synstab efter Kontaktlinserelateret Pseudomonas Keratitis

Mattæus C. ukrudt, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitsmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. vogn, MD, PhD

24.juni 2013

mikrobiel keratitis (MK) er en vigtig årsag til okulær morbiditet (1-3). Okulær overfladesygdom og tidligere okulær kirurgi er længe blevet identificeret som vigtige risikofaktorer for udvikling af denne synstruende lidelse (1,2). Indførelsen af bløde kontaktlinser til daglig brug som en modalitet til kosmetisk behandling af brydningsfejl i 1970 ‘erne og udvidede slid bløde kontaktlinser til terapeutisk håndtering af okulær overfladesygdom i 1980’ erne øgede det relative bidrag fra kontaktlinseslitage som en risikofaktor for tilfælde af MK. Vedtagelsen og stadig mere populær brug natten over (eller misbrug) af modermærker som en bekvem metode til korrektion af rutinemæssige brydningsfejl har været forbundet med en dramatisk stigning i tilfælde af MK I øjne, der ellers ikke er disponeret for denne tilstand (2-9).

i 1989 blev den årlige forekomst af MK estimeret til at være 20,9 tilfælde pr.10.000 personer, der brugte moderfår til kosmetiske formål, sammenlignet med 4,1 tilfælde pr. 10.000 personer, der brugte moderfår til kosmetiske formål (4). Den relative risiko for blød kontaktlinse (SCL)-relateret MK er trinvist relateret til omfanget af slid natten over og kan øges med så meget som 15 gange sammenlignet med daglig brug af den samme linse (5). Selv så lidt som en nat om ugen med brug natten over har vist sig at være forbundet med en 6,5 – til 9,0 gange øget risiko for udvikling af MK (5,6). Silikone hydrogel kontaktlinser blev introduceret i håb om, at de ville være forbundet med en lavere risiko for MK end modermærker; dette håb er imidlertid ikke realiseret (7,8) med en estimeret årlig risiko på 25.4 tilfælde pr.10.000 personer med hydrogelkontaktlinser sammenlignet med 19,5 tilfælde pr. 10.000 personer med moderfår (8).

selvom en række bakterielle og svampepatogener kan forårsage SCL-relateret MK, er de fleste tilfælde forårsaget af Pseudomonas aeruginosa (9). Bakteriel keratitis forårsaget af denne Gram-negative organisme er mere fulminant og forbundet med en dårligere visuel prognose end den,der er forårsaget af de fleste andre almindelige bakterielle patogener (1-3, 7-9). Subjektivt rapporterer patienten pludselig indtræden og hurtig progression af okulær smerte, rødme, rive, fotofobi og sløret syn. Ved undersøgelse er de vigtigste kliniske træk en hornhindeepiteldefekt og en stromal infiltrat, som ofte antager en “ring” – konfiguration (Figur 1). Infiltratet kan være forbundet med stromal nekrose og progressiv udtynding og/eller perforering. Der er ofte et karakteristisk, omend ikke patognomonisk, “formalet glas” udseende til de ikke-involverede områder af hornhinden, der støder op til den aktive mikrobielle proces, såvel som en inflammatorisk endotelplak og/eller hypopyon.

Figur 1. Pseudomonas keratitis. Der er en stor epiteldefekt forbundet med en ringlignende stromal infiltrat, som er “suppy” i udseende på grund af stromal nekrose. De ikke-involverede områder af hornhinden har et karakteristisk “malet glas” udseende. En lille hypopyon er til stede.

Pseudomonas keratitis behandles med intensiv topisk antibiotikabehandling med fluorokinoloner eller befæstede gramnegative antibiotika, herunder aminoglycosider (f.eks. Den mikrobiologiske respons er normalt hurtig med stabilisering af væksten af stromal infiltrat og arrestation af yderligere stromal nekrose og udtynding inden for 24 Til 48 timer. Selvom det er kontroversielt, introducerer mange praktiserende læger (inklusive vores gruppe) forsigtigt topiske kortikosteroider, efter at et positivt antimikrobielt respons er blevet dokumenteret i et forsøg på at reducere sygelighed forbundet med ukontrolleret betændelse og for at mindske permanent stromal ardannelse (2,3). Mindst en retrospektiv undersøgelse har vist effekten af topiske steroider til at forkorte det kliniske forløb og reducere synstab (2), mens en prospektiv undersøgelse ikke har vist en statistisk gunstig respons (3). Ingen bivirkninger steroid komplikationer forekom i enten undersøgelse (2,3). Terapeutisk keratoplastik, som sjældent udføres, kræves normalt kun i øjne, der præsenterer med avanceret stromal nekrose og udtynding med en stor descemetocele og/eller ærlig perforering.

Pseudomonas-relateret MK kan være forbundet med permanent central hornhindeærring og/eller uregelmæssig astigmatisme og synstab på trods af optimal styring og hurtig udryddelse af den mikrobielle infektion (1-3,7-9). Faktorer forbundet med en dårlig visuel prognose inkluderer ældre patientalder, dyb stromal involvering og tidligere topisk steroidbrug. Når visuel rehabilitering er påkrævet på grund af stromal ardannelse, er penetrerende keratoplastik eller dyb anterior lamellær keratoplastik de valgte procedurer. Nedsat syn forårsaget af overfladisk hornhindearring kan forbedres med fototerapeutisk keratektomi (PTK). Astigmatisme, der tilskrives postinfektiøse eller post-PTK uregelmæssigheder inden for den visuelle akse, kan styres med en stiv gasgennemtrængelig hård kontaktlinse.

da de fleste tilfælde af MK hos kontaktlinsebrugere skyldes Pseudomonas, og denne specifikke infektion varsler en dårligere prognose, besluttede vi at undersøge resultaterne på vores anlæg. Formålet med denne undersøgelse var at bestemme hyppigheden og omfanget af synstab i tilfælde af Pseudomonas keratitis, der forekommer i øjne med tidligere normal synsstyrke og ingen risikofaktorer for MK undtagen slid på kontaktlinser.

patienter og metoder

efter godkendelse blev opnået fra det institutionelle Gennemgangsudvalg, blev der foretaget en retrospektiv undersøgelse af lægejournaler for patienter, der havde modtaget en mikrobiologisk bekræftet diagnose af Pseudomonas keratitis ved University of Iova hospitaler og klinikker (UIHC) fra 1.juli 2006 til 30. juni 2011.

øjne blev inkluderet i den statistiske analyse, hvis følgende kriterier var opfyldt: en historie med brug af kontaktlinser på tidspunktet for begyndelsen af hornhindeinfektionen, involvering af den centrale 6 mm af hornhinden på præsentationstidspunktet og mere end 6 måneders opfølgning. Øjne blev udelukket fra den statistiske analyse, hvis den præinfektiøse bedst korrigerede synsstyrke (BCVA) var mindre end 20/20, og hvis der var en tidligere historie med operation i det forreste segment, behandling af okulære overfladeforstyrrelser eller brug af topisk okulær medicin.

hovedresultatet var det endelige visuelle resultat målt ved det seneste opfølgende besøg og efter alle kirurgiske indgreb. Mildt synstab blev defineret som en endelig BCVA, der var mellem 20/25 og 20/40; moderat synstab blev defineret som en endelig BCVA mellem 20/50 og 20/200; og alvorligt synstab blev defineret som en endelig BCVA, der var værre end 20/200.

Data blev ekstraheret fra hvert diagram og analyseret på et Microsoft 2008 til Mac, version 12.3.2 regneark (Microsoft, Redmond, V). Fisher eksakte test blev brugt til sammenligning af kategoriske variabler. En sammenlignende analyse af forskelle i synsskarphedsresultater blev udført ved at konvertere Snellen synsskarphedsmålinger til logmarværdier. Der blev foretaget statistiske sammenligninger med SPSS 170 (SPSS, Chicago, IL). En Pvalue mindre end eller lig med 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

resultater

i alt 29 øjne (28 patienter) blev behandlet i afdelingen for Oftalmologi ved UIHC for Pseudomonas keratitis fra 1.juli 2006 til 30. juni 2011. Blandt disse opfyldte 8 øjne (8 patienter) inklusionskriterierne. Dette omfattede 6 mænd og 2 kvinder med en gennemsnitlig alder på 35,5 år (interval, 19-69 år). På præsentationstidspunktet brugte alle 8 patienter (100,0%) moderfår med enten lejlighedsvis eller regelmæssig brug natten over.

indledende præsentation

ved indledende præsentation var median synsstyrke håndbevægelse (rækkevidde, 20/60 til lysopfattelse). Kun 1 øje (12,5%) havde en Snellen skarphed, der var bedre end 20/200. Den gennemsnitlige maksimale diameter af stromalinfiltratet var 4,0 mm (interval, 1,5-6,0 mm). Det gennemsnitlige minimum var 3,6 mm (Rækkevidde, 1,5-5,5 mm). Den oprindelige dybde blev estimeret til at være mindre end 50% i 4 øjne (50,0%) og større end 90% i 2 øjne (25,0%). En hypopyon var til stede i 6 øjne (75,0%).

behandling

behandling med to Gram-negative antibiotika blev administreret til 7 øjne (87, 5%), og monoterapi blev administreret til 1 øje (12, 5%). De gramnegative antibiotika, der blev anvendt, omfattede fluorokinoloner (7 øjne), beriget tobramycin (7 øjne) og beriget ceftasidim (2 øjne).

topiske kortikosteroider blev introduceret i den første postoperative måned i 7 øjne (87, 5%), inklusive 4 øjne, hvor de blev initieret i løbet af den første uge (mellem dag 3 og 7). Topisk steroidbrug var ikke forbundet med nogen tilfælde af progressiv udtynding og/eller perforering eller stigning i intraokulært tryk.

ingen øjne krævede en terapeutisk keratoplastik for at opnå mikrobiologisk opløsning. En optisk penetrerende keratoplastik blev udført i 3 øjne med postinfektiøs ardannelse efter et gennemsnitligt interval på 8,6 måneder (interval, 4,8-13,5 måneder) fra den første præsentation. Samtidig phacoemulsification med posterior chamber intraokulær linse (IOL) implantation blev udført i 2 øjne.

resultater

alle 8 øjne (100,0%) opnåede opløsning af MK med medicinsk terapi (figur 2). Efter en gennemsnitlig opfølgning på 8,7 måneder (interval, 6,0-13,5 måneder) var median BCVA 20/50 (interval, 20/20 til håndbevægelser) (figur 2). Tre øjne (37.5%) oplevede alvorligt synstab (defineret som værre end 20/200) inden de gennemgik rehabiliterende kirurgisk indgreb. Der blev ikke påvist nogen statistisk signifikant korrelation mellem initial størrelse eller dybde af infiltratet, tilstedeværelse eller fravær af hypopyon og tidspunktet for initiering af topisk steroidbehandling og det visuelle resultat efter afslutning af medicinsk behandling.

figur 2. Visuelle resultater vs indledende terapeutisk intervention for kontaktlinserelateret Pseudomonas keratitis og efterfølgende kirurgiske indgreb.

de 3 øjne med alvorligt synstab blev behandlet med en optisk penetrerende keratoplastik. Efter en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 43,2 måneder (interval, 30,0-59,2 måneder) forblev transplantaterne klare med en endelig BCVA på 20/20 i 2 øjne og 20/30 i 1 øje. De 4 øjne med mildt eller moderat synstab gennemgik ikke yderligere kirurgisk rehabilitering.

inklusive de kirurgiske indgreb var den endelige median BCVA 20/25 (interval, 20/20 til 20/50). Fem øjne (62,5%) oplevede mildt (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) eller moderat (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50) synstab. Der blev ikke påvist nogen statistisk signifikant korrelation mellem initial størrelse eller dybde af infiltratet, tilstedeværelse eller fravær af hypopyon og timing af initiering af topisk steroidbehandling og det visuelle resultat efter afslutning af alle terapeutiske interventioner.

Diskussion

den årlige forekomst af cirka 2 tilfælde af MK pr.1000 natten over SCL-bærere har resulteret i et uacceptabelt stort antal tilfælde af MK og synstab forårsaget af denne udbredte praksis. I den aktuelle undersøgelse blev 8 SCL-bærere med tidligere fremragende syn og ingen andre risikofaktorer for udvikling af MK behandlet for akutte centrale hornhinde-pseudomonasinfektioner. Alle 8 patienter var kvinder, der bar deres linser natten over enten lejlighedsvis eller regelmæssigt. Der var ingen tilfælde af pseudomonas keratitis hos hverken patienter, der ikke havde kontaktlinser eller blandt DSCL i de fem år, der blev analyseret med tilbagevirkende kraft. Heldigvis blev alle 8 patienter med succes behandlet med medicinsk behandling alene uden behov for akut terapeutisk keratoplastik. Efter opløsning af den mikrobielle infektion havde 7 øjne (87,5%) imidlertid oplevet tab af BCVA. Af disse 7 øjne havde 3 øjne en BCVA på mindre end 20/200. Efterfølgende, disse 3 øjne gennemgik PKP til visuel rehabilitering med tilfældigt fremragende resultater, omend med en livslang risiko for graftfejl. Kirurgisk indgreb blev ikke tilbudt eller anmodet om for de 2 øjne med moderat tab af BCVA til 20/50 (et funktionsniveau, der udelukker muligheden for at opnå eller beholde et kommercielt kørekort) eller de 2 øjne med en BCVA på mindre end 20/20, men stadig bedre end 20/40 (et funktionsniveau, der er uforeneligt med at opnå et pilotcertifikat). Samlet set repræsenterede de visuelle resultater en dramatisk forbedring sammenlignet med den indledende præsentation; imidlertid kunne meget af infektionens morbiditet sandsynligvis være blevet forhindret ved at undgå brug af mods.

i samarbejde vælger patienter og øjenplejepraktikere en foretrukken metode til optisk rehabilitering for brydningsfejl. Dette valg er baseret på patienternes visuelle behov inden for rammerne af deres faglige, sociale og rekreative aktiviteter. Brug af kontaktlinser er blevet et stadig mere populært alternativ til brilleslitage, med bløde linser, der erstatter stive gasgennemtrængelige linser som det foretrukne valg af linse for de fleste patienter. Selvom det ikke nødvendigvis altid giver den samme klarhed og kvalitet af skarphed som briller og stive gasgennemtrængelige kontaktlinser, giver SCL ‘ er fordelene ved frihed fra brillestel og fremragende komfort. Beslutningen om at” skubbe konvolutten “med hensyn til at foretage brug natten over af disse linser er forbundet med en dramatisk øget risiko for synstruende komplikationer, med lidt yderligere fordel bortset fra eliminering af den relativt enkle opgave med linsefjernelse og indsættelse og den overvurderede evne” at se vækkeuret ved opvågnen.”

i en æra, hvor de sjældneste komplikationer, der tilskrives farmaceutiske forbindelser, medicinsk udstyr eller kirurgiske procedurer, bliver emnet for offentlig forargelse, mediedækning og lovlig udnyttelse, er det overraskende, at epidemien af synstrusserende tilfælde af MK forbundet med brug af kontaktlinser natten over ikke har resulteret i mere restriktive fødevare-og Lægemiddeladministrations (FDA) sikkerhedsanbefalinger og advarsler, omfattende dækning om den seneste “sundhedsrisiko i vores midte” på populære tv-talk-udsendelser og tabloider i supermarkedet eller en byge af sen nat reklamer og infomercials, der opfordrer ” ofre “til at komme frem for” kompensation, de fortjener ” gennem store gruppesøgsmål, der forfølges på deres vegne af angiveligt velmenende og offentlige sikkerhedsindstillede advokater. Schein og samarbejdspartnere (4,5) har estimeret, at 49% Til 74% af kontaktlinserelateret MK kunne forhindres ved blot at eliminere SCL-slid natten over—et fund, der burde have, men ikke har resulteret i strengere retningslinjer og anbefalinger vedrørende denne praksis.

det er fortsat øjenplejepersonalets ansvar at give deres patienter, der vælger kontaktlinser som et alternativ til brilleslitage, passende vejledning for at reducere den unødvendige risiko for MK. Patienter, der søger alternativer til brilletøj til kosmetiske, rekreative eller erhvervsmæssige formål, men ikke insisterer på uafbrudt 24/7 neutralisering af deres brydningsfejl, bør styres mod sikrere alternativer, såsom stive gasgennemtrængelige hårde kontaktlinser eller Dscl ‘ er (helst daglige engangsartikler, hvis brydningsfejlen tillader det). Ideelt set bør kontaktlinser til brug natten over ordineres modvilligt (eller slet ikke), medmindre der er specifikke medicinske (f.eks. Som minimum bør den valgfrie recept på kontaktlinser til brug natten over kun foretages, efter at der er opnået passende informeret samtykke, og alternative permanente løsninger, såsom brydningskirurgisk indgreb, er blevet drøftet.