TECHNISCHE FÄHIGKEITEN
Infrarot-Koagulation: eine bevorzugte Option bei der Behandlung von frühen Hämorrhoiden1
Coagulação por raios infravermelhos: opção preferencial para o tratamento de hemorróidas
Pravin J.Gupta
MS , beratender Proktologe
Korrespondenz
ZUSAMMENFASSUNG
HINTERGRUND: Die ideale Therapie für Hämorrhoiden wird immer diskutiert. Für frühe Grade der Krankheit wurden viele verschiedene Behandlungsmodalitäten vorgeschlagen. Einige sind wirksam, aber schmerzhafter, andere sind weniger schmerzhaft, aber ihre Wirksamkeit ist langfristig nicht gewährleistet. Die Infrarot-Photokoagulation hat sich als Neuerung in der Liste herausgestellt. Bei diesem Verfahren wird das Gewebe durch Infrarotstrahlung koaguliert. Während der Behandlung werden mechanischer Druck und Strahlungsenergie gleichzeitig angewendet, um die Blutversorgung der Hämorrhoidenmasse zu entfernen.
METHODEN: In der vorliegenden retrospektiven Studie wird die Wirkung der Infrarotkoagulation auf Patienten mit frühen Hämorrhoiden beschrieben. In einer separaten Studie wird ein Vergleich zwischen Infrarotkoagulation und Gummibandligatur hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und ihres Unbehagens durchgeführt.
ERGEBNISSE: 212 Patienten wurden mittels Infrarotkoagulation behandelt und über einen Zeitraum von 18 Monaten nachbeobachtet. Nur 28 Patienten hatten Persistenz oder Wiederauftreten von Blutungen. Insgesamt war das Verhältnis von Komfort und Patientenzufriedenheit durch Schmerzen und Blutungen recht zufriedenstellend. Die Vergleichsstudie zeigte, dass die Gummibandligatur zwar effektiver, aber schmerzhafter ist.
FAZIT: Diese Studien zeigen, dass die Infrarotkoagulation bei Hämorrhoiden im Frühstadium eine einfache und effektive Alternative zu herkömmlichen Methoden sein kann, da sie schnell, weniger schmerzhaft und sicher ist. Das Verfahren kann im Falle eines erneuten Auftretens wiederholt werden und sollte als erste Wahl bei frühen Hämorrhoiden angesehen werden.
Schlüsselwörter: Hämorrhoiden. Infrarotstrahlen. Hämostatika. Patientenorientierte Versorgung. Ambulante chirurgische Eingriffe.
ZUSAMMENFASSUNG
ZIEL: Zeigen Sie die Vorteile der Verwendung von Infrarotstrahlen als Alternative bei der Behandlung von blutenden Hämorrhoiden im Vergleich zu anderen häufig verwendeten Modalitäten.
Methoden: 212 Patienten mit blutenden Hämorrhoiden wurden mit Infrarotstrahlen behandelt und 18 Monate lang beobachtet, um die Auswirkungen des Verfahrens zu beobachten. Es wurde mit anderen üblichen Behandlungsmethoden verglichen.
Ergebnisse: Nur 28 Patienten hatten anhaltende oder wiederkehrende Blutungen. Das Verfahren zeigte Vorteile im Vergleich zu anderen.
Fazit: Die Koagulation von blutenden Hämorrhoiden im Frühstadium durch Infrarotstrahlen hat sich im Vergleich zu anderen herkömmlichen Verfahren als einfache, effektive und sichere Alternative erwiesen. Das Verfahren ist schnell und weniger schmerzhaft. Es kann im Falle eines Rückfalls wiederholt werden und sollte als erste Wahl bei frühen Hämorrhoiden in Betracht gezogen werden.
Deskriptoren: Hämorrhoiden. Infrarotstrahlen. Hämostatika. Patientenzentrierte Versorgung. Ambulante chirurgische Eingriffe.
Einleitung
Hämorrhoiden oder Pfähle sind eine sehr häufige Pathologie. Es wird in fast 50% der Menschen über fünfzig Jahren gefunden, die an der Krankheit in irgendeiner oder anderen Form leiden1.Für die Behandlung dieser uralten Krankheit wurden viele Möglichkeiten aufgezeigt und erprobt2. In der heutigen Zeit wird sicherlich ein schneller und schmerzloser Eingriff bevorzugt und akzeptiert, der in der Büropraxis unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann3. Infrarot-Photokoagulation wird gefunden, um die Rechnung zu passen. Es wurde Ende der siebziger Jahre von Nath4 eingeführt. Bei der Infrarot-Kontaktkoagulation wird das Gewebe nicht durch elektrischen Strom, sondern durch Infrarotstrahlung koaguliert5. Während der Behandlung werden mechanischer Druck und Strahlungsenergie gleichzeitig in einer Weise angewendet, die die Nachteile der Elektrokoagulation wie Erdung des Patienten, Verkohlung der Gewebe, die umfangreiche und unvorhersehbare laterale Schäden verursacht, die zu einer nachfolgenden Fibrose führen, beseitigt. Es besteht ein offensichtliches Risiko, dass bei der Elektrokoagulation elektrischer Strom durch den Körper fließt, was zu schmerzhaften Muskelkrämpfen führen kann6. IRC hingegen, frei von diesen Gefahren, hat sich als wirksame und sichere Behandlungsmethode für frühgradig blutende innere Hämorrhoiden7 erwiesen. Wir verwenden den Infrarot-Koagulator von LUMATEC, München, Deutschland. Für den Koagulationsprozess wird ein Lichtleiter von 220 mm mit einem Spitzendurchmesser von 6 mm verwendet.
Ziel der Studie
Das Motto hinter dieser Studie war es, zu zeigen, dass IRC eine wirksame, sichere und weniger schmerzhafte Alternative im Vergleich zu anderen Modalitäten in Mode für die Behandlung von frühen Grad der Blutung Hämorrhoiden ist. Die anderen verwendeten Behandlungsverfahren sind – 1] Verwendung von Gummibandligatur.
2] Durch chemische Zerstörung der Pfahlmasse mit Sklerotherapie oder Gleichstromsonde .
3] Verfahren zur thermischen Zerstörung von Hämorrhoiden wie bipolare Diathermie oder Kryoablation.
Methoden
In der vorliegenden retrospektiven Studie wurde die Wirkung der Infrarotkoagulation auf Patienten mit Hämorrhoiden über einen Follow-up-Zeitraum von 12 bis 18 Monaten beobachtet. Insgesamt wurden 212 Patienten mit Infrarotkoagulation behandelt. Darunter waren 126 Männer und 66 Frauen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 34 Jahre. . Die Studie wurde zwischen Juli 1999 und Juni 2000 im Gupta Nursing Home in Nagpur, Indien, durchgeführt.
Die Diagnose von Hämorrhoiden wurde anoskopisch gestellt Untersuchung und Patienten mit blutenden Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades8 wurden für das Verfahren ausgewählt. 97 der Patienten hatten Hämorrhoiden Grad I. Die restlichen 115 Patienten hatten Hämorrhoiden des Grades II, die während der Defäkation vorkamen und von selbst reduziert wurden. 107 der Patienten aus der Studie haben in der Vergangenheit nicht auf eine konservative Behandlung angesprochen.
Ausschlusskriterien
Patienten mit assoziierten Analfissuren oder infektiösen Analpathologien wie Kryptitis oder Proktitis wurden von der Studie ausgeschlossen. Ebenso wurden Patienten, die die Einverständniserklärung nicht unterschrieben hatten, und schwangere Frauen mit einer Schwangerschaft von weniger als 12 Wochen von der Studie ausgeschlossen.
Alle Patienten erhielten eine schriftliche Erklärung der Technik, einschließlich möglicher Nachteile wie Rückfälle und einer möglichen Notwendigkeit einer Wiederholung oder eines Rückgriffs auf eine andere Behandlungsmethode. Das Verfahren wurde von der örtlichen Ethikkommission genehmigt und gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt.
In diesem Verfahren wurde keine Anästhesie gegeben. 10 Minuten vor dem eigentlichen Eingriff wurde jedoch großzügig 5% ige Xylocainsalbe im Rektum aufgetragen, um die Empfindlichkeit des Bereichs zu verringern.
Verfahren der Infrarotkoagulation
Das Verfahren wurde durchgeführt, wobei die Patienten in der linken lateralen Position gehalten wurden.
Hämorrhoiden wurden durch Einsetzen des Anoskops sichtbar gemacht. Das Operationsfeld wurde gereinigt, um eine klare Sicht auf das Gebiet zu erhalten. Die Basis des Stapels wurde verfolgt. Es wurde sichergestellt, dass der Rand des Anoskops oberhalb der Zahnlinie positioniert ist, um Schmerzen oder Beschwerden zu minimieren. Es wurden zwei oder drei lineare Koagulationsflecken hergestellt, die die Spitze des Lichtleiters fest über dem Stiel berührten. Ein Ausbruch von Strahlung in einer Kleeblatt-Mode auf die Basis von jedem der drei wichtigsten Hämorrhoiden Kissen war ausreichend. Der Timer des Koagulators wurde auf 2 Sekunden eingestellt, was ungefähr eine Koagulation bis zu einer Tiefe von 2 mm des Bereichs erreichte. Ein weißer runder Fleck am Applikationsort zeigte den Abschluss der Koagulation an.
Es wurde darauf geachtet, dass sich die Applikationsstellen nicht überlappen, da dies zu einer übermäßigen Gewebezerstörung führen kann.
Alle Pfahlböden wurden nacheinander koaguliert. Es gab keine besondere Vorliebe für die Positionen von Hämorrhoiden zu beginnen; obwohl wir gingen zuerst mit dem größten Haufen zu tun und so weiter. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 3 Minuten, nachdem sie zwischen 2 und 5 Minuten lag.
Die Patienten durften nach Hause gehen und wurden angewiesen, ihre Routinetätigkeiten wieder aufzunehmen. Eine regelmäßige Dosis Abführmittel wurde verschrieben. Sie wurden gebeten, vor und nach dem Stuhlgang eine 5% ige Xylocainsalbe aufzutragen, um die Beschwerden nach dem Stuhlgang und das mögliche Brennen zu lindern. Sie wurden gewarnt, sich nicht am Stuhl zu verfärben und in den ersten Tagen mit geringen Blutungen zu rechnen.
Beobachtungen
Die Patienten wurden nach 4-wöchigem Eingriff zur Nachsorge gerufen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 wiedergegeben.
1] 23 der Patienten klagte über Blutungen in den ersten 4 Wochen. Dies geschah am häufigsten zwischen Tag 5 und Tag 10 des Verfahrens. Die Blutung war mit Defäkation verbunden. Dies wurde auf das Ablösen des Gewebes an der Basis von Hämorrhoiden und das Nässen aus dem so erzeugten rohen Bereich zurückgeführt.
In der ersten Woche des Eingriffs waren jedoch 4 Patienten mit starken Blutungen zurückgekehrt. Diese Blutung war spontan, nicht mit Defäkation verbunden. Sie wurden wieder aufgenommen. 3 von ihnen sprachen auf eine konservative Therapie in Form von lokaler Kompression und hämostatischer Medikation an. Ein Patient musste unter Vollnarkose untersucht werden. Die aktive Blutungsquelle wurde sichergestellt. Keiner von ihnen berichtete danach von Blutungen.
2] 27 Patienten klagten über Schmerzen im Analbereich. Die Schmerzintensität betrug 1 bis 2 auf der visuellen Analogskala. Ihnen wurden geeignete Analgetika verschrieben. Der Rest der Patienten klagte nicht über Schmerzen.
3] 3 Patienten klagten über einen bräunlichen, übelriechenden Ausfluss aus Rektum. Dies wurde am Ende der ersten Woche des Verfahrens bemerkt. Während die genaue Ursache dieser Entladung nicht bestimmt werden konnte, könnte es vielleicht auf das Ablösen der toten Schleimhaut über den Haufen zurückzuführen sein. Es wurde keine spezifische Behandlung befürwortet. Die Entlassung endete von selbst am Ende der zweiten Woche des Verfahrens.
4] 11 Patienten klagten über Juckreiz im und um den Analkanal. Der Juckreiz hörte in ein paar Tagen von selbst auf.
Nachbeobachtung
Die zweite Nachbeobachtung erfolgte im Mittel nach 18 Monaten des Verfahrens. Die Beobachtungen waren wie folgt.
9 Patienten verloren, um zu folgen.
Blutung
Während dieses Zeitraums traten bei 28 Patienten erneut Blutungen auf. 4 patienten weigerten sich, sich einem Wiederholungsverfahren zu unterziehen. Bei den restlichen 24 Patienten musste der Eingriff wiederholt werden. 3 von ihnen hatten auch nach der zweiten Gerinnungssitzung weiterhin Blutungen. Sie wurden einer Bandligatur unterzogen. In den übrigen Fällen wurde keine Blutung berichtet.
Schmerzen
Keiner der Patienten hatte Schmerzen im Analbereich. Einige klagten über leichte Beschwerden während der Defäkation. Als sie angefleht wurden, wurde festgestellt, dass das Unbehagen mit ihren fehlerhaften Ernährungsgewohnheiten zusammenhängt. Sie wurden angewiesen, ihre Ernährung regelmäßig zu befolgen und scharfes und scharfes Essen strikt zu vermeiden. Da die Ursache fremd war, wurden keine spezifischen Medikamente verschrieben.
Vergleich von Infrarotkoagulation und Bandligatur
Im Gupta Nursing Home, Nagpur-Indien, wurde zwischen Juli 2000 und März 2001 eine separate Vergleichsstudie durchgeführt, um die Wirkung von Infrarotkoagulation und Gummibandligatur auf die Hämorrhoiden herauszufinden.
In dieser prospektiven, verblindeten Studie wurden 100 konsekutive Patienten mit blutenden Hämorrhoiden 2. Grades zufällig ausgewählt. Es war unabhängig von Alter, Geschlecht und Dauer der Erkrankung oder der vorherigen Behandlung. Die Infrarotkoagulation wurde bei 48 Patienten durchgeführt und die restlichen 52 Patienten wurden mit Gummibandligatur behandelt . Die Verblindung erfolgte durch einen versiegelten Umschlag, der vom Begleiter geöffnet wurde, der den Patienten im Krankenhaus begleitete. Die gemessenen Parameter waren Schmerzen nach dem Eingriff, rektaler Tenesmus, Wiederauftreten von Blutungen und Wirksamkeit des Verfahrens. .
IRC wurde an allen drei prinzipiellen Positionen von Hämorrhoiden durchgeführt, dh an der 3-, 7- und 11’O-Uhrposition. RBL wurde auch an ähnlichen Orten durchgeführt9.
Statistische Analyse
Die Daten wurden mit dem ungepaarten t-Test der Schüler analysiert. Die Daten wurden in eine Datenbank eingegeben und mit statistischer Software analysiert . Ein Wert von p <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
Die Ergebnisse der Studie sind in Tabelle 2 wiedergegeben.
Diskussion
1] Der Infrarot-Koagulator arbeitet nach dem gleichen Prinzip wie der CO2-Laser. Diese Methode hat viele Vorteile10 zur Behandlung von Hämorrhoiden.
2] Schwangerschaft ist keine Kontraindikation. 5 der Patientinnen in unserer Studie befanden sich im zweiten Trimester der Schwangerschaft und wurden vom Gynäkologen wegen Blutungen pro Rektum überwiesen. Eine frühere medizinische Behandlung hatte die Blutung nicht unter Kontrolle gebracht. Es wurde festgestellt, dass sie innere Blutungen Hämorrhoiden haben. Es wurde eine Infrarotkoagulation durchgeführt. Alle hatten eine ereignislose vorgeburtliche Periode, abgesehen von einer vollständigen Kontrolle der Blutung pro Rektum.
3] Selbst wenn es mehrmals wiederholt wird, ist es ein sicheres und schnelles Verfahren.
7] Im Vergleich zur Laser- oder Elektrokoagulation ist eine Verletzung von Knochen oder Periost nicht bekannt11.
Infrarotkoagulation vis-à-vis Gummibandligatur
1] Beide Behandlungen sind ambulant.
2] Die Kosten für die Koagulation beschränken sich auf die Anschaffung des Koagulators, da er keine Wartung erfordert, mit Ausnahme der normalen Pflege während der Desinfektion und des Gebrauchs. Die Betriebskosten sind minimal und nur eine neue Wolfram-Halogenlampe benötigt Ersatz während der letzten 5 Jahre unserer Nutzung des Instruments.
3] Obwohl die Gummibandligatur eine größere Langzeitwirksamkeit zeigte, war sie mit einer signifikant höheren Inzidenz von Schmerzen nach der Behandlung verbunden12. Im Gegensatz dazu ist die Infrarotkoagulation mit weniger und weniger schweren Komplikationen verbunden. Die wirksamste Therapie ist jedoch möglicherweise nicht die optimale, wenn die Risiken potenzieller Komplikationen den Nutzen der Behandlung überwiegen13.
4] Für die Durchführung der Koagulation ist keine besondere Schulung erforderlich, sofern der Koagulationsbereich oberhalb der Zahnlinie gehalten wird. Während die Anwendung des Bandes trainiert werden muss, um das Band an der richtigen Stelle zu platzieren, kann dies zu Komplikationen wie Schmerzen, Strangulation des Stapels, Nekrose oder sogar Sepsis führen. Die anatomischen Ergebnisse nach IRC deuten darauf hin, dass das Fortschreiten von Hämorrhoiden und wahrscheinlich die Notwendigkeit einer Operation verhindert werden14.
5] Die Bandligatur ist durch eine Vielzahl von Komplikationen entzündlichen Charakters gekennzeichnet15,16. In unserer Studie war ein Feedback von den Patienten, die während der Nachbeobachtung von beiden Gruppen, d. H. entweder von RBL oder IRC behandelt, über ein Wiederauftreten von Blutungen berichtet hatten, wie folgt.
a. Patienten, die mit RBL behandelt wurden, hatten erhebliche Schmerzen. Dies dauerte ungefähr eine Woche. Mit einem Wiederauftreten der Blutung wurde ihnen geraten, die Anwendung von Band zu wiederholen. 90% von ihnen weigerten sich aus Angst vor Schmerzen, sich einer Streifenbildung zu unterziehen.
b. Patienten, die sich einer IRC wegen Hämorrhoiden unterzogen und über ein Wiederauftreten von Blutungen berichteten, wurden zur wiederholten Gerinnung geraten. Mit früheren Erfahrungen mit fast schmerzfreien Verfahren stimmten 92% von ihnen bereitwillig zu.
6] Die Gummibandligatur wurde mit lebensbedrohlichen Komplikationen wie Tetanus, Leberabszess, Beckencellulitis, rektovaginaler Fistel und Bakteriämie in Verbindung gebracht. Die septischen Komplikationen manifestieren sich in einem klinischen Dreiklang aus Schmerz, Fieber und Harnverhalt17,18,19,20,21.
7] IRC ist effektiv, kostengünstig und optimal patientenfreundlich22.
8] Die Infrarotkoagulation wird auch von den jüngeren Patienten mit hyperaktivem Analsphinkter gut vertragen, bei denen die Gummibandligatur Berichten zufolge nach der Therapie starke Schmerzen verursacht hat23.
9] Schmerzen nach RBL treten häufiger auf als bisher erkannt. Es wird empfohlen, vor der RBL die Einwilligung nach Aufklärung einzuholen und den Patienten die Möglichkeit zu geben, die Behandlung zu verzögern, wenn sie dies wünschen 24.
Infrarotkoagulation vis-à-vis Kryochirurgie und andere Techniken
1] Die Kryochirurgie ist mit einer höheren Komplikationsrate und einer geringeren Patientenzufriedenheit25 verbunden. Es ist fast nie gerechtfertigt und wird verwendet, sondern nur von wenigen Chirurgen.
2] Komplikationen wie Fissuren, Blutungen und Rektalkrämpfe waren mit der bipolaren Sonde und mit der Heizsonde aufgetreten. Die heizung sonde verursacht mehr schmerzen während der behandlungen26. Diese elektrochirurgischen Geräte sind nicht in der Lage, ein Punktschweißen wie das IRC zu erreichen. Im Gegensatz zum echten Kauter, der ähnliche Schäden wie Verbrennungen 3. Grades verursacht27, ist der Gewebeschaden, der bei IRC auftritt, sehr oberflächlich und vergleichbar mit dem, der bei Lasern auftritt. Dennoch ist das Ausmaß der durch Elektrokautrisierung verursachten Gewebezerstörung unvorhersehbar.
3]. Sklerotherapie ist nur in frühen Stadien von Hämorrhoiden nützlich und erfordert eine korrekte Platzierung der Injektion in die Hämorrhoidenmasse. Um eine solche Perfektion zu erreichen, bedarf es Erfahrung. Die Technik ist oft mit septischen Komplikationen verbunden28. Lebensbedrohliche Komplikationen wie retroperitoneale Sepsis und nekrotisierende Faszitis wurden nach submuköser Injektionstherapie29 berichtet. ‚Oleogranulom‘ ist eine weitere Komplikation, die bei der Sklerotherapie berichtet wird. Solche Komplikationen werden beim IRC nicht gemeldet.
4] Gleichstromsonde wird auch von einigen Proktologen verwendet. Das Verfahren ist jedoch zeitaufwändig und umständlich in der Anwendung. Die Behandlung einer einzelnen Hämorrhoide dauert etwa 10 Minuten und ist daher mit mehr Schmerzen verbunden und verringert die Compliance sowohl des Patienten als auch des Bedieners. Die Ursache für spontane, starke Blutungen bei vier der mit IRC behandelten Patienten lag möglicherweise in der Ablösung des Pedikels nach der Koagulation. Diese alarmierende Komplikation könnte vermieden werden, wenn eine Überlappung der Koagulationsflecken während der Koagulation des Pedikels vermieden wird.
Die Schmerzen nach der Koagulation wurden hauptsächlich von Patienten beklagt, bei denen die Hämorrhoiden groß waren und die Koagulation zu nahe an der Zahnlinie erfolgte. Der Grund für den Analpruritus war wahrscheinlich auf eine Überempfindlichkeit gegen die zur Anwendung verwendete Salbe zurückzuführen. Ein weiterer Faktor war der Mangel an angemessener lokaler Hygiene .Eine falsche Vorstellung und die Angst, den operierten Bereich nicht zu stören, lenkten einige Patienten davon ab, den Bereich sauber zu halten. Entsprechende Anweisungen in Bezug auf die lokale Sauberkeit lösten das Problem.
Unsere Ergebnisse sind vergleichbar mit denen von Sorf et al30, Novah-El14, O’Holleran7, Walker et al10 und Johanson13.
Fazit
Die Studie zeigt, dass die Infrarotkoagulation als effektive Alternative zur herkömmlichen Methode des Pilemanagements eingesetzt werden kann, da sie schnell, problemlos und sicher ist. Sparen Sie die Anschaffungskosten des Instruments, es gibt keine wiederkehrenden Kosten. Die Anwendung ist einfach und erfordert keine spezielle Ausbildung. Im Vergleich dazu ist es besser verträglich als die Bandligatur und effektiver im Vergleich zu den anderen Modalitäten der Hämorrhoidenbehandlung in der Praxis.
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