Sehverlust nach kontaktlinsenbedingter Pseudomonas-Keratitis

Matthew C. Weed, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

Juni 24, 2013

Mikrobielle keratitis (MK) ist eine wichtige Ursache für Augenmorbidität (1-3). Augenoberflächenerkrankungen und frühere Augenoperationen wurden lange Zeit als Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung dieser sehbedrohlichen Störung identifiziert (1,2). Die Einführung von Daily Wear Soft Contact Lenses (DWSCLs) als Modalität für die kosmetische Behandlung von Refraktionsfehlern in den 1970er Jahren und Extended Wear Soft Contact Lenses (EWSCLs) für die therapeutische Behandlung von Augenoberflächenerkrankungen in den 1980er Jahren erhöhte den relativen Beitrag von Kontaktlinsenverschleiß als Risikofaktor für Fälle von MK. Die Einführung und zunehmende Beliebtheit von EWSCLs über Nacht (oder Missbrauch) als bequeme Methode zur Korrektur von routinemäßigen Refraktionsfehlern wurde mit einem dramatischen Anstieg der Fälle von MK in Augen in Verbindung gebracht, die ansonsten nicht für diesen Zustand prädisponiert sind (2-9).

Bis 1989 wurde die annualisierte Inzidenz von MK auf 20,9 Fälle pro 10.000 Personen geschätzt, die EWSCLs für kosmetische Zwecke verwendeten, verglichen mit 4,1 Fällen pro 10.000 Personen, die DWSCLs verwendeten (4). Das relative Risiko für weiche Kontaktlinsen (SCL) -bedingte MK hängt inkrementell mit dem Ausmaß des Nachtverschleißes zusammen und kann im Vergleich zum täglichen Gebrauch derselben Linse um das 15-fache erhöht sein (5). Bei DWSCLs hat sich gezeigt, dass bereits eine Nacht pro Woche über Nacht mit einem 6,5- bis 9,0-fach erhöhten Risiko für die Entwicklung von MK verbunden ist (5,6). Silikon-Hydrogel-Kontaktlinsen wurden in der Hoffnung eingeführt, dass sie mit einem geringeren MK-Risiko verbunden wären als EWSCLs; Diese Hoffnung wurde jedoch nicht verwirklicht (7,8), mit einem geschätzten annualisierten Risiko von 25.4 Fälle pro 10.000 Personen mit Hydrogel-Kontaktlinsen verglichen mit 19,5 Fällen pro 10.000 Personen mit EWSCLs (8).

Obwohl eine Vielzahl von bakteriellen und pilzlichen Krankheitserregern SCL-bedingte MK verursachen kann, werden die meisten Fälle durch Pseudomonas aeruginosa verursacht (9). Die durch diesen gramnegativen Organismus verursachte bakterielle Keratitis ist fulminanter und mit einer schlechteren visuellen Prognose verbunden als die durch die meisten anderen häufigen bakteriellen Erreger verursachte (1-3,7-9). Subjektiv berichtet der Patient über das plötzliche Einsetzen und schnelle Fortschreiten von Augenschmerzen, Rötung, Tränenfluss, Photophobie und verschwommenem Sehen. Bei der Untersuchung sind die wesentlichen klinischen Merkmale ein Hornhautepitheldefekt und ein Strominfiltrat, das häufig eine „Ring“ -Konfiguration annimmt (Abbildung 1). Das Infiltrat kann mit einer Stromanekrose und fortschreitender Ausdünnung und / oder Perforation einhergehen. Es gibt oft ein charakteristisches, wenn auch nicht pathognomonisches „gemahlenes Glas“ -Aussehen für die nicht betroffenen Bereiche der Hornhaut neben dem aktiven mikrobiellen Prozess sowie eine entzündliche Endothelplaque und / oder Hypopyon.

Abbildung 1. Pseudomonas Keratitis. Es gibt einen großen Epitheldefekt, der mit einem ringartigen Strominfiltrat verbunden ist, das aufgrund einer Stromanekrose „suppig“ aussieht. Die nicht betroffenen Bereiche der Hornhaut haben ein charakteristisches „gemahlenes Glas“ -Aussehen. Eine kleine Hypopyon ist vorhanden.

Die Pseudomonas-Keratitis wird mit einer intensiven topischen Antibiotikatherapie mit Fluorchinolonen oder verstärkten gramnegativen Antibiotika behandelt, einschließlich Aminoglykosiden (z. B. Tobramycin), Cephalosporinen (z. B. Ceftazidim) und synthetischen Penicillinen (z. B. Carbenicillin). Die mikrobiologische Reaktion ist normalerweise schnell, wobei das Wachstum des Stroma-Infiltrats stabilisiert und die weitere Stroma-Nekrose und -ausdünnung innerhalb von 24 bis 48 Stunden gestoppt wird. Obwohl umstritten, viele Praktiker (einschließlich unserer Gruppe) führen vorsichtig topische Kortikosteroide ein, nachdem eine positive antimikrobielle Reaktion dokumentiert wurde, um die mit unkontrollierten Entzündungen verbundene Morbidität zu verringern und die permanente Stroma-Narbenbildung zu verringern (2,3). Mindestens eine retrospektive Studie hat die Wirksamkeit von topischen Steroiden bei der Verkürzung des klinischen Verlaufs und der Verringerung des Sehverlusts gezeigt (2), während eine prospektive Studie kein statistisch günstiges Ansprechen gezeigt hat (3). In beiden Studien traten keine unerwünschten Steroidkomplikationen auf (2,3). Eine therapeutische Keratoplastik, die selten durchgeführt wird, ist normalerweise nur bei Augen mit fortgeschrittener Stromanekrose und Ausdünnung mit großer Descemetozele und / oder offener Perforation erforderlich.

Pseudomonas-assoziierte MK kann mit permanenter zentraler Hornhautnarbenbildung und / oder unregelmäßigem Astigmatismus und Sehverlust trotz optimaler Behandlung und sofortiger Ausrottung der mikrobiellen Infektion assoziiert sein (1-3,7-9). Zu den Faktoren, die mit einer schlechten visuellen Prognose verbunden sind, gehören ein älteres Patientenalter, eine tiefe Stroma-Beteiligung und eine vorherige topische Steroidanwendung. Wenn eine visuelle Rehabilitation aufgrund von stromalen Narben erforderlich ist, sind penetrierende Keratoplastik oder tiefe anteriore lamellare Keratoplastik die Verfahren der Wahl. Sehstörungen durch oberflächliche Hornhautnarben können durch phototherapeutische Keratektomie (PTK) verbessert werden. Astigmatismus, der auf postinfektiöse oder Post-PTK-Unregelmäßigkeiten innerhalb der Sehachse zurückzuführen ist, kann mit einer starren gasdurchlässigen harten Kontaktlinse behandelt werden.

Da die meisten Fälle von MK bei Kontaktlinsenträgern auf Pseudomonas zurückzuführen sind und diese spezifische Infektion eine schlechtere Prognose ankündigt, haben wir beschlossen, die Ergebnisse in unserer Einrichtung zu untersuchen. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Häufigkeit und das Ausmaß des Sehverlusts bei Pseudomonas-Keratitis bei Augen mit zuvor normaler Sehschärfe und ohne Risikofaktoren für MK außer Kontaktlinsenverschleiß zu bestimmen.

Patienten und Methoden

Nach Genehmigung durch das Institutional Review Board wurde eine retrospektive Studie zu den Krankenakten von Patienten durchgeführt, die vom 1. Juli 2006 bis zum 30. Juni 2011 an den Krankenhäusern und Kliniken der University of Iowa (UIHC) eine mikrobiologisch bestätigte Diagnose einer Pseudomonas-Keratitis erhalten hatten.

Augen wurden in die statistische Analyse einbezogen, wenn die folgenden Kriterien erfüllt waren: eine Vorgeschichte der Verwendung von Kontaktlinsen zum Zeitpunkt des Auftretens der Hornhautinfektion, Beteiligung der zentralen 6 mm der Hornhaut zum Zeitpunkt der Präsentation und mehr als 6 Monate Follow-up. Augen wurden von der statistischen Analyse ausgeschlossen, wenn die präinfektiöse am besten korrigierte Sehschärfe (BCVA) weniger als 20/20 betrug und wenn in der Vorgeschichte eine Operation des vorderen Segments, eine Behandlung von Augenoberflächenstörungen oder die Verwendung von topischen Augenmedikamenten vorlag.

Das Hauptergebnis war das endgültige visuelle Ergebnis, gemessen beim letzten Follow-up-Besuch und nach allen chirurgischen Eingriffen. Leichter Sehverlust wurde als endgültiger BCVA definiert, der zwischen 20/25 und 20/40 lag; mäßiger Sehverlust wurde als endgültiger BCVA zwischen 20/50 und 20/200 definiert; und schwerer Sehverlust wurde als endgültiger BCVA definiert, der schlimmer als 20/200 war.

Die Daten wurden aus jedem Diagramm extrahiert und in einer Microsoft Excel 2008 für Mac, Version 12.3.2-Tabelle (Microsoft, Redmond, WA) analysiert. Der Fisher-Exact-Test wurde zum Vergleich kategorialer Variablen verwendet. Eine vergleichende Analyse der Unterschiede in den Ergebnissen der Sehschärfe wurde durchgeführt, indem Snellen-Sehschärfemessungen in LogMAR-Werte umgewandelt wurden. Statistische Vergleiche wurden mit der Software Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170 (SPSS, Chicago, IL) durchgeführt. Ein Pv-Wert kleiner oder gleich 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Insgesamt 29 Augen (28 Patienten) wurden vom 1. Juli 2006 bis 30. Juni 2011 in der Augenklinik der UIHC wegen Pseudomonas keratitis behandelt. Davon erfüllten 8 Augen (8 Patienten) die Einschlusskriterien. Dies umfasste 6 Männer und 2 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 35,5 Jahren (Bereich 19-69 Jahre). Zum Zeitpunkt der Präsentation verwendeten alle 8 Patienten (100,0%) EWSCLs mit gelegentlichem oder regelmäßigem Tragen über Nacht.

Erstpräsentation

Bei der Erstpräsentation war die mittlere Sehschärfe Handbewegung (Bereich, 20/60 bis Lichtwahrnehmung). Nur 1 Auge (12,5%) hatte eine Snellen-Sehschärfe, die besser als 20/200 war. Der mittlere maximale Durchmesser des Stroma-Infiltrats betrug 4,0 mm (Bereich 1,5-6,0 mm). Das mittlere Minimum betrug 3,6 mm (Bereich 1,5-5,5 mm). Die anfängliche Tiefe wurde auf weniger als 50% in 4 Augen (50,0%) und mehr als 90% in 2 Augen (25,0%) geschätzt. Eine Hypopyon war in 6 Augen vorhanden (75,0%).

Behandlung

Die Behandlung mit zwei gramnegativen Antibiotika wurde 7 Augen (87, 5%) und 1 Auge (12, 5%) als Monotherapie verabreicht. Zu den gramnegativen Antibiotika, die verwendet wurden, gehörten Fluorchinolone (7 Augen), verstärktes Tobramycin (7 Augen) und verstärktes Ceftazidim (2 Augen).

Topische Kortikosteroide wurden im ersten postoperativen Monat in 7 Augen (87, 5%) eingeführt, einschließlich 4 Augen, bei denen sie in der ersten Woche (zwischen den Tagen 3 und 7) begonnen wurden. Die topische Anwendung von Steroiden war nicht mit fortschreitender Ausdünnung und / oder Perforation oder einem Anstieg des Augeninnendrucks verbunden.

Keine Augen erforderten eine therapeutische Keratoplastik, um eine mikrobiologische Auflösung zu erreichen. Eine optische Penetrationskeratoplastik wurde an 3 Augen mit postinfektiöser Narbenbildung nach einem mittleren Intervall von 8,6 Monaten (Bereich 4,8-13,5 Monate) ab der ersten Präsentation durchgeführt. Simultane Phakoemulsifikation mit Hinterkammer-Intraokularlinsenimplantation (IOL) wurde in 2 Augen durchgeführt.

Ergebnisse

Alle 8 Augen (100,0%) erreichten eine Auflösung der MK unter medizinischer Therapie (Abbildung 2). Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8,7 Monaten (Bereich 6,0-13,5 Monate) betrug der mediane BCVA 20/50 (Bereich 20/20 bis Handbewegungen) (Abbildung 2). Drei Augen (37.5%) hatten vor einem rehabilitativen chirurgischen Eingriff einen schweren Sehverlust (definiert als schlimmer als 20/200). Es wurde keine statistisch signifikante Korrelation zwischen der anfänglichen Größe oder Tiefe des Infiltrats, dem Vorhandensein oder Fehlen einer Hypopsie und dem Zeitpunkt des Beginns der topischen Steroidtherapie und dem visuellen Ergebnis nach Abschluss der medizinischen Therapie festgestellt.

Abbildung 2. Visuelle Ergebnisse vs. anfängliche therapeutische Intervention bei kontaktlinsenbedingter Pseudomonas-Keratitis und nachfolgende chirurgische Eingriffe.

Die 3 Augen mit starkem Sehverlust wurden mit einer optischen Penetrationskeratoplastik behandelt. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 43,2 Monaten (Bereich 30,0-59,2 Monate) blieben die Transplantate klar, mit einer endgültigen BCVA von 20/20 in 2 Augen und 20/30 in 1 Auge. Die 4 Augen mit leichtem oder mäßigem Sehverlust wurden keiner weiteren chirurgischen Rehabilitation unterzogen.

Einschließlich der chirurgischen Eingriffe betrug die endgültige mediane BCVA 20/25 (Bereich 20/20 bis 20/50). Bei fünf Augen (62,5%) trat ein leichter (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) oder mäßiger (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50) Sehverlust auf. Es wurde keine statistisch signifikante Korrelation zwischen der anfänglichen Größe oder Tiefe des Infiltrats, dem Vorhandensein oder Fehlen einer Hypopsie und dem Zeitpunkt des Beginns der topischen Steroidtherapie und dem visuellen Ergebnis nach Abschluss aller therapeutischen Interventionen festgestellt.

Diskussion

Die annualisierte Inzidenz von ungefähr 2 Fällen von MK pro 1000 SCL-Träger über Nacht hat zu einer inakzeptabel großen Anzahl von Fällen von MK und Sehverlust geführt, die durch diese weit verbreitete Praxis verursacht werden. In der aktuellen Studie wurden 8 SCL-Träger mit zuvor ausgezeichnetem Sehvermögen und ohne andere Risikofaktoren für die Entwicklung von MK wegen akuter zentraler Hornhautpseudomonas-Infektionen behandelt. Alle 8 Patienten waren EWSCL-Träger, die ihre Linsen entweder gelegentlich oder regelmäßig über Nacht trugen. Es gab keine Fälle von Pseudomonas-Keratitis bei Patienten, die keine Kontaktlinsen trugen, oder bei DWSCL für die fünf Jahre, die retrospektiv analysiert wurden. Glücklicherweise konnten alle 8 Patienten erfolgreich mit einer medikamentösen Therapie allein behandelt werden, ohne dass eine akute therapeutische Keratoplastik erforderlich war. Nach Abklingen der mikrobiellen Infektion hatten jedoch 7 Augen (87,5%) einen Verlust von BCVA. Von diesen 7 Augen hatten 3 Augen einen BCVA von weniger als 20/200. Anschließend wurden diese 3 Augen einer PKP zur visuellen Rehabilitation mit zufällig hervorragenden Ergebnissen unterzogen, wenn auch mit einem lebenslangen Risiko eines Transplantatversagens. Für die 2 Augen mit mäßigem BCVA-Verlust auf 20/50 (ein Funktionsniveau, das die Möglichkeit ausschließt, einen gewerblichen Führerschein zu erhalten oder zu behalten) oder die 2 Augen mit einem BCVA von weniger als 20/20, aber immer noch besser als 20/40 (ein Funktionsniveau, das mit dem Erhalt einer Pilotenlizenz unvereinbar ist) wurde kein chirurgischer Eingriff angeboten oder angefordert. Insgesamt stellten die visuellen Ergebnisse eine dramatische Verbesserung im Vergleich zur ursprünglichen Präsentation dar; Ein Großteil der Morbidität der Infektion hätte jedoch wahrscheinlich durch die Vermeidung der EWSCL-Anwendung verhindert werden können.

Patienten und Augenärzte wählen gemeinsam eine bevorzugte Methode zur optischen Rehabilitation von Refraktionsfehlern. Diese Wahl basiert auf den visuellen Bedürfnissen der Patienten im Rahmen ihrer beruflichen, sozialen und Freizeitaktivitäten. Die Verwendung von Kontaktlinsen ist zu einer immer beliebteren Alternative zum Brillentragen geworden, wobei weiche Linsen starre gasdurchlässige Linsen als bevorzugte Linsenauswahl für die meisten Patienten ersetzen. Obwohl SCLs nicht immer die gleiche Klarheit und Qualität der Sehschärfe bieten wie Brillen und starre gasdurchlässige Kontaktlinsen, bieten sie die Vorteile der Freiheit von Brillenfassungen und des hervorragenden Komforts. Die Entscheidung, in Bezug auf die Verwendung dieser Linsen über Nacht „den Umschlag zu drücken“, ist mit einem dramatisch erhöhten Risiko für sehbedrohliche Komplikationen verbunden, mit wenig zusätzlichem Nutzen außer der Beseitigung der relativ einfachen Aufgabe des Entfernens und Einsetzens der Linse und der überbewerteten Fähigkeit „den Wecker beim Aufwachen zu sehen.“

In einer Zeit, in der die seltensten Komplikationen, die pharmazeutischen Verbindungen, Medizinprodukten oder chirurgischen Eingriffen zugeschrieben werden, zum Thema öffentlicher Empörung, Medienberichterstattung und legaler Ausbeutung werden, ist es überraschend, dass die Epidemie der sehbedrohlichen Fälle von MK im Zusammenhang mit der Verwendung von Kontaktlinsen über Nacht nicht zu restriktiveren Sicherheitsempfehlungen und -warnungen der Food and Drug Administration (FDA), einer umfassenden Berichterstattung über das neueste „Gesundheitsrisiko in unserer Mitte“ in beliebten Fernsehtalkshows und Supermarkttabloids oder einer Flut von anzeigen und Infomercials, die „Opfer“ einladen, durch große Sammelklagen, die in ihrem Namen von angeblich gut gemeinten und auf die öffentliche Sicherheit ausgerichteten Anwälten verfolgt werden, eine „Entschädigung zu fordern, die sie verdienen“. Schein und Mitarbeiter (4,5) haben geschätzt, dass 49% bis 74% der kontaktlinsenbedingten KOMPLIKATIONEN durch einfache Beseitigung des SCL-Verschleißes über Nacht verhindert werden könnten — ein Befund, der zu strengeren Richtlinien und Empfehlungen in Bezug auf diese Praxis hätte führen sollen, aber nicht geführt hat.

Es liegt weiterhin in der Verantwortung der Augenärzte, ihren Patienten, die Kontaktlinsen als Alternative zum Brillentragen wählen, eine angemessene Anleitung zu geben, um das unnötige MK-Risiko zu verringern. Patienten, die Alternativen zum Brillentragen für kosmetische, Freizeit- oder berufliche Zwecke suchen, aber nicht auf einer ununterbrochenen 24/7-Neutralisierung ihres Refraktionsfehlers bestehen, sollten zu sichereren Alternativen wie starren gasdurchlässigen harten Kontaktlinsen oder DWSCLs geführt werden (vorzugsweise tägliche Einwegartikel, wenn der Refraktionsfehler dies zulässt). Idealerweise sollten Kontaktlinsen für die Verwendung über Nacht nur widerwillig (oder gar nicht) verschrieben werden, es sei denn, es gibt spezifische medizinische (z. B. Arthritis) oder funktionelle (z. B. Zuordnung zu einer Kampfzone) Bedürfnisse, die das Risiko rechtfertigen. Die elektive Verschreibung von Kontaktlinsen zur Verwendung über Nacht sollte mindestens nur erfolgen, nachdem eine entsprechende Einwilligung nach Aufklärung eingeholt und alternative dauerhafte Lösungen wie refraktive chirurgische Eingriffe erörtert wurden.