Die neuen Vorschriften werden schrittweise eingeführt. Krankenkassen und die Arztpraxen und Krankenhäuser, die mit ihnen Verträge abschließen, sollten dies mit ihrem Gesundheitsanwalt überprüfen:
- Der Zeitpunkt der neuen Vorschriften
- Welche Vorkehrungen erfordern eine Lizenz. Einige Zahlungsmodalitäten können vorerst von der Anforderung zur Erlangung einer Lizenz befreit werden.
Ein Schwerpunkt der neuen Verordnung liegt neben der Fokussierung auf die Lizenzanforderungen für eingeschränkte Lizenznehmer auf Vereinbarungen mit Arbeitgebern, die sich ohne Lizenz selbst versichern.
Die neueste DHMC–Verordnung erweitert die Definition von „vorausbezahlter oder periodischer Gebühr“ auf alle Unternehmen / Einzelpersonen, die Verträge zur Übernahme des Risikos / der Kosten verschiedener Arten von Krankenhausdienstleistungen, ärztlichen Dienstleistungen, Apothekendiensten und anderen identifizierbaren medizinischen Dienstleistungen abschließen – sei es in einem festen Betrag oder einem Prozentsatz der geteilten Gewinne und Verluste. Formeller wird eine „vorausbezahlte oder periodische Gebühr“ definiert als
„( a) die Höhe der Entschädigung entweder zu Beginn oder am Ende eines vorbestimmten Zeitraums für die Übernahme des Risikos oder für die Übernahme des Risikos durch andere, für die Erbringung oder die Erbringung der vertraglich vereinbarten Gesundheitsdienstleistungen für Abonnenten oder Anmelder, die entweder in Höhe oder Prozentsatz der Einsparungen oder Verluste, an denen das Unternehmen beteiligt ist, festgelegt werden kann“ (28 C.C.R. 1300.49 (a) (4)).
Weitere wichtige Definitionen in der neuen Verordnung sind:
„‚ Globales Risiko bedeutet die Annahme einer vorausbezahlten oder regelmäßigen Gebühr von oder im Namen der Teilnehmer als Gegenleistung für die Übernahme sowohl beruflicher als auch institutioneller Risiken.“
„‚Eingeschränkter Gesundheitsdienstplan‘ bezeichnet eine Person mit einer Lizenz für den Gesundheitsdienstplan, die von der Abteilung für die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten an Abonnenten oder Anmelder eines anderen Full-Service- oder spezialisierten Gesundheitsdienstplans im Rahmen eines Vertrags oder einer anderen Vereinbarung ausgestellt wurde, wobei die Person sowohl berufliche als auch institutionelle Risiken übernimmt, jedoch keine Gesundheitsdienstplanverträge direkt vermarktet, erbittet oder verkauft.“
Die Verordnung fügt den Vorschriften von 2005 Zähne hinzu, indem sie verlangt, dass RBOs lizenziert werden und somit der Regulierung durch die DHMC gemäß dem Knox-Keene Act unterliegen. Die Verordnung verlangt von diesen neuen Lizenznehmern den Nachweis des Betriebskapitals und anderer finanzieller Messungen – und zu zeigen, dass das Unternehmen / die Person die von ihnen gemeldeten Kennzahlen erfüllt. Die Vorschriften regeln auch die Fähigkeit der RBO, Ansprüche zu bezahlen, medizinische Versorgung zu erbringen und Fallmanagement bereitzustellen.
Dies bedeutet, dass RBOs sich jetzt mit erfahrenen Anwälten im Gesundheitswesen beraten müssen. RBOs müssen wissen, ob sie die neue Verordnung einhalten müssen, wann sie eine Lizenz beantragen müssen und wie sie eine Lizenz erhalten können.
In einigen Fällen können Ausnahmen verfügbar sein – vor allem, wenn die Befreiung im besten Interesse der Abonnenten dieser Pläne wäre. Zum Beispiel können einige Krankenhäuser und Organisationen, die an diesen Kapitalisierungsplänen teilnehmen, befreit sein, wenn sie bereits durch einen staatlichen oder bundesstaatlichen Medicare-Plan reguliert sind. HMOs und aktuelle Lizenznehmer sollten auch überprüfen, ob die Organisationen, mit denen sie zusammenarbeiten, lizenziert werden müssen.
Als Reaktion auf zahlreiche Ausfälle von Gesundheitsplänen, die Dienstleistungen durch regelmäßige / Abonnementzahlungen vertraglich vereinbarten, verabschiedete das California Department of Managed Health Care (DMHC) eine neue Regel. Diese Regel bedeutet, dass viele Gesundheitspläne (ob durch einen Arbeitgeber oder durch ein unabhängiges Unternehmen) jetzt erforderlich sind, um eine staatliche Lizenz zu erhalten. Die Lizenznehmer unterliegen dem Knox-Keene Act.
Pläne, die von Knox-Keene abgedeckt sind, müssen:
- Bereitstellung spezifischer Dienste und Zugang zu diesen Diensten
- Einhaltung des Patientenschutz- und Affordable Care Act
- Erstellen eines Nutzungsüberprüfungsprozesses
- Erstellen eines Streitbeilegungsverfahrens
Lizenznehmer müssen möglicherweise Finanzberichte und Überprüfungen vorlegen, um ihre Zahlungsfähigkeit zu gewährleisten.
Pläne, die nicht von Knox-Keene abgedeckt sind, können immer noch von anderen Behörden und Gesetzen geregelt werden – sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene. Zum Beispiel regelt das California Department of Insurance (DOI) Versicherungspläne. Das US-Arbeitsministerium hat die Regulierungsbehörde für ERISA-Pläne. Knox-Keene-Pläne können auch diesen zusätzlichen Bestimmungen und Vorschriften unterliegen.
Wenden Sie sich an die Cohen Healthcare Law Group, PC, um zu beurteilen, ob die neuen DHMC-Vorschriften Ihre Arztpraxis oder Ihr medizinisches Unternehmen betreffen.