lejlighedsvise patient, hvor proceduren går glip af mærket. Når en patient klager over dårligt syn efter LASIK, siger kirurger imidlertid, at det lønner sig at tage sig tid til at sikre, at forbedringen er berettiget, og at vælge den rigtige procedure, når en forbedring er nødvendig. Her, ekspertkirurger diskuterer fordele og ulemper ved de forskellige metoder, de bruger til at tackle disse refraktive do-overs.
Hvem Har Brug For Det?
overraskende siger kirurger, at de ser flere patienter komme tilbage efter fem eller 10 år og beder om en forbedring, i modsætning til patienter, der lige havde deres LASIK inden for det sidste år og bad om en re-do. Uanset hvad siger læger for at sikre, at forbedringen er nødvendig.
” du vil sikre dig, at den bedst korrigerede vision er god, og at de ikke har en signifikant grå stær, retinal sygdom eller nogen anden faktor, der ville begrænse visionen betydeligt,” siger Beverly Hills, Californien. kirurg Andreas Caster. “Du vil også sikre dig, at de andre faktorer, der vil føre til en vellykket procedure, er til stede: god tårefilm; ingen signifikant lågsygdom; og tilstrækkelig stroma på topografi og tomografi.”
Majid Moshirfar, MD, direktør for brydningskirurgi og hornhinde ved University of Utahs Moran Eye Center, siger, at han også sørger for, at brydningen er stabil. “De har brug for to på hinanden følgende skarphedsmålinger udført med tre til seks måneders mellemrum og en cykloplegisk brydning,” siger han. “De har også brug for tomografi for at afgøre, om brydningsfejlen er i overensstemmelse med tidlig keratoconus, eller om det er linseformet nærsynethed. Patienten kan også have udviklet epitelhyperplasi fra okulær overfladetørhed, der førte til udviklingen af nærsynethed.”
hvis patienten legitimt har brug for en forbedring, kan Dr. Caster lide at simulere, hvad den resulterende vision vil være for patienten. “Du vil vise patienten den forventede korrektion med briller,” siger han. “Hvis det er en person af presbyopisk alder, skal du sørge for, at han forstår konsekvenserne af både fjern og nær vision, og at han grundigt tester sin fjern og nær vision med prøvebrillerne. Hvis det er en myopisk forbedring, understreger jeg over for presbyopiske patienter, hvordan dette vil have en negativ indvirkning på deres nærsyn. Hvis jeg opretter monovision, understreger jeg, hvordan det vil påvirke deres afstandsvision negativt. Jeg understreger, at dette ikke løser alle deres synsbehov, men vil gøre deres vision bedre.”
PRK eller løft klappen?
kirurger siger, at de normalt går en af to ruter til LASIK-forbedring: løft klappen igen og gør LASIK eller gør PRK oven på klappen. Kirurger siger, at beslutningen kommer ned til at veje risikoen for epitelindvækst med LASIK vs. den langsomme visuelle genopretning og risikoen for uklarhed forbundet med PRK.
* indvækst bekymringer. “I en undersøgelse ved min praksis fandt jeg,at min risiko for epitelindvækst med primær LASIK var 1/1.440,” siger Alan Carlson, MD, chef for hornhinde-og brydningskirurgi ved Duke Eye Center. “Men det var 1/40 med LASIK forbedringer. Så jeg kiggede nøje på, hvem jeg skulle undgå med en klapløft: epitelial kældermembrandystrofi; neovaskularisering, især på tværs af klapkanten; en historie med indvækst enten i dette øje eller det andet; hvis jeg havde lavet en tidligere myopisk LASIK; og situationer, hvor rejser kan være et problem for patienten med hensyn til postop opfølgning.”
epitelial indvækst øges med en flap-lift forbedring sammenlignet med en primær LASIK, siger kirurger. (Billede med tilladelse til Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster offentliggjorde en undersøgelse af epitelindvækst, der er af interesse for kirurger, der overvejer forbedringer.1 i den fandt han, at når en forbedring blev udført inden for tre år efter den indledende procedure, var der en epitelindvækst på omkring 1 procent. “Hvis det blev udført efter tre år, “forklarer Dr. Caster,” steg indvæksten fra en LASIK-forbedring til omkring 7 procent og forblev konstant på 7 procent i den længere periode. Så en 10-årig klapløft efter LASIK havde ikke en højere forekomst af indvækst end en fire-årig klapløft.”
Dr. Caster siger, at kirurger bruger disse data på forskellige måder. Nogle anbefaler en flap lift enhancement, hvis det er inden for treårsperioden, men vil gøre PRK, hvis det har været længere end det. “Jeg tager en anden tilgang,” siger han. “Jeg anbefaler en LASIK ekstraudstyr for de fleste af mine patienter, der oprindeligt havde LASIK med forståelsen af indvækst risiko, hvis det er længere end tre år ud. Jeg forklarer dette omhyggeligt for patienten og siger, at han har mulighed for PRK, men at jeg er parat til at håndtere komplikationen ved indvækst, fordi det er en meget sjælden patient, hvor den første behandling for indvækst ikke løser problemet. Jeg føler morbiditeten fra epitelindvæksten, og den efterfølgende indvækstfjernelse er mindre end morbiditeten fra en PRK-procedure. PRK er også en anden oplevelse for patienter; hvad de virkelig ikke kan lide er den langsomme genopretning af synet. Folk kan bare ikke lide en PRK-forbedring, når de har haft en tidligere LASIK.”
* problemer med Overfladeablation. Dr. Carlson erkender, at overfladeablation enten fjerner helt eller væsentligt reducerer risikoen for indvækst. “Men ulemperne er, at medicinforbruget er længere, der er en ekstra risiko for uklarhed, og der er det, jeg kalder mitomycin-C ‘sort boks’: det er meget variation i anbefalingerne om, hvordan man bruger det. Vi fik først anbefalinger til at bruge det i 40 sekunder, så var det 24 sekunder, og nu anbefaler de at bruge det i 12 sekunder. Hvem ved, hvad det bliver næste år? Udførelse af en klapløft er også i overensstemmelse med patientens forventninger. Hvis det går godt, er helingen stor og forekommer ved LASIK-grænsefladen i modsætning til overfladen, hvor der kan være en vis ombygning.”Dr. Carlson siger, at det kan være godt at undgå denne epithelial remodeling fra PRK i det lange løb. “Hvis du har en LASIK-klap, er der en god chance for, at der er meget fine uregelmæssigheder i klappen,” siger han. “Hvis uregelmæssighederne er milde, er de typisk ikke visuelt signifikante, og epitelet er ombygget for at korrigere for dem. Hvis du udfører en overfladebehandling-i stedet for at løfte klappen, behandle sengen og derefter placere den milde, accepterede uregelmæssighed ned igen—fjerner du epitelet og fremkalder en ny ombygning. Den nye epitelomdannelse kan føre til en ændring i brydning.”
Dr. Moshirfar er en kirurg, der så Dr. Caster ‘ s data og gik i retning af overfladeablation for langvarige klapper. “Jeg tror, at plejestandarden nu for mig, hvis nogen kommer ind, der er fem til 10 år ude, er at udføre overfladeablation for forbedringen,” siger Dr. Moshirfar. “Men hvad med patienter, der havde LASIK for fem eller seks måneder siden? Hvis kirurgen kender patienten og er sikker på tykkelsen af den resterende stromale seng, og brydningsfejlen giver mening og er stabil, tror jeg, at løft er gyldig.”
selvom mitomycin-C har gjort dis mindre af et problem, end det plejede at være med overfladeablation, erkender Dr. Moshirfar, at det er noget at huske på. “Der er stadig en chance for, at du kan forårsage PRK-tåge,” siger han. “Sig for eksempel en LASIK-patient, der var -9 D, før LASIK kommer tilbage og er -3 D. Der er en chance for, at du måske får tåge i dette tilfælde på grund af laserbehandlingen, der utilsigtet ablerer klappen og derefter laserer gennem den. Denne begivenhed kan forårsage uklarhed. Det er en lille mulighed.
” hvis patienten har en meget lille korrektion, og PRK bruges til forbedring, er det fornuftigt at bruge mitomycin-C,” tilføjer Dr. Moshirfar. “Hvis det er en -1,5 d jomfruhinde, behøver du ikke bruge den. Men for -1.5 D med en forbedring-er der risiko for dis med det, så jeg tror ikke, det ville være en dårlig ide at bruge mitomycin-C.”
• Ectasia bekymringer. Dr. Carlson er enig i, at det er afgørende at få stromal bed måling rigtigt, da en anden komplikation af flap-lift enhancement—sjældnere end indvækst, men mere ødelæggende—er hornhinde ectasia. “Langt de fleste patienter, der udvikler ectasia, er dem, der har gennemgået en flap-lift-forbedring,” siger Dr. Carlson. “Og de største bosættelser i LASIK retssager er dem, hvor patienterne gik videre til ectasia.”Anmeldelse
1. Caster AI, Friess DV, Svend FJ. Forekomst af epitelial indvækst i primær og genbehandling laser in situ keratomileusis. J Grå Stær Bryder Surg 2010;36:1:97-101.