Perte de vision et Récupération après implantation du Shunt Aqueux du tube de Baerveldt

Résumé

Cette étude vise à déterminer l’évolution de la perte de vision après la mise en place du shunt aqueux du tube de Baerveldt et à identifier les facteurs de risque associés à une perte de vision grave à long terme inexpliquée, ou à l’extinction. Nous avons examiné rétrospectivement 247 yeux de 222 patients ayant subi des implantations de Baerveldt dans l’un des deux établissements universitaires. La perte de vision postopératoire à 6 mois après la chirurgie a été classée comme légère à modérée par rapport à sévère et à long terme par rapport à transitoire. Une perte de vision à long terme, définie comme 3 lignes ou plus de perte d’acuité visuelle (AV) de Snellen par rapport à une AV préopératoire, est survenue dans 63 des 247 yeux (25,5%), 39 présentant une perte légère à modérée et 24 présentant une perte grave. Parmi ces 63 yeux, 18 n’avaient aucune cause identifiable de perte de vision. Lors d’une analyse multivariée, une AV de Snellen plus pauvre au jour postopératoire 1 (POD1) s’est avérée être un facteur de risque important de perte de vision à long terme (). De plus, le changement négatif de la VA de Snellen préopératoire par rapport à POD1 () et la présence d’une fixation fractionnée impliquant le quadrant inféronasal sur le champ visuel de Humphrey préopératoire () étaient des facteurs de risque importants d’extinction. Une perte de vision transitoire est survenue dans 76 des 242 yeux (30,8 %). En conclusion, la perte de vision n’est pas rare après une intervention chirurgicale de Baerveldt, l’extinction se produisant dans 2,4% des cas dans cette étude.

1. Introduction

Les implants de drainage du glaucome sont devenus une option chirurgicale de plus en plus populaire en cas de glaucome réfractaire ou d’échec de trabéculectomies antérieures. Leur utilisation peut s’étendre à la prise en charge chirurgicale primaire chez les patients atteints de glaucome complexe ou congénital et même dans les cas plus traditionnels avec un risque élevé d’échec de la trabéculectomie. Il a été démontré que les dispositifs de drainage du glaucome abaissent efficacement la pression intraoculaire (PIO) à des niveaux similaires à ceux observés après une trabéculectomie et peuvent ainsi réduire la progression de la perte du champ visuel glaucomateux. Cependant, les dispositifs de drainage ne sont pas sans complications connues, notamment des lésions endothéliales cornéennes accélérées, une hypotonie, une érosion des tubes ou des plaques, un strabisme et une infection.

Graefe a été le premier à signaler que la vision centrale pouvait être compromise peu après une intervention chirurgicale dans des yeux chroniquement glaucomateux avec des champs visuels réduits. Nous avons exploré ce phénomène de « sevrage tabagique », ou perte de vision inexpliquée sévère à long terme, après une trabéculectomie et avons trouvé une prévalence de 2% dans la population étudiée. De plus, l’extinction a été associée de manière significative à la fixation fractionnée préopératoire des champs visuels, au nombre préopératoire de quadrants avec fixation fractionnée et à l’apparition d’épanchements choroïdiens postopératoires, même après la résolution.

Cependant, aucune étude antérieure n’a exploré le phénomène d’étouffement après mise en place d’un shunt aqueux. Dans cette étude, nous avons cherché à déterminer la prévalence et les facteurs de risque associés à la perte de vision et au rétablissement à court et à long terme, en accordant une attention particulière à la perte de vision inexpliquée à long terme après une chirurgie de dérivation du tube aqueux. Notre étude a porté spécifiquement sur l’implant Baerveldt (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), qui est l’un des deux types de dispositifs de drainage du glaucome les plus couramment utilisés. Les implants Baerveldt sont des shunts en silicone non valvés, qui nécessitent le placement d’une suture dissolvable ou amovible autour du tube ou le placement de la plaque et du tube séparément dans une procédure en deux étapes.

Bien qu’il ait été très débattu dans la littérature de l’existence réelle du tabac à priser après une trabéculectomie, à notre connaissance, aucune étude antérieure n’a exploré ce phénomène après une chirurgie de shunt aqueux. Il s’agit de la première étude à noter la prévalence de la diminution de la vision après la pose du tube, en distinguant la perte de vision transitoire et la récupération par rapport à la perte de vision à long terme, ainsi que la perte de vision légère à modérée par rapport à la perte de vision sévère, et à identifier les facteurs de risque associés à une perte de vision inexpliquée à long terme.

2. Matériaux et méthodes

Nous avons passé en revue rétrospectivement toutes les implantations Baerveldt de 350 mm2 réalisées à l’Institut oculaire de l’Université de Californie du Sud (USC), Keck School of Medicine, Los Angeles, entre janvier 1998 et mai 2011, ainsi qu’à l’Infirmerie oculaire et auditive du Massachusetts, Harvard Medical School, Boston, entre novembre 2005 et janvier 2012. Les commissions d’examen institutionnelles de l’USC et de l’Université Harvard ont approuvé le protocole d’étude, et toutes les procédures d’étude étaient conformes à la Loi sur la portabilité et la responsabilité de l’assurance maladie et à la Déclaration d’Helsinki pour la recherche impliquant des participants humains.

Les critères d’inclusion étaient une période de suivi d’au moins 6 mois, l’acuité visuelle de base (AV) des doigts de comptage ou mieux et l’un des diagnostics de glaucome suivants: syndrome endothélial primaire ou secondaire à angle ouvert, à fermeture d’angle chronique, pseudoexfoliation, pigmentaire, traumatique, à basse tension, juvénile ou iridocornéen. Les critères d’exclusion étaient l’aphakie, d’autres interventions chirurgicales simultanées ou un diagnostic de glaucome néovasculaire, congénital ou uvéitique. Les caractéristiques préopératoires suivantes ont été notées: âge, sexe, race, statut de la lentille, diagnostic, antécédents de chirurgie de shunt aqueux antérieure, PIO, VA de Snellen, rapport coupe-disque, déviation moyenne du champ visuel de Humphrey (HVF), présence d’une fixation fractionnée basée sur les tests HVF et nombre de quadrants avec fixation fractionnée.

Nous avons défini la fixation fractionnée de la même manière que notre étude antérieure sur la perte de vision après trabéculectomie: une sensibilité inférieure à 10 dB impliquant tous les points paracentraux des quatre quadrants cardinaux (superotemporal, inférotemporal, superonasal et inféronasal) lors d’un examen HVF 24-2. Les données de suivi ont été obtenues à des intervalles postopératoires de 1 jour, 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois, puis annuellement par la suite, en prenant note de l’AV, de la PIO, des procédures postopératoires et des complications, y compris les épanchements choroïdiens, la chambre antérieure plate ou peu profonde et l’hypotonie (PIO ≤ 5). La durée du suivi a été déterminée comme la durée entre la chirurgie et la dernière visite de suivi documentée. Pour les implantations de Baerveldt en deux étapes, les données préopératoires ont été obtenues selon la date de stade I et les données postopératoires selon la date de stade II.Les données

ont été évaluées pour la documentation de la perte de vision postopératoire, qui a été classée comme légère à modérée par rapport à sévère. La perte de vision légère à modérée a été définie comme une diminution de 3 à 5 lignes dans l’AV de Snellen par rapport à l’AV de base préopératoire. La perte de vision sévère a été définie comme une diminution de plus de 5 lignes dans les catégories Snellen VA ou semi-quantitatives de basse vision (par exemple, compter les doigts à une distance donnée, avec 7-10 pieds, 4-6 pieds et 1-3 pieds chacun approchant une ligne de Snellen VA; mouvement de la main; perception de la lumière et pas de perception de la lumière) par rapport à la ligne de base VA. La détermination de la perte de vision légère à modérée par rapport à la perte de vision sévère a été basée sur l’AV la plus faible observée au cours de la période postopératoire de 6 mois.

La perte de vision a ensuite été classée à long terme par rapport à transitoire. La perte de vision postopératoire a été considérée à long terme si l’AV de Snellen ne se rétablissait pas à moins de 3 lignes de l’AV préopératoire au cours de la période de suivi de 6 mois. Inversement, la perte de vision postopératoire était considérée comme transitoire s’il y avait un retour de la vision à moins de 3 lignes de l’AV préopératoire à l’intervalle de suivi de 6 mois, avec note du nombre de jours de récupération visuelle. L’évolution postopératoire a été revue dans tous les cas de perte de vision à long terme pour identifier les résultats cliniques ou les événements qui expliquaient la perte de vision. Les cas de perte de vision grave et à long terme sans aucune explication identifiable ont en outre été qualifiés de « sevrage tabagique. »

Une analyse statistique a été réalisée avec STATA 13.1 pour Windows (StataCorp, College Station, TX). Toutes les statistiques descriptives ont été déclarées en moyenne ± écart type. La signification statistique a été définie comme, à moins que des comparaisons multiples ne soient effectuées, auquel cas la correction de Bonferroni a été appliquée.

Les variables préopératoires et postopératoires ont été comparées entre les patients présentant une perte de vision inexpliquée à long terme et tous les autres patients à l’aide d’une analyse de régression logistique. L’entrée dans le modèle initial a été déterminée par régression univariée basée sur. L’élimination a été effectuée une variable à la fois, chaque itération du modèle ayant été testée pour une spécification correcte à l’aide du test Box-Tidwell. Les itérations de modèles imbriqués ont été comparées à l’aide du Critère d’information bayésien (BIC) et du test du rapport de vraisemblance, et l’élimination s’est poursuivie jusqu’à ce que le BIC n’indique aucune autre amélioration. Chaque modèle a ensuite été évalué pour des observations influentes et des erreurs de saisie de données par l’inspection des résidus de Pearson, des résidus de déviance et des leviers de Pregibon. La robustesse de l’ajustement du modèle a été évaluée par la différence des chi-carrés et des déviances.

3. Résultats

Un total de 247 yeux de 222 patients ont été inclus dans l’étude. Tous les yeux ont subi un placement de dérivation du tube de Baerveldt sans complications peropératoires signalées ni interventions chirurgicales concomitantes. Le tableau 1 résume les données démographiques et préopératoires des patients. L’âge moyen du patient était de ans. Les femmes représentaient 49,4 % des patients. Les diagnostics de glaucome les plus répandus étaient l’angle ouvert primaire (60 %) suivi de la fermeture chronique de l’angle (16 %). Soixante-dix-sept pour cent des patients étaient pseudophakiques. Trente et un patients (13%) avaient précédemment un shunt aqueux dans l’œil ipsilatéral.

La majorité des patients ont présenté des signes de maladie glaucomateuse avancée. Plus de 73% présentaient un rapport coupe-disque préopératoire ≥0,9 et l’écart moyen moyen sur HVF 24-2 était de dB. Cinquante et un pour cent de tous les champs visuels préopératoires (95 des 186 FVV) avaient une fixation fractionnée dans au moins 1 quadrant cardinal.

La figure 1 montre les occurrences catégoriques de perte de vision. 108 des 247 yeux (43,7%) ont maintenu une vision dans les deux lignes de Snellen au cours de la période postopératoire de 6 mois. 76 des 247 yeux (30,8%) présentaient une perte de vision transitoire, dont 41 yeux (53,9%) présentaient une perte de vision légère à modérée (perte de 3 à 5 lignes de Snellen VA par rapport à l’inclusion) et 35 yeux (46,1%) présentaient une perte sévère (> 5 lignes de Snellen VA). Le temps moyen de récupération pour les yeux présentant une perte de vision transitoire était de jours (plage de 23,5 à 176).

Figure 1

Incidence de la perte de vision chez 247 yeux chez 222 patients six mois après l’implantation du shunt du tube du glaucome de Baerveldt.

Une perte de vision à long terme a été observée dans 63 des 247 yeux (25,5 %). Trente-neuf de ces cas (61,9 %) étaient légers à modérés et 24 (38,1 %) étaient graves. La perte de vision à long terme pourrait être expliquée dans 45 cas (71,4 %). Les causes les plus fréquentes étaient la progression du glaucome, de la cataracte et de l’œdème cornéen, représentant respectivement 9, 8 et 8 cas. Toutes les autres causes attribuables à la perte de vision à long terme sont énumérées à la figure 1. Dix-huit cas de perte de vision à long terme (7,3 % des cas dans l’ensemble) n’avaient aucune explication identifiable. Plus précisément, 6 cas, soit 2,4% de tous les yeux de l’étude, présentaient une perte de vision grave, inexpliquée à long terme et étaient donc considérés comme des cas d’extinction. Il est à noter qu’aucun des 18 yeux présentant une perte de vision inexpliquée à long terme ne provenait du même patient.

Les caractéristiques préopératoires et postopératoires ont été comparées entre les cas de perte de vision inexpliquée à long terme et tous les autres cas (tableau 2). L’analyse de régression logistique a révélé que le seul facteur significativement associé à une perte de vision à long terme inexpliquée était l’AV de Snellen postopératoire jour 1 (POD1) (RO = 1,29, IC à 95% de 1,08 à 1,55 et) (Tableau 3). La présence d’une fixation fractionnée dans le quadrant inféronasal sur HVF préopératoire était presque significative (RO = 3,28, IC à 95% de 0,90 à 11,93 et). Les facteurs significativement associés à l’extinction étaient le changement de l’AV Snellen préopératoire par rapport à POD1 (OR = 1,51, IC à 95– de 1,06 à 2,13 et) et la présence d’une fixation fractionnée dans le quadrant inféronasal sur HVF préopératoire (OR = 13,70, IC à 95% de 1,08 à 17,07 et). Aucune autre variable examinée n’a atteint une signification statistique dans l’analyse de régression multivariée finale.

4. Discussion

Nos résultats suggèrent que la diminution de la vision est fréquente en postopératoire et que l’extinction, bien que rare, se produit après l’implantation du shunt aqueux du tube. À notre connaissance, aucun rapport antérieur n’a spécifiquement exploré l’évolution et les facteurs de risque associés à l’extinction après une chirurgie de dérivation du tube aqueux. Cependant, plusieurs études ont décrit les résultats de l’acuité visuelle en général après l’implantation de Baerveldt, comme résumé dans le tableau 4.

Ces études précédentes ont souvent cherché à comparer l’efficacité des shunts de Baerveldt avec la trabéculectomie ou d’autres types de shunt. Ils ont seulement comparé l’AV au départ avec un seul point de temps après une chirurgie de shunt aqueux, sans commentaires concernant l’évolution de la perte de vision et de la récupération. De plus, ces études ont eu des périodes de suivi variables avec des différences notables dans les critères d’inclusion et d’exclusion, de sorte qu’une comparaison directe des résultats entre ces études et la présente n’est pas possible. Néanmoins, ces études antérieures ont rapporté une réduction moyenne globale de logMAR Snellen VA allant de 0,16 unité à 1,6 unité (moyenne de 0.53) avec une période de suivi allant d’un à cinq ans après l’implantation de Baerveldt. Lorsque les acuités visuelles de cette étude ont été converties en leurs équivalents logMAR, la réduction moyenne globale de l’AV était de 0,16 unité ± 0,49, ce qui est comparable aux études susmentionnées.

Quelques études ont précisé le degré de perte ou de gain de vision en fonction du changement de l’AV de Snellen de la période initiale à la période postopératoire. Christakis et coll. l’examen de 114 yeux chez 114 patients affectés au hasard au placement du shunt de Baerveldt et, après trois ans de suivi, a révélé qu’environ 18% des patients avaient perdu 3 à 4 lignes de Snellen VA et environ 23% avaient perdu ≥ 5 lignes de Snellen VA. Cette subdivision est comparable à notre définition de perte de vision légère à modérée et sévère, que nous avons définie comme 3 à 5 lignes de VA de Snellen et > 5 lignes de VA de Snellen par rapport à la ligne de base, respectivement. À 15,8%, notre taux de perte de vision légère à modérée à long terme était similaire aux 18% rapportés par Christakis et al. Cependant, notre taux de perte de vision grave à long terme de 9,7% était nettement inférieur aux 23% de Christakis et coll. signaler. Étant donné que notre période de suivi minimale était de six mois par rapport à trois ans dans l’étude précédente, cet écart dans la perte de vision sévère peut être dû au fait que les patients perdent la vision au fil du temps en raison de la progression de leur glaucome sous-jacent. Christakis et coll. n’a pas abordé les raisons de la perte de vision dans leur étude.

Deux autres séries d’études ont distingué une perte de 2 lignées Snellen ou plus après le placement à Baerveldt, avec des taux allant de 30% à 46% sur une période de suivi de un à cinq ans. Ce degré de perte de vision (≥2 lignes Snellen VA) est presque équivalent à la somme de nos cas de perte de vision légère à modérée et sévère, soit 25,5% de tous les cas, dans la présente étude. Notre taux de perte de vision à long terme peut être inférieur à ceux précédemment rapportés puisque ces études incluaient des patients avec une réduction de 2 lignes de Snellen VA, alors que notre définition de la perte de vision a commencé avec 3 lignes de Snellen perdues ou plus. De plus, de nombreuses études antérieures incluaient des yeux atteints de glaucome néovasculaire et uvéitique, qui ont été exclus de la présente étude, compte tenu des taux d’échec élevés et des résultats visuels globalement médiocres. De plus, les résultats de ces études étaient postérieurs à nos six mois de suivi, après quoi les patients peuvent souffrir d’une perte de vision due à une progression glaucomateuse.

Les études de comparaison du tube par rapport à la trabéculectomie (TVT) et d’Ahmed Baerveldt (ABC) ont tenté d’identifier les causes de la perte de vision. Dans les études TVT, Gedde et al. a identifié des complications postopératoires, en particulier un œdème cornéen persistant et des épanchements choroïdiens, comme facteurs de risque indépendants de perte de vision 1 an après le placement de Baerveldt. Cela n’a pas été exploré dans les études ultérieures. Les auteurs ont cité la progression du glaucome, de la maladie maculaire et de la cataracte comme les raisons les plus courantes de perte de vision, avec 7.2% de la cohorte de Baerveldt souffrant d’une perte de vision pour des raisons inconnues au suivi de cinq ans. Ceci était similaire à l’occurrence de 7,3% de perte de vision inexpliquée à long terme dans notre étude, la progression du glaucome, de l’œdème cornéen, de la cataracte et de la maculopathie hypotonique expliquant les quatre explications les plus courantes de la perte de vision à long terme.

Dans les études ABC, Barton et al. patients séparés en 4 strates: Strate 1: glaucome primaire avec chirurgie antérieure, Strate 2: glaucome secondaire (à l’exclusion du glaucome néovasculaire et uvéitique), Strate 3: glaucome néovasculaire et Strate 4: glaucome uvéitique. Après un suivi d’un an, les auteurs ont constaté que certaines strates diagnostiques (à savoir le glaucome néovasculaire et les « strates à haut risque ») et une meilleure AV préopératoire étaient hautement prédictives de la perte d’AV de 2 lignées de Snellen ou plus. Cela n’a pas été abordé dans les études ultérieures. Le glaucome néovasculaire et uvéitique a été exclu dans la présente étude, de sorte qu’une comparaison directe avec ces résultats n’est pas possible. Les auteurs ont également constaté que la progression du glaucome, de la maladie maculaire et de la cataracte était la cause la plus fréquente de perte de vision après le placement de Baerveldt, une perte de vision inexpliquée survenant chez 15% des patients de la population globale de l’étude. Contrairement aux conclusions de Gedde et al., les complications postopératoires n’étaient pas statistiquement associées à une perte de vision.

Bien que ces études antérieures aient exploré les raisons de la perte de vision, cet article a cherché à identifier et à prédire la perte de vision inexpliquée. Bien que cela n’ait pas été caractérisé en ce qui concerne la chirurgie du shunt aqueux, plusieurs études publiées ont exploré le risque d’extinction après une trabéculectomie. Francis et coll. publication de la plus récente étude explorant la perte de vision et l’extinction après une trabéculectomie. Parmi 301 yeux chez 262 patients, les auteurs ont signalé un taux de 2,0% d’extinction après une trabéculectomie. Bien que cela se concentre sur un type différent de chirurgie du glaucome, il est intéressant de noter que nous avons trouvé un taux similaire de tabac à priser dans la présente étude de 2,4%. Sur l’analyse univariée, Francis et al. a constaté que les facteurs de risque de perte de vision à long terme étaient la présence d’une fixation fractionnée sur la FVH préopératoire, le nombre de quadrants cardinaux avec fixation fractionnée et les épanchements choroïdiens postopératoires avec résolution éventuelle. L’une des limites de l’étude antérieure était l’absence d’analyse multivariée. Notre analyse multivariée actuelle a révélé que, parmi les variables que Francis et al. à l’étude, seule la présence d’une fixation fractionnée dans le quadrant inféronasal était statistiquement significative pour l’extinction après implantation de Baerveldt.

Une spéculation sur la raison pour laquelle la fixation fractionnée peut être un facteur de risque d’extinction est le fait que la fixation est fournie par le faisceau de fibres maculopapulaires, qui est souvent une partie tardive de la couche de fibres du nerf rétinien à compromettre dans les lésions du nerf optique glaucomateux. Par conséquent, la présence d’une fixation fractionnée peut suggérer que le glaucome sous-jacent est souvent si avancé que la perte de tous les points de fixation restants peut se produire plus facilement, en particulier après un événement traumatique tel qu’une chirurgie du glaucome, et conduire ainsi à une extinction postopératoire.

Les limites de cette étude incluent les défauts inhérents à une étude rétrospective, y compris la non-divulgation des patients et l’absence d’examens réguliers de la FVH. La décision d’effectuer le placement du shunt du tube a été prise par le médecin traitant sur la base de l’état général du patient, mais n’a pas été strictement normalisée. Sur les 247 yeux inclus dans cette étude, seuls 186 yeux avaient subi un test HVF préopératoire. Les champs visuels n’ont pas été réalisés chez les 61 patients restants en raison d’une mauvaise acuité visuelle préopératoire (≤20/200) et /ou d’une PIO trop élevée nécessitant un placement urgent du tube. De plus, comme le tabac à priser est un phénomène peu courant, il était nécessaire d’inclure les deux yeux de certains patients pour obtenir une puissance statistique appropriée pour cette revue rétrospective. Cependant, aucun des 18 yeux présentant une perte de vision inexpliquée à long terme ne provenait du même patient. De plus, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les résultats lorsque seulement un œil de ces patients a été sélectionné au hasard pour l’analyse. Enfin, il peut y avoir eu un biais vers la sous-estimation de l’incidence du tabac à priser si les chirurgiens soupçonnaient cette possibilité chez les patients présentant une perte de vision avancée et n’opéraient donc pas avec une fréquence égale chez ces patients.

En conclusion, nos résultats suggèrent que la perte de vision transitoire est fréquente et qu’il faut en moyenne 2,5 mois pour se rétablir après le placement de Baerveldt. La perte de vision à long terme se produit moins fréquemment, mais comprend toujours une proportion importante de patients et devrait donc être incluse dans l’éducation des patients sur les risques et les avantages de la chirurgie. Le sevrage tabagique, ou perte de vision à long terme inexpliquée sévère, était un phénomène peu fréquent, survenant dans 2,4% des cas après l’implantation de Baerveldt. Une AV POD1 plus pauvre peut annoncer un pronostic plus mauvais à long terme, et le niveau de perte de champ visuel, en particulier la présence d’une fixation fractionnée inféronasale sur la FVH préopératoire, peut aider à identifier les patients présentant le risque le plus élevé d’extinction. Les résultats de cette étude visent à élucider l’évolution de la perte de vision et de la récupération après le placement de Baerveldt et à mieux identifier les facteurs de risque de perte de vision à long terme inexpliquée et d’extinction.

5. Conclusions

Il s’agit de la première étude qui cherche à explorer le phénomène de la perte de vision grave à long terme, ou inexpliquée, après la mise en place d’un shunt aqueux. Les facteurs de risque prédictifs d’extinction sont le degré de perte de vision sur le POD1 et la présence d’une fixation fractionnée impliquant le quadrant inféronasal lors du test préopératoire du champ visuel. Une perte de vision à long terme n’est pas rare après l’implantation du shunt du tube de Baerveldt, l’extinction se produisant dans 2,4% des cas dans cette étude.

Divulgation

Les résultats de cette étude ont été présentés en partie lors de la réunion de l’American Academy of Ophthalmology le 15 novembre 2015 à Las Vegas, NV. Deux auteurs, le Dr Esther Lee Kim et le Dr Brian Francis, ont eu un accès complet à toutes les données de l’étude et assument l’entière responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse des données.

Intérêts concurrents

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier dans le sujet de ce manuscrit.

Remerciements

Les auteurs sont soutenus par une subvention sans restriction de Research to Prevent Blindness ainsi que par la subvention de base NEI EY03040.