Synstap Og Gjenoppretting Etter Baerveldt Vandig Tube Shunt Implantasjon

Abstrakt

denne studien tar sikte på å bestemme løpet av synstap etter Baerveldt vandig tube shunt plassering og identifisere risikofaktorer forbundet med uforklarlig alvorlig langsiktig synstap, eller snus-out. Vi gjennomgikk i ettertid 247 øyne av 222 pasienter som gjennomgikk Baerveldt-implantasjoner ved en av to akademiske institusjoner. Postoperativ synstap ved 6 måneder etter operasjonen ble kategorisert som mild til moderat versus alvorlig og langsiktig versus forbigående. Langsiktig synstap, definert som 3 eller flere linjer Med SNELLEN visuell skarphet (VA) tap sammenlignet med preoperativ VA, forekom hos 63 av 247 øyne (25,5%), og 39 hadde mild til moderat og 24 hadde alvorlig tap. Av disse 63 øynene hadde 18 ingen identifiserbar årsak til synstap. På multivariat analyse ble dårligere Snellen VA på postoperativ dag 1 (POD1) funnet å være en signifikant risikofaktor for langsiktig synstap (). I tillegg var den negative endringen i preoperativ versus POD1 Snellen VA () og tilstedeværelsen av delt fiksering som involverer inferonasal kvadrant på preoperativt Humphrey synsfelt () signifikante risikofaktorer for snus-out. Forbigående synstap forekom hos 76 av 242 øyne (30,8%). Som konklusjon er synstap ikke uvanlig etter Baerveldt-kirurgi, med snus-out som forekommer i 2,4% av tilfellene i denne studien.

1. Innledning

Drderamus drenerings implantater har blitt et stadig mer populært kirurgisk alternativ i tilfeller av ildfast drderamus eller mislyktes tidligere trabeculectomies . Deres bruk kan utvide til primær kirurgisk behandling hos pasienter med komplisert eller medfødt glaukom og til og med i mer tradisjonelle tilfeller med høy risiko for trabekulektomisvikt. Drderamus dreneringsanordninger har vist seg å effektivt senke intraokulært trykk (IOP) til nivåer som ligner det etter trabeculektomi og kan dermed redusere progresjon av glaucomatous synsfelt tap. Imidlertid er dreneringsanordninger ikke uten kjente komplikasjoner, inkludert akselerert hornhinneendotelskade, hypotoni, rør-eller plateerosjon, strabismus og infeksjon.

Graefe var den første som rapporterte at sentralvisjon kan bli kompromittert kort tid etter operasjonen i kronisk glaucomatøse øyne med reduserte synsfelt . Vi utforsket dette fenomenet «snus-out» eller langvarig alvorlig uforklarlig synstap, etter trabeculektomi og fant en 2% prevalens i studiepopulasjonen . Videre var snus-out signifikant assosiert med preoperativ delt fiksering av synsfelt, preoperativt antall kvadranter med delt fiksering, og forekomsten av postoperative koroidale effusjoner, selv etter oppløsning.

imidlertid har ingen tidligere studier undersøkt fenomenet snus-out etter vandig tube shunt plassering. I denne studien søkte vi å bestemme forekomsten av og risikofaktorer forbundet med kort-og langsiktig synstap og utvinning med spesiell oppmerksomhet mot uforklarlig langsiktig synstap etter vandig tube shunt kirurgi. Vår studie så spesielt På Baerveldt-implantatet (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), som er en av de to mest brukte typene drderamus-dreneringsanordninger. Baerveldt-implantater er silikon, ikke-ventilerte shunter, som krever plassering av en oppløselig eller avtagbar sutur rundt røret eller plassering av platen og røret separat i en to-trinns prosedyre.

Selv om det har vært høyt diskutert i litteraturen om snus-out virkelig eksisterer etter trabeculektomi, har det etter vår kunnskap ikke blitt undersøkt dette fenomenet etter vandig shuntoperasjon. Dette er den første studien for å merke seg forekomsten av nedsatt syn etter tube plassering, med skillet mellom forbigående synstap og utvinning versus langsiktig synstap, samt mild-moderat versus alvorlig synstap, og å identifisere risikofaktorer forbundet med langsiktig, uforklarlig synstap.

2. Materialer Og Metoder

vi gjennomgikk i ettertid alle 350 mm2 baerveldt-implantasjoner utført ved University Of Southern California (USC) Eye Institute, KECK School Of Medicine, Los Angeles, mellom januar 1998 Og Mai 2011, Samt Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, mellom November 2005 og januar 2012. Institutional Review Boards ved USC og Harvard university godkjente studieprotokollen, og alle studieprosedyrer var i samsvar med Health Insurance Portability And Accountability Act og Helsinkideklarasjonen for forskning som involverer menneskelige deltakere.

Inklusjonskriteriene var minimum 6 måneders oppfølgingsperiode, baseline synsskarphet (va) for å telle fingre eller bedre, og en av følgende drderamus-diagnoser: primær eller sekundær åpen vinkel, kronisk vinkel-lukking, pseudoexfoliation, pigmentær, traumatisk, lav spenning, juvenil, eller iridocorneal endotelial syndrom. Eksklusjonskriterier var afaki, andre samtidige kirurgiske prosedyrer, eller en diagnose av neovaskulær, medfødt eller uveittisk glaukom. Følgende preoperative egenskaper ble notert: alder, kjønn, rase, linsestatus, diagnose, tidligere vandig shuntoperasjon, iop, Snellen VA, cup-to-disc-forhold, Humphrey visual field (HVF) gjennomsnittlig avvik, tilstedeværelse av delt fiksering basert PÅ HVF-testing, og antall kvadranter med delt fiksering.

vi definerte delt fiksering på samme måte som vår tidligere studie på synstap etter trabeculektomi: en følsomhet på mindre enn 10 dB som involverte paracentralpunkter i de fire kardinalkvadrantene (superotemporal, inferotemporal, superonasal og inferonasal) på 24-2 HVF-undersøkelse . Oppfølgingsdata ble innhentet ved postoperative intervaller på 1 dag, 1 uke, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder, deretter årlig deretter, med TANKE PÅ VA, IOP, postoperative prosedyrer og komplikasjoner, inkludert koroidal effusjon, flatt eller grunt fremre kammer og hypotoni (IOP ≤ 5). Oppfølgingstid ble bestemt ettersom tiden fra operasjon til siste oppfølgingsbesøk ble dokumentert. For to-trinns Baerveldt-implantasjoner ble preoperative data oppnådd i henhold Til Stadium i-dato og postoperative data i Henhold Til Stadium II-dato.

Data ble evaluert for dokumentasjon av postoperativt synstap, som ble kategorisert som mild til moderat versus alvorlig. Mild til moderat synstap ble definert som en reduksjon på 3 til 5 linjer I Snellen VA sammenlignet med preoperativ, baseline VA. Alvorlig synstap ble definert som en reduksjon på mer enn 5 linjer I Snellen VA ELLER semiquantitative kategorier av lavsyn (f. eks. teller fingre i en gitt avstand, med 7-10 fot, 4-6 fot og 1-3 fot hver tilnærmet En linje Av Snellen VA; håndbevegelse; lysoppfattelse og ingen lysoppfattelse) sammenlignet MED baseline VA. Bestemmelsen av mild til moderat versus alvorlig synstap var basert på den laveste observerte VA innen 6-måneders postoperativ periode.

Synstap ble deretter kategorisert som langsiktig versus forbigående. Postoperativt synstap ble ansett som langsiktig hvis Snellen VA ikke gjenopprettet til innen 3 linjer av preoperativ VA innen 6 måneders oppfølgingsperiode. Omvendt ble postoperativt synstap ansett som forbigående hvis det var en retur i synet til innen 3 linjer av preoperativ VA ved 6-måneders oppfølgingsintervall, med notat om antall dager for visuell gjenoppretting. Det postoperative kurset ble gjennomgått i alle tilfeller av langvarig synstap for å identifisere eventuelle kliniske funn eller hendelser som utgjorde synstapet. Tilfeller av alvorlig, langsiktig synstap uten noen identifiserbar forklaring ble videre karakterisert som » snus-out.»

Statistisk analyse ble utført MED STATA 13.1 for Windows (StataCorp, College Station, TX). All beskrivende statistikk ble rapportert som gjennomsnittlig ± standardavvik. Statistisk signifikans ble definert som, med mindre flere sammenligninger ble utført, I hvilket tilfelle Bonferroni-korreksjonen ble anvendt.

Preoperative og postoperative variabler ble sammenlignet mellom pasienter med langvarig, uforklarlig synstap og alle andre ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse. Inntreden i den opprinnelige modellen ble bestemt via univariate regresjon basert på . Eliminering fortsatte en variabel om gangen, med hver iterasjon av modellen testet for korrekt spesifikasjon ved Hjelp Av Box-Tidwell-testen. Nestede modell iterasjoner ble sammenlignet ved Hjelp Av Bayesian Information Criterion (BIC) og sannsynlighet-ratio test, og eliminering fortsatte til BIC indikerte ingen ytterligere forbedringer. Hver modell ble deretter evaluert for innflytelsesrike observasjoner og dataregistrering feil gjennom inspeksjon Av Pearson residuals, avvik rester, Og Pregibon utnytter. Robusthet av modellpasning ble evaluert gjennom forskjell på chi-kvadrater og avvik.

3. Resultater

Totalt 247 øyne av 222 pasienter ble inkludert i studien. Alle øyne ble plassert I baerveldt tube shunt uten rapporterte intraoperative komplikasjoner eller samtidig kirurgiske inngrep. Tabell 1 oppsummerer pasientens demografiske og preoperative data. Gjennomsnittlig pasientalder var år. Kvinner utgjorde 49,4% av pasientene. De mest utbredte drderamus-diagnosene var primær åpen vinkel (60%) etterfulgt av kronisk vinkellukking (16%). Syttisju prosent av pasientene var pseudofakiske. Trettien pasienter (13%) hadde vandig shuntplassering i det ipsilaterale øyet tidligere.

et flertall av pasientene viste tegn på avansert glaucomatøs sykdom. Over 73% hadde et preoperativt kopp-til-disk-forhold ≥0,9, og gjennomsnittlig gjennomsnittlig avvik PÅ HVF 24-2 var dB. Femtien prosent av alle preoperative synsfelt (95 av 186 Hvf) hadde delt fiksering i minst 1 kardinal kvadrant.

Figur 1 viser kategoriske forekomster av synstap. 108 av 247 øyne (43,7%) opprettholdt synet innen To Snellen-linjer i den 6-måneders postoperative perioden. 76 av 247 øyne (30,8%) hadde forbigående synstap, hvorav 41 øyne (53,9%) hadde mildt til moderat synstap(3-5 linjer Med Snellen VA-tap fra baseline) og 35 øyne (46,1%) hadde alvorlig tap (>5 linjer Med Snellen VA). Gjennomsnittlig tid til bedring for øyne med forbigående synstap var dager (23,5 til 176).

Figur 1

Forekomst av synstap blant 247 øyne hos 222 pasienter seks måneder etter baerveldt drderamus tube shunt implantasjon.

Langvarig synstap ble observert hos 63 av 247 øyne (25,5%). Trettini av disse tilfellene (61,9%) var milde til moderate, og 24 (38,1%) var alvorlige. Langsiktig synstap kan forklares i 45 tilfeller (71,4%). De vanligste årsakene var progresjon av glaukom, katarakt og hornhinneødem, som utgjorde henholdsvis 9, 8 og 8 tilfeller. Alle andre henførbare årsaker til langsiktig synstap er oppført I Figur 1. Atten tilfeller av langsiktig synstap (7,3% av tilfellene totalt) hadde ingen identifiserbar forklaring. Spesielt hadde 6 tilfeller, eller 2,4% av alle studieøyne, alvorlig, langsiktig, uforklarlig synstap og ble derfor ansett som tilfeller av snus-out. Ingen av de 18 øynene med uforklarlig langsiktig synstap var fra samme pasient.

Preoperative og postoperative karakteristika ble sammenlignet mellom tilfeller av uforklarlig langvarig synstap og alle andre tilfeller (Tabell 2). Logistisk regresjonsanalyse viste at den eneste faktoren signifikant assosiert med uforklarlig langsiktig synstap generelt var postoperativ Dag 1 (POD1) Snellen VA (OR = 1,29, 95% KI 1,08-1,55, og) (Tabell 3). Tilstedeværelsen av delt fiksering i inferonasal kvadrant på preoperativ HVF var nesten signifikant (OR = 3,28, 95% KI 0,90–11,93, og). Faktorer signifikant assosiert med snus-out var endringen i preoperativ versus POD1 Snellen VA (OR = 1,51, 95% KI 1,06-2,13, og) og tilstedeværelsen av delt fiksering i inferonasal kvadrant på preoperativ HVF (OR = 13,70, 95% KI 1,08–17,07, og ). Ingen andre variabler som ble undersøkt nådde statistisk signifikans i den endelige multivariate regresjonsanalysen.

4. Diskusjon

våre funn tyder på at synsnedgang er en vanlig forekomst postoperativt, og at snus-out, men uvanlig, forekommer etter vandig rør shuntimplantasjon. Så vidt vi vet, ingen tidligere rapporter spesifikt utforsket løpet av og risikofaktorer forbundet med snus ut etter vandig tube shunt kirurgi. Flere studier har imidlertid beskrevet resultater av synsskarphet generelt etter baerveldt-implantasjon, som oppsummert i Tabell 4 .

Disse tidligere studiene forsøkte ofte å sammenligne effekten Av Baerveldt-shunter med trabekulektomi eller alternative shunttyper. DE sammenlignet BARE VA ved baseline med et enkelt tidspunkt etter vandig shuntoperasjon, uten kommentarer om løpet av synstap og utvinning. Videre hadde disse studiene varierende oppfølgingsperioder med betydelige forskjeller i inklusjons-og eksklusjonskriterier, slik at en direkte sammenligning av resultater mellom disse studiene og den nåværende ikke er mulig. Likevel rapporterte disse tidligere studiene en samlet gjennomsnittlig reduksjon i logMAR Snellen VA fra 0,16 enheter til 1,6 enheter (gjennomsnitt av 0.53) med en oppfølgingsperiode fra ett til fem år etter baerveldt-implantasjon. Når visuelle akuiteter i denne studien ble konvertert til logMAR-ekvivalenter, var den totale gjennomsnittlige reduksjonen I VA 0,16 enheter ± 0,49, som er sammenlignbar med de nevnte studiene.

noen få studier spesifiserte graden av synstap eller gevinst basert på endringen I Snellen VA fra baseline til postoperativ periode. Christakis et al. så på 114 øyne hos 114 pasienter som ble randomisert Til baerveldt shunt plassering og, etter tre års oppfølging, fant at ca 18% av pasientene mistet 3-4 linjer Med Snellen VA og ca 23% mistet ≥ 5 linjer Med Snellen VA . Denne underavdelingen er sammenlignbar med vår definisjon av mild til moderat og alvorlig synstap, som vi definerte som 3-5 linjer Snellen VA og >5 linjer Snellen VA fra henholdsvis baseline. Ved 15.8% var vår sats på langsiktig mild til moderat synstap lik 18% rapportert Av Christakis et al. Men vår rate av alvorlig langsiktig synstap på 9,7% var betydelig mindre enn 23% Som Christakis et al. rapportere. Gitt at vår minste oppfølgingsperiode var seks måneder sammenlignet med tre år i den forrige studien, kan denne uoverensstemmelsen i alvorlig synstap skyldes at pasienter mister syn over tid fra progresjon av deres underliggende drderamus. Christakis et al. ikke ta opp årsaker til synstap i studien.

To andre studieserier skildret et tap på 2 Eller flere Snellen-linjer etter baerveldt-plassering, med priser fra 30% til 46% over en oppfølgingsperiode på ett til fem år . Denne graden av synstap (≥2 linjer Snellen VA) er nesten lik summen av våre milde til moderate og alvorlige synstapstilfeller, eller 25,5% av alle tilfeller, i den nåværende studien. Vår rate av langsiktig synstap kan være lavere enn de tidligere rapporterte siden disse studiene inkluderte pasienter med en 2-linjers reduksjon I Snellen VA, mens vår definisjon av synstap startet med 3 Eller Flere Snellen linjer tapt. I tillegg inkluderte mange tidligere studier øyne med neovaskulær og uveittisk drderamus, som ble utelukket fra denne studien, gitt de høye sviktfrekvensene og generelle dårlige visuelle utfall. Videre var endepunktene i disse studiene senere enn våre seks måneders oppfølging, hvoretter pasienter kan lide synstap på grunn av glaucomatøs progresjon.

Studier Av Røret Versus Trabeculektomi (TVT) og Ahmed Baerveldt Sammenligning (ABC) forsøkte å identifisere årsaker til synstap . I TVT-studiene, Gedde et al. identifiserte postoperative komplikasjoner, spesielt vedvarende hornhinneødem og koroidal effusjon, som uavhengige risikofaktorer for synstap 1 år etter Baerveldt-plassering. Dette ble ikke undersøkt i senere studier. Forfatterne citerte progresjon av glaukom, makulær sykdom og katarakt som de vanligste årsakene til synstap, med 7.2% av baerveldt-kohorten lider av synstap av ukjente grunner ved fem års oppfølging. Dette lignet på 7, 3% forekomsten av uforklarlig langsiktig synstap i vår studie, med progresjon av glaukom, hornhinneødem, katarakt og hypotonmakulopati som står for de fire vanligste forklaringene på langsiktig synstap.

I ABC-studiene, Barton et al. separerte pasienter i 4 lag: Stratum 1: primær drderamus med tidligere kirurgi, Stratum 2: sekundær drderamus (unntatt neovaskulær og uveittisk drderamus), Stratum 3: neovaskulær drderamus og Stratum 4: uveittisk glaukom . Ved ett års oppfølging fant forfatterne visse diagnostiske lag (nemlig neovaskulær drderamus og «høyrisikostater») og bedre preoperativ VA for å være svært prediktiv for VA-tap av 2 Eller Flere Snellen-linjer. Dette ble ikke tatt opp i senere studier. Neovaskulær og uveittisk glaukom ble ekskludert i denne studien, så en direkte sammenligning med disse resultatene er ikke mulig. Forfatterne fant også progresjon av glaukom, makulær sykdom og katarakt å være de hyppigste årsakene til synstap etter Baerveldt-plassering, med uforklarlig synstap som forekommer hos 15% av pasientene i den totale studiepopulasjonen. I motsetning til funnene Fra Gedde et al. postoperative komplikasjoner var ikke statistisk forbundet med synstap.

mens disse tidligere studiene utforsket årsaker til synstap, forsøkte dette papiret å identifisere og forutsi uforklarlig synstap. Selv om dette ikke har blitt karakterisert med hensyn til vandig shuntoperasjon, har flere publiserte studier undersøkt risikoen for snus ut etter trabeculektomi . Francis et al. publisert den siste studien som undersøker synstap og snus-out etter trabeculektomi . Blant 301 øyne hos 262 pasienter rapporterte forfatterne en 2,0% snus-out etter trabeculektomi. Selv om dette fokuserer på en annen type drderamus kirurgi, fant vi interessant en lignende snus-out i den nåværende studien på 2, 4%. På univariate analyse, Francis Et al. fant at risikofaktorer for langvarig synstap var tilstedeværelse av delt fiksering på preoperativ HVF, antall kardinalkvadranter med delt fiksering og postoperative koroidale effusjoner med eventuell oppløsning. En begrensning av den tidligere studien var mangelen på multivariat analyse. Vår nåværende multivariate analyse viste at, av variablene Som Francis et al. bare tilstedeværelsen av delt fiksering i inferonasal kvadrant var statistisk signifikant for snus-out etter baerveldt-implantasjon.

en spekulasjon om hvorfor splittet fiksering kan være en risikofaktor for snus-out er det faktum at fiksering leveres av makulopapulær fiberbunt, som ofte er en sen del av retinal nervefiberlaget som skal kompromitteres i glaucomatøs optisk nerveskade. Derfor kan tilstedeværelsen av delt fiksering tyde på at den underliggende drderamus ofte er så avansert at tap av eventuelle gjenværende fikseringspunkter kan forekomme lettere, spesielt etter en traumatisk hendelse som drderamus kirurgi, og dermed føre til snus-out postoperativt.

Begrensninger i denne studien inkluderer manglene i en retrospektiv studie, inkludert ikke-randomisering av pasienter og mangel på regelmessige HVF-undersøkelser. Beslutningen om å plassere tube shunt ble tatt av behandlende lege på grunnlag av total pasientstatus, men var ikke strengt standardisert. Av de 247 øynene som ble inkludert i denne studien, hadde bare 186 øyne gjennomgått preoperativ HVF-testing. Synsfelt ble ikke utført hos de resterende 61 pasientene på grunn av dårlig preoperativ synsskarphet (≤20/200) og/eller for høy IOP som nødvendiggjorde akuttplassering av rør. I tillegg, fordi snus-out er et uvanlig fenomen, var det nødvendig å inkludere begge øynene fra noen pasienter for å få riktig statistisk kraft for denne retrospektive gjennomgangen. Imidlertid var ingen av de 18 øynene med uforklarlig langsiktig synstap fra samme pasient. Videre var det ingen statistisk signifikant forskjell i resultatene da bare ett øye av disse pasientene ble tilfeldig valgt for analysen. Til slutt kan det ha vært en bias mot undervurdering av forekomsten av snus-out hvis kirurger mistenkte denne muligheten hos pasienter med avansert synstap og derfor ikke opererte med samme frekvens på disse pasientene.

til slutt tyder våre funn på at forbigående synstap er vanlig og tar i gjennomsnitt 2,5 måneder å gjenopprette Etter baerveldt-plassering. Langsiktig synstap forekommer mindre vanlig, men utgjør fortsatt en betydelig andel av pasientene og bør derfor inkluderes i pasientopplæring om risiko og fordeler ved kirurgi. Snus-out, eller alvorlig uforklarlig langvarig synstap, var et uvanlig fenomen, og forekom i 2,4% av tilfellene etter Baerveldt-implantasjon. Dårligere POD1 VA kan gi dårligere prognose på lang sikt, og nivået av synsfelttap, spesielt tilstedeværelsen av inferonasal splitt fiksering på preoperativ HVF, kan bidra til å identifisere pasienter med høyest risiko for snus-out. Resultatene av denne studien tar sikte på å belyse forløpet av synstap og gjenoppretting etter baerveldt-plassering og bedre identifisere risikofaktorer for uforklarlig langsiktig synstap og snus-out.

5. Konklusjoner

Dette er den første studien som søker å utforske fenomenet snus-out, eller uforklarlig alvorlig langsiktig synstap, etter vandig tube shunt plassering. Prediktive risikofaktorer for snus-out er graden av synstap på POD1 og tilstedeværelsen av delt fiksering som involverer inferonasal kvadrant på preoperativ synsfelt testing. Langsiktig synstap er ikke uvanlig etter Baerveldt tube shunt implantasjon, med snus-out forekommer i 2,4% av tilfellene i denne studien.

Avsløring

resultatene av denne studien ble presentert delvis På American Academy Of Ophthalmology-møtet 15. November 2015, I Las Vegas, NV. To forfattere, Dr. Esther Lee Kim og Dr. Brian Francis, hadde full tilgang til alle dataene i studien og tok fullt ansvar for integriteten til dataene og nøyaktigheten av dataanalysen.

Konkurrerende Interesser

forfatterne har ingen økonomiske interesser i emnet for dette manuskriptet.

Bekreftelser

forfatterne støttes av et ubegrenset stipend Fra Forskning for Å Forhindre Blindhet, SAMT NEI Core Grant EY03040.