Resumen
El síndrome de Chilaiditi es una condición rara que ocurre en 0,025 a 0,28% de la población. En estos pacientes, el colon se desplaza y queda atrapado entre el hígado y el hemidiafragma derecho. Los síntomas de los pacientes pueden variar desde una obstrucción intestinal asintomática hasta una obstrucción intestinal intermitente aguda. El diagnóstico se logra mejor con imágenes por TAC. La identificación del síndrome de Chilaiditi es clínicamente significativa, ya que puede conducir a muchas complicaciones significativas, como vólvulo, perforación y obstrucción intestinal. Si el paciente es sintomático, el tratamiento suele ser conservador. La cirugía rara vez está indicada con indicaciones que incluyen isquemia y fallo de resolución con manejo conservador.
1. Introducción
El signo de Chilaiditi se define como la interposición de intestinos entre el hígado y el diafragma derecho . El signo de Chilaiditi también se conoce como interposición hemidiafragmática del colon. Este signo fue descrito por primera vez en la literatura médica en 1910 por el radiólogo griego Demetrio Chilaiditi . Esta condición se presenta en 0,25% a 0.28% de la población y típicamente involucra la flexión hepática o el colon transverso . Un hallazgo radiológico de interposición hemidiafragmática del colon se conoce como signo de Chilaiditi, mientras que un caso sintomático se conoce como síndrome de Chilaiditi. Dolor abdominal, estreñimiento, vómitos, dificultad respiratoria, anorexia, vólvulo y obstrucción son posibles presentaciones del síndrome de Chilaiditi . El síndrome de Chilaiditi puede ser una afección auto-resolutiva o crónica . Presentamos un caso raro de una mujer de 57 años que presentó dolor epigástrico y en el cuadrante superior derecho con radiación en el hombro derecho. Inicialmente se creía que era cólico biliar o dolor musculoesquelético, se encontró que el paciente tenía síndrome de Chilaiditi diagnosticado por tomografía computarizada.
2. Presentación del caso
Una mujer caucásica de 57 años de edad se presentó al servicio de urgencias con un historial de 24 horas de náuseas y empeoramiento del dolor epigástrico y del cuadrante superior derecho. El dolor era de naturaleza aguda e irradiaba al hombro derecho. Negó emesis, disfagia, saciedad temprana, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, melena, hematoquecia o cualquier cambio en sus hábitos intestinales. No recordaba haber tenido una experiencia similar antes. Su historial médico anterior incluyó ERGE, ansiedad y dolor crónico de espalda baja, que se controló con omeprazol, alprazolam e ibuprofeno, respectivamente. Su historial quirúrgico anterior incluyó una laminectomía para el dolor de espalda. Negó el consumo de tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Sus antecedentes familiares fueron significativos para un padre con hemocromatosis hereditaria, una madre con diverticulosis y SII, y una abuela con cáncer de colon.
En la presentación original, era afebril, con presión arterial de 156/91 mmHg, pulso de 77 latidos / min, frecuencia respiratoria de 20 latidos / min y saturación de oxígeno de 99% en el aire ambiente. En el examen físico, los exámenes cardiovasculares y respiratorios no fueron notables. Su abdomen era blando pero mostraba sensibilidad a la palpación en el epigastrio y en el cuadrante superior derecho. El signo de Murphy era equívoco. No había signos de sensibilidad por rebote, protección o ascitis.
Los estudios básicos de laboratorio revelaron una hiponatremia leve (134 mmol/dL). El panel hepático estaba dentro de los límites normales. El hemograma completo demostró un recuento normal de leucocitos y plaquetas acompañado de anemia leve (Hb/Hct 11,8/35,4). Sus enzimas cardíacas y análisis de orina no tenían nada de especial. Los estudios de imágenes mostraron una radiografía de tórax y una ecografía abdominal sin complicaciones. Una gammagrafía HIDA con CCK mostró una fracción de eyección de vesícula biliar disminuida de 33% (normal: 35-75%). Otras imágenes por tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis mostraron un asa de colon interpuesta entre el hígado y el hemidiafragma derecho, imitando el aire libre (Figura 1). Hubo un engrosamiento leve de la pared intestinal que involucró el colon transverso medio y el colon descendente, pero no hubo evidencia de obstrucción intestinal. Estos hallazgos sugirieron el síndrome de Chilaiditi.
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(b)
(a)
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(a) Coronal de TC de vista. b) Vista axial de TC. Ambos muestran un asa de colon interpuesta entre el hígado y el hemidiafragma derecho.
El paciente fue manejado de manera conservadora con hidratación de líquidos intravenosos y manejo del dolor. Durante su estancia en el hospital, su dolor abdominal se resolvió sin intervención quirúrgica. Se creía que su obstrucción intestinal interrumpida ya no estaba entrelazada entre el hígado y el hemidiafragma derecho. She was then able to tolerate a regular diet and was discharged after four days of hospital stay.
3. Discusión
El síndrome de Chilaiditi es extremadamente raro. Con la anatomía humana normal, los ligamentos suspensorios del hígado, el mesocolon, el hígado y el ligamento falciforme están situados de una manera que minimiza el espacio que rodea al hígado y evita la interposición del colon. Un paciente está predispuesto al síndrome de Chilaiditi cuando hay desviación de las estructuras que rodean el hígado.
La etiología del síndrome de Chilaiditi puede ser congénita o adquirida. Las anomalías congénitas predisponentes incluyen ligamentos suspensorios o falciformes ausentes, colon redundante, malposiciones, dolicocolones y parálisis del diafragma derecho . Los factores de riesgo adquiridos incluyen estreñimiento crónico, cirrosis que conduce a atrofia hepática, obesidad, embarazos múltiples, ascitis y parálisis del diafragma derecho . Los hombres tienen cuatro veces más probabilidades que las mujeres de desarrollar el síndrome de Chilaiditi . El síndrome de Chilaiditi se observa con mayor frecuencia en ancianos con una cadencia del 1%, pero ha habido casos en los que se presentó en pacientes de tan solo 5 meses de edad .
Se sabe que el síndrome de Chilaiditi causa complicaciones graves, como vólvulo del ciego, flexión esplénica o colon transverso, perforación cecal y perforación de apendicitis subdiafragmática . Un signo de Chilaiditi no diagnosticado aumenta el riesgo de perforación durante la biopsia hepática y la colonoscopia . Además, el síndrome de Chilaiditi se ha relacionado con neoplasias malignas pulmonares y gastrointestinales .
En el diagnóstico del signo de Chilaiditi, el primer paso es descartar la posibilidad de neumoperitoneo. Para que el diagnóstico se realice por imágenes, los intestinos deben desplazar el hemidiafragma derecho hacia el hígado, se debe observar el seudoperitoneo causado por el aire en los intestinos y el aspecto superior del hígado debe colocarse por debajo del nivel del hemidiafragma izquierdo. La mejor modalidad de imagen para la visualización es la tomografía computarizada, que conlleva el beneficio adicional de descartar la posibilidad de ruptura diafragmática. Otra indicación del signo de Chilaiditi es que cuando un paciente cambia de posición, el área de radiolucencia no cambiará como se ve en el aire libre . Si se visualiza el signo de Chilaiditi y el paciente es sintomático, entonces se denomina síndrome de Chilaiditi.
Con respecto al tratamiento del síndrome de Chilaiditi, se debe intentar primero un manejo conservador (reposo en cama, líquidos intravenosos, descompresión nasogástrica, enemas, catárticos, dieta alta en fibra y ablandadores de heces). Si la repetición de imágenes muestra un fallo de resolución o si se sospecha isquemia, se indica tratamiento quirúrgico. La cecopexia se recomienda para un vólvulo cecal sin complicaciones, mientras que la resección del colon es la mejor opción si el vólvulo involucra el colon transverso. La afectación del colon transverso conlleva una alta frecuencia de gangrena; por lo tanto, no se sugiere la reducción colonoscópica .
En conclusión, aunque es una afección rara, el síndrome de Chilaiditi tiene importantes ramificaciones clínicas. Chilaiditi es un diagnóstico diferencial que rara vez se considera con síntomas vagos que dificultan el diagnóstico. Los diferenciales del síndrome de Chilaiditi incluyen obstrucción intestinal, vólvulo, invaginación intestinal, intestino isquémico, apendicitis y diverticulitis . Incluso después de la toma de imágenes, Chilaiditi todavía puede ser mal interpretado como hernia de Morgagni, hernia subdiafragmática y neumoperitoneo . Kamiyoshihara presenta un caso en el que, después de un accidente de tráfico, se cree que un niño de 75 años desarrolló una hernia diafragmática traumática. Una tomografía computarizada mostró lo que se creía que era una sección de colon que tenía una hernia a través del diafragma. El paciente se sometió a cirugía toracoscópica videoasistida exploratoria, donde se descubrió que no había habido lesión en el diafragma ni en ningún otro órgano a pesar de la fuerte sospecha clínica. El paciente fue diagnosticado con signo de Chilaiditi, que podría haber sido manejado de manera conservadora . En nuestro caso, inicialmente se creía que el paciente tenía cólico biliar o dolor musculoesquelético. Pero un examen adecuado y teniendo en cuenta la posibilidad del síndrome de Chilaiditi mantuvo al paciente fuera de la sala de operaciones para lo que habría demostrado ser un procedimiento innecesario.