FALLSTRICKE UND KOMPLIKATIONEN
Die häufigste Morbidität im Zusammenhang mit einer Operation der Fossa infratemporalis hängt mit Defiziten des Trigeminusnervs zusammen. Das Opfer der dritten, manchmal der zweiten und selten der ersten Teilung des Trigeminusnervs kann für eine chirurgische Exposition oder zur Erzielung ausreichender klarer Resektionsränder erforderlich sein. Eine Gesichtsanästhesie kann den Patienten für selbst zugefügte Verletzungen, einschließlich neurotropher Geschwüre, prädisponieren.
Der Verlust der Hornhautempfindung, insbesondere bei einem Patienten mit Parese des Gesichtsnervs, erhöht das Risiko eines Hornhautabriebs oder einer Expositionskeratitis stark. Der Verlust der motorischen Funktion des Nervus mandibularis verursacht eine Asymmetrie der Kieferöffnung und eine verminderte Kaukraft auf der operierten Seite. Der Kauvorgang kann durch Resektion des Kiefergelenks oder des Ramus mandibularis weiter beeinträchtigt werden. Wann immer möglich, werden sensorische und motorische Abteilungen des Trigeminusnervs repariert oder nach der Transektion für die chirurgische Exposition transplantiert.
Permanente Defizite (versehentliche) des Gesichtsnervs oder seiner Äste sind selten. Die vorderen Äste des Gesichtsnervs sind beim Anheben des temporalen Kopfhautlappens verletzungsgefährdet. Eine Verletzung ist normalerweise das Ergebnis einer Dissektion in einer Ebene, die oberflächlich zur oberflächlichen Schicht der tiefen Schläfenfaszie ist, oder einer Kompression während des Zurückziehens des Lappens. Um eine Traktionsverletzung zu vermeiden, wird eine Manschette aus Weichgewebe um den Hauptstamm des Gesichtsnervs herum erhalten, wenn ein präaurikulärer Ansatz verwendet wird. Der Gesichtsnerv kann auch eine ischämische Verletzung erleiden, die als Folge einer Devaskularisation bei Mobilisierung seiner infratemporalen Segmente oder einer Skelettierung seiner extratemporalen Segmente auftritt. Eine vorübergehende Parese des Gesichtsnervs ist mit Mobilisierung des Mastoidsegments des Gesichtsnervs zu erwarten. Bei Patienten mit kombinierten Defiziten der Trigeminus- und Gesichtsnerven ist eine sorgfältige postoperative Augenpflege erforderlich.
Bei den meisten Patienten ist die chirurgische Resektion des Kiefergelenks kein wesentlicher Faktor für die Entwicklung von postoperativem Trismus oder Schwierigkeiten beim Kauen. Vielmehr scheint der Kauvorgang am stärksten vom Funktionsverlust der Unterkieferteilung des Trigeminusnervs betroffen zu sein. Trotzdem werden alle Anstrengungen unternommen, um das Kiefergelenk zu erhalten. Wenn eine Resektion der Fossa glenoidalis erforderlich ist, wird die Kapsel des Kiefergelenks minderwertig verschoben. Wenn eine Resektion des Kiefergelenks erforderlich ist, wird nicht versucht, das Gelenk zu rekonstruieren. Bei diesen Patienten tritt eine Abweichung des Kiefers zur nicht betroffenen Seite auf. Dies ist in der Regel ohne größere Konsequenzen, aber einige Patienten benötigen möglicherweise eine okklusale Anleitung, um ihnen beim Kauen zu helfen.
Postoperativer Trismus tritt auch häufig aufgrund von postoperativen Schmerzen und Narben der Pterygoidmuskulatur und des Kiefergelenks auf. Trismus verbessert sich dramatisch, wenn Patienten regelmäßig Dehnübungen für den Kiefer durchführen. Geräte wie das TheraBite-Gerät sind hilfreich, um das Narbengewebe zu dehnen und den Mund gewaltsam zu öffnen. In schweren Fällen kann ein zahnärztliches Gerät hergestellt werden, das allmählich durch eine Schraube geöffnet wird.
Infektiöse Komplikationen sind selten. Prädisponierende Faktoren sind die Kommunikation mit dem Nasopharynx, Serom oder Hämatom und ein Liquorleck. Im Allgemeinen sollte der Totraum ausgelöscht werden, um eine Flüssigkeitsansammlung zu verhindern, die anschließend infiziert werden kann, und die Schädelhöhle sollte vom Sinonasaltrakt getrennt werden. Die Verwendung von vaskularisierten Gewebelappen ist bevorzugt, insbesondere wenn eine Dissektion der ICA oder eine Resektion der Dura stattgefunden hat.
Nekrose des Kopfhautlappens ist aufgrund seiner hervorragenden Blutversorgung ungewöhnlich. Schlecht gestaltete Schnitte können jedoch in Bereichen mit Ischämie, insbesondere um die Ohrmuschel herum, auftreten, wodurch das Gewebe anfällig für Sekundärinfektionen werden kann. Längerer Gebrauch von hämostatischen Klammern kann auch zu Nekrose der Wundränder führen.
Neurovaskuläre Komplikationen sind von größter Bedeutung. Postoperative zerebrale Ischämie kann durch chirurgischen Verschluss der ICA, vorübergehenden Vasospasmus und thromboembolische Phänomene verursacht werden. Die chirurgische Dissektion der ICA kann die Gefäßwände verletzen, was zu einem sofortigen oder verzögerten Bruch und einer Blutung führt. Die ICA ist besonders anfällig für Verletzungen, wenn sie in die Schädelbasis eintritt. Verletzungen der ICA sollten in erster Linie repariert werden (oder mit einem Venentransplantat). Ein Angiogramm wird in der frühen postoperativen Phase erhalten, um die Angemessenheit der Reparatur zu beurteilen. Wenn eine Reparatur der ICA unmöglich ist, sollte sie dauerhaft durch Ligation oder durch die Platzierung eines abnehmbaren Ballons oder einer Gefäßspule verschlossen werden. Wenn die Arterie dauerhaft verschlossen werden soll, wird die Okklusion so distal wie möglich durchgeführt (nahe dem Ursprung der Augenarterie). Das Potenzial für Thrombusbildung ist geringer mit einer kurzen Säule von stehendem Blut über dem Niveau der Okklusion. Nach Okklusion der ICA besteht ein signifikantes Risiko für einen sofortigen und verzögerten Schlaganfall bei Patienten, die nicht mehr als 35 bis 40 ml Blutfluss pro 100 g Hirngewebe pro Minute durch ABOX-CT-Tests haben.
Nach Rekonstruktion der ICA mit einem Venentransplantat besteht die Gefahr eines postoperativen Verschlusses aufgrund von Thrombusbildung an der Nahtlinie und Torsion oder Knicken des Transplantats. Die Bildung von Pseudoaneurysmen und das verzögerte Ausblasen des Transplantats sind ebenfalls Risiken, insbesondere bei Vorliegen einer Infektion. Aus diesem Grund ist die Rekonstruktion der ICA in einem kontaminierten Feld mit Kommunikation zum oberen Aerodigestivtrakt normalerweise nicht indiziert. In solchen Fällen wird ein permanenter Verschluss der ICA oder eine Umleitung eines Venentransplantats hinter dem Operationsfeld durchgeführt. Ein extrakraniell-intrakranielles Bypass-Transplantat zur mittleren Hirnarterie kann vor der Tumorresektion durchgeführt werden, wenn ein Opfer der ICA erwartet wird. Patienten, die sich einer chirurgischen Manipulation der ICA unterziehen, können auch eine zerebrale Ischämie an den Rändern der vaskulären Territorien der Hirngefäße (Wasserscheidenbereiche) entwickeln. Diese Ischämie ist besonders besorgniserregend, wenn extrakranielle-intrakranielle kollaterale Blutgefäße geschädigt werden, die nicht routinemäßig von ABOX-CT als Teil des chirurgischen Ansatzes beurteilt werden. Eine verminderte Sauerstoffzufuhr aufgrund einer hypoxischen postoperativen Anämie oder Hypotonie kann in diesen Wasserscheiden zu einem Hirninfarkt führen.
Ein wasserdichter Duralverschluss kann bei großen infratemporalen Schädelbasisdefekten, insbesondere im Bereich von Nerven und Gefäßen, schwierig zu erreichen sein. Es kann zu einer epiduralen Flüssigkeitsansammlung kommen. In den meisten Fällen wird diese Flüssigkeitsansammlung von den Weichteilen enthalten und löst sich langsam ohne weiteren Eingriff auf. Gelegentlich kann die Liquorsammlung mit der Außenseite durch die EAC, die Kopfhautinzisionslinie oder entlang der Eustachischen Röhre zum Nasopharynx kommunizieren. Die meisten Liquorlecks können nicht chirurgisch behandelt werden, indem ein Druckverband und ein Spinalabfluss angelegt werden, um den Liquordruck zu verringern. Eine chirurgische Untersuchung und Reparatur des Duraldefekts kann erforderlich sein, wenn sich das Liquorleck nicht innerhalb von 1 Woche auflöst. Ein Mittelohrerguss tritt häufig auf, nachdem sich die infratemporale Schädelbasis aufgrund einer Funktionsstörung oder Unterbrechung der Eustachischen Röhre nähert. Tympanostomietuben werden jedoch mindestens 6 Wochen lang nicht postoperativ platziert, da immer das Risiko einer Liquorkommunikation besteht.
Wir sind auf Patienten gestoßen, die in der postoperativen Phase eine profuse einseitige Rhinorrhoe entwickelten, die als Liquorleck fehlinterpretiert wurde. Diese Fälle waren alle mit einer chirurgischen Dissektion der petrous ICA verbunden und sind wahrscheinlich auf den Verlust der sympathischen Fasern zurückzuführen, die sich entlang der ICA auf ihrem Weg zur Nasenschleimhaut bewegen. Dieser Verlust führt zu einer vasomotorischen Rhinitis, die mit anticholinergen Nasensprays behandelt werden kann. Die Untersuchung der Flüssigkeit auf β2-Transferrin ist jedoch obligatorisch, um ein Liquorleck auszuschließen.
Kosmetische Deformitäten können durch den Verlust von Weichgewebe und Knochen entstehen. Transposition des Temporalis-Muskels führt zu einer Depression im Temporalbereich. Diese Depression kann durch Platzierung eines fettfreien Transplantats oder Hydroxylapatitzements in einer sekundären Operation verringert werden. Wenn der Temporalis-Muskel nicht transponiert ist, sollte der vordere Rand des Muskels anterior und superiorly resuturiert werden, um sein Zurückziehen und eine resultierende Depression lateral zum Orbitalrand zu verhindern. Die Verwendung von mikrovaskulären freien Muskellappen, wie dem Rectus abdominis-Lappen, zur Rekonstruktion kann ein Opfer des Jochbogens erfordern, um die zusätzliche Masse aufzunehmen. Wenn der Muskel verkümmert, kann eine signifikante Depression auftreten. Es ist wichtig, alle Periost- und Muskelansätze um den Oberkiefer, den Augenhöhlenrand und den Jochbogen zu reparieren, um ein „leichenhaftes“ Aussehen zu vermeiden, das auftritt, wenn die Weichteile über diesen Bereichen verkümmern oder sich zurückziehen. Große Muskelklappen, wie ein Latissimus-Dorsi-Lappen, können das Gehirn anschwellen und komprimieren, wenn die Schädelbasis nicht rekonstruiert wird.