Diagnostic différentiel
Un patient atteint d’hépatosplénomégalie, de cytopénies périphériques, de poïkilocytose larmoyante, de leucoérythroblastose et de fibrose BM est probablement atteint de FMP, mais d’autres troubles peuvent également conduire à ce tableau clinique (voir Tableau 70.1 et Fig. 70.6). Les critères diagnostiques de l’OMS ont été révisés, intégrant les tests de JAK2V617F et d’activation des mutations de la MPL, ainsi qu’un accent accru sur les critères histomorphologiques, qui permettent de distinguer les phases précoces de la CMP de l’ET (tableau 70.5). Les critères de l’OMS sont basés sur la reconnaissance d’une forme préfibrotique de PMF sans fibrose de réticuline et que les principales caractéristiques diagnostiques de PMF sont l’augmentation du nombre de mégacaryocytes, la morphologie des mégacaryocytes et les anomalies de la mutation des granulocytes. La MF secondaire survient fréquemment chez les patients atteints de lymphome ou de carcinome métastatique de l’estomac, de la prostate, du poumon ou du sein. Le clinicien doit être extrêmement prudent lorsqu’il pose le diagnostic de FMP chez un patient ayant des antécédents de néoplasme primaire. La démonstration des cellules carcinomatiques dans le BM établit que le carcinome métastatique est la cause de la fibrose du BM (Fig. 70.7A et B). La découverte de lésions osseuses blastiques ou lytiques chez les patients atteints de MF suggère la présence d’un carcinome sous-jacent. La tuberculose disséminée et l’histoplasmose ont été associées au développement d’une MF secondaire. Les granulomes caséants ou non caséants observés sur biopsie BM suggèrent la présence de ces troubles infectieux. L’identification des organismes responsables par des techniques de culture devrait être poursuivie.
Un certain nombre d’autres troubles hématologiques primaires peuvent également s’accompagner d’une fibrose BM (voir Tableau 70.1). Une variété de syndromes de chevauchement qui partagent les caractéristiques de la CMP et du SMD ont été rapportés et sont fréquemment observés en pratique clinique. Ces syndromes dits de chevauchement présentent des caractéristiques pathologiques et cliniques de la NMP et du SMD, et sont caractérisés par une hypercellularité de la BM, une dysplasie de diverses lignées myéloïdes et des caractéristiques prolifératives, ainsi qu’une hématopoïèse inefficace, une hépatosplénomégalie modeste et un certain degré de fibrose de la BM. Ces patients sont occasionnellement positifs à JAK2V617F et présentent fréquemment des mutations TET2. Ces patients présentent fréquemment des cytopénies et présentent un risque élevé de développer une leucémie aiguë. Ces cas indiquent les limites de l’adhésion à des classifications strictes des maladies et soulignent qu’il existe un continuum entre les NMP et les SMD. Les résultats du sang périphérique et de la BM qui permettent la différenciation de ces troubles peuvent être améliorés par des analyses mutationnelles JAK2V617F, MPL W515L / K et CALR. Les patients atteints de la variante du SMD avec MF présentent fréquemment des cytopénies et présentent des anomalies cellulaires dysplasiques indiscernables de celles des autres patients atteints de myélodysplasie. Leur SMB, cependant, se caractérise par la présence d’une fibrose BM et d’une hyperplasie mégacaryocytaire frappante, avec une prédominance de petites formes hypolobulées, dans certains cas entourant la fibrose. La réticulocytopénie est caractéristique de ces patients, tout comme les globules rouges en forme de larme et le tableau clinique de la leucoérythroblastose. Contrairement aux patients atteints de FMP, les patients atteints de myélodysplasie et de fibrose BM ne présentent pas d’hypertrophie hépatique ou splénique s’étendant à plus de 3 cm en dessous de la marge costale. La durée de l’OS des patients atteints de cette variante du SMD a été rapportée à 30 mois, avec un décès résultant des effets de cytopénies ou de la transformation en leucémie aiguë. Des études supplémentaires ont indiqué que la présence de MF chez les patients atteints de myélodysplasie était associée à un temps de survie particulièrement court (9,6 mois) par rapport aux patients atteints de myélodysplasie sans fibrose (17,4 mois).
La leucémie à cellules velues peut également être confondue avec la FMP. Dans une étude, cinq patients sur 61 qui avaient initialement été diagnostiqués comme atteints de FMP ont montré rétrospectivement une leucémie à cellules velues. La leucémie à cellules velues peut se présenter sous forme de pancytopénie avec splénomégalie et est associée à un robinet de BM sec. Dans une série, la teneur en réticuline BM a été augmentée chez 26 des 29 patients atteints de leucémie à cellules velues. La présence de cellules mononucléées velues possédant une phosphatase acide résistante au tartrate ou le phénotype approprié dans le sang périphérique ou la MB devrait faciliter la différenciation de la FMP de la leucémie à cellules velues (voir chapitre 78). Cet exercice est important en raison des différentes modalités de traitement qui peuvent être utilisées avec succès pour la leucémie à cellules velues.
La fibrose BM peut survenir chez les patients présentant d’autres NMP, en particulier la PV et la LMC, et moins fréquemment avec ET. Dans la LMC, la fibrose progressive de la MB peut annoncer l’apparition d’une maladie accélérée ou d’une crise blastique. La MF dans la LMC se présente sous deux formes distinctes, l’une dans laquelle les patients présentent une LMC et une fibrose BM associée significative, et l’autre dans laquelle la MF se développe tardivement au cours de la LMC. La MF dans ce dernier groupe apparaît en moyenne 36 mois après le diagnostic de la LMC, est associée à un temps de survie moyen de 4,9 mois à compter de la détection de la MF, et représente donc un signe pronostique inquiétant.
La MF post-PV survient chez 5 à 15% des patients atteints de PV. Cette transition se produit, en moyenne, 10 ans après le diagnostic initial de PV, mais dans certains cas, elle peut apparaître après des intervalles plus ou moins longs. La FMP est cliniquement indiscernable de la FM post-PV, à l’exception des antécédents d’érythrocytose dans ce dernier groupe. Parmi les patients atteints de MF post-PV, 25 à 50% développent une leucémie et 70% sont morts dans les 3 ans suivant cette transition. La MF post-PV représente un syndrome myéloprolifératif transitoire avec des implications pronostiques relativement graves. MF a également été signalé après ET. Ces chercheurs ont affirmé que ces patients ne représentaient pas des individus présentant des stades préfibrotiques de la CMP, mais plutôt l’évolution de patients atteints d’ET véritable. Ils ont estimé la probabilité de développer une telle complication à 3% 5 ans après le diagnostic, 8% à 10 ans et 15% à 15 ans, et ont considéré cette évolution vers la fibrose BM comme une complication majeure à long terme de l’ET.
La panmyélose aiguë avec myélofibrose (APMF) représente une entité clinique distincte de la PMF (voir Fig. 70.6). Ce trouble a également été appelé MF aiguë, myélosclérose aiguë, MF mégacaryocytaire aiguë et myélodysplasie aiguë avec MF. L’APMF est extrêmement rare et correspond à moins de 1% des cas de LMA. Les patients présentent de manière caractéristique une pancytopénie, de la fièvre, une absence de splénomégalie cliniquement significative, une poïkilocytose larmoyante minimale ou absente et une MB fibrotique. Le BM est caractérisé par l’apparition de cellules myéloïdes immatures et de cellules blastiques, qui expriment fréquemment des propriétés phénotypiques mégacaryocytaires. La survie varie de 1 à 9 mois après le diagnostic. Sa distinction avec la FMP est importante car la chimiothérapie agressive et éventuellement la SCT sont les traitements de choix. Jusqu’à 12% des patients atteints de MF ont été signalés comme présentant une maladie auto-immune sous-jacente telle que le LED, bien que dans la pratique clinique des auteurs, il s’agisse d’un événement rare extraordinaire. MF auto-immune primaire (AIMF primaire) représente probablement un syndrome clinicopathologique distinct sans rapport avec d’autres maladies auto-immunes bien définies. Huit critères diagnostiques de l’AIMF, y compris la fibrose de réticuline de grade 3 ou 4 dans la MB, l’absence de mégacaryocytes groupés ou atypiques, l’absence de dysplasie ou d’éosinophilie ou de basophilie, l’infiltration lymphoïde de la MB, l’absence d’ostéosclérose, une splénomégalie absente ou légère, la présence d’autoanticorps et l’absence de troubles associés à la MF, ont été décrits. La FM auto-immune survient principalement chez les femelles avec un large spectre clinique. Les patients peuvent présenter une FM dans le cadre d’un LED établi ou chez des patients présentant des manifestations minimales d’une maladie auto-immune, comme dans l’AIMF primaire. La présence d’érythrocytes en forme de larme ou de leucoérythroblastose chez un patient atteint de lupus suggère une MF auto-immune. Ces patients ont universellement un résultat de test ANA positif ou un titre anti-ADN élevé. Parce que les manifestations physiques d’une maladie auto-immune peuvent ne pas être évidentes, tous les patients atteints de MF doivent subir un test ANA pour exclure une étiologie auto-immune. Les patients AIMF primaires manquent de mutations MPN telles que JAK2V617F, MPL W515L / K et CALR, ou d’anomalies cytogénétiques marqueurs compatibles avec une hématopoïèse polyclonale plutôt que clonale