Discusión
Los embarazos ováricos primarios son uno de los tipos más raros de embarazos extrauterinos, con una tasa de incidencia estimada de aproximadamente el 1% al 6% de todos los embarazos ectópicos diagnosticados.2,3 Los embarazos ectópicos ováricos (OEPs) son el resultado de la implantación secundaria en el ovario o del fracaso de la extrusión folicular.4 Aunque muchos estudios anteriores vincularon la EPO con el uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos, investigaciones más recientes han refutado esta afirmación.5 Otros factores de riesgo para la EPO incluyen antecedentes de endometriosis, inducción de la ovulación y otras tecnologías de reproducción asistida, y edad materna avanzada.1,6,7 La presentación clínica de la EPO es similar a la de otros embarazos ectópicos, a saber, dolor pélvico de leve a moderado, sangrado vaginal, niveles anormales de GCH beta y masa anexial palpable.6-8 La paciente en este caso tenía algunos factores de riesgo, entre ellos la edad materna avanzada y el uso de medicamentos de inducción de la ovulación. Los diagnósticos diferenciales de una EPO pueden incluir un quiste del cuerpo lúteo, un quiste ovárico hemorrágico, apendicitis, ectópico tubárico o un embarazo intrauterino temprano o fallido.6,9
Hace más de un siglo, Otto Spiegelberg, MD, describió cuatro criterios principales (Tabla 1) que siguen siendo el estándar en el diagnóstico de un embarazo ovárico primario hasta el día de hoy.10 Es lamentable que los criterios de Spiegelberg sean todos quirúrgicos y no puedan probarse ecográficamente.
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Tabla 1. Criterios de Embarazo Ovárico de Spiegelberg (c. 1878).
El diagnóstico ecográfico de embarazos ectópicos ováricos sigue siendo extremadamente difícil, ya que su apariencia puede diagnosticarse fácilmente como un quiste hemorrágico, un ectópico tubárico o un quiste del cuerpo lúteo (CLC).8 Comstock et al6 informaron sobre las características ecográficas de embarazos ováricos primarios comprobados. Su estudio informó que los OEP se presentan en la ecografía como anillos ecogénicos de paredes gruesas con centros anecoicos que se encuentran dentro o en la superficie del ovario. Esto los diferencia de un anillo tubárico EP, que era mucho más delgado en comparación. La ecogenicidad de la EPO aumenta en comparación con el estroma ovárico, mientras que un CLC suele ser menos ecogénico.
Un embarazo ovárico verdadero no se puede separar del tejido ovárico (un «signo de órgano deslizante»negativo). Esto se puede evaluar aplicando una presión suave a la masa por medio de la sonda endovaginal desde el interior o con compresión manual del abdomen del paciente a mano. La mayoría de los embarazos extrauterinos se separarán claramente del ovario utilizando esta técnica, aunque puede haber cierta superposición en la apariencia, ya que un embarazo tubárico puede adherirse al ovario.11
El uso de Doppler dúplex para distinguir entre un embarazo ectópico ovárico y un quiste del cuerpo lúteo no es fiable. Cada uno de ellos puede mostrar el llamado signo de «anillo de fuego», ya que tanto el anillo ectópico como las paredes de un cuerpo lúteo pueden tener una vascularización significativa.12,13 Además del uso de Doppler de color, el Doppler de onda pulsada también tiene un valor limitado. Los estudios han demostrado que no hay diferencia significativa entre las velocidades sistólicas máximas (VPS) de un embarazo ectópico en comparación con la de un cuerpo lúteo. El mismo estudio también concluyó que, aunque un índice resistivo muy alto (IR > 0,7) o uno muy bajo (IR < 0,39) puede ser útil para diferenciar un PE de un CVX, hay una superposición significativa entre los dos.14,15
La presencia o ausencia de un embrión o saco vitelino identificable tampoco es útil para distinguir entre un embarazo tubárico y un OEP. El estudio de Comstock et al6 encontró que la aparición de un ectópico ovárico «no estaba tan avanzada como cabría esperar de las fechas de gestación», es decir, un saco vitelino o un embrión identificable se visualizaba muy raramente. Sin embargo, esto es cierto para todas las formas de embarazo ectópico, ya que la EP en general se presenta típicamente como una masa anexial inespecífica, con un embrión vivo visto en menos del 10% de los ectópicos detectados ecográficamente.16 El American College of Radiology sigue clasificando la ecografía transabdominal y transvaginal como, por lo general, apropiada para pacientes con dolor pélvico agudo, sospecha de etiología ginecológica y GCH beta positiva.17
La laparoscopia se considera el estándar de oro en el diagnóstico definitivo y el tratamiento de la EPO, y en muchos casos es posible la conservación del ovario.9,18 Incluso con visualización directa durante la cirugía, un embarazo ovárico puede confundirse con un quiste hemorrágico (como hizo el cirujano en este caso), y es posible que se requiera confirmación histológica para confirmar el diagnóstico.19-21 En el caso presentado, se presume el diagnóstico de embarazo ectópico debido a los niveles séricos anormales de GCH-beta, útero vacío y hallazgos anexos ecográficos sospechosos. Dada su falta de sintomatología, características de ruptura o masa palpable en el momento de su presentación inicial, combinada con la rareza de la afección, un diagnóstico definitivo de embarazo ovárico primario (versus un ectópico tubárico) habría sido muy difícil. En el momento de la cirugía, se cumplieron los cuatro criterios de Spiegelberg: el tubo ipsilateral era normal y separado del ovario, el embarazo ocupaba una posición normal en el ovario, el ovario estaba unido al útero por el ligamento ovárico y había confirmación patológica de tejido placentario unido al estroma ovárico.