Pérdida de Visión y Recuperación después del Implante de Derivación en Tubo Acuoso de Baerveldt

Resumen

Este estudio tiene como objetivo determinar el curso de la pérdida de visión después de la colocación de la derivación en tubo acuoso de Baerveldt e identificar los factores de riesgo asociados con la pérdida de visión grave a largo plazo inexplicable o la desaparición de la visión. Revisamos retrospectivamente 247 ojos de 222 pacientes que se sometieron a implantes de Baerveldt en una de dos instituciones académicas. La pérdida de visión posoperatoria a los 6 meses después de la cirugía se categorizó como leve a moderada versus grave y a largo plazo versus transitoria. La pérdida de la visión a largo plazo, definida como 3 o más líneas de pérdida de la agudeza visual (AV) de Snellen en comparación con la AV preoperatoria, ocurrió en 63 de 247 ojos (25,5%), y 39 tuvieron pérdida de leve a moderada y 24 tuvieron pérdida grave. De estos 63 ojos, 18 no tenían una causa identificable de pérdida de visión. En el análisis multivariante, se encontró que una AV de Snellen más pobre en el día 1 postoperatorio (POD1) era un factor de riesgo significativo para la pérdida de visión a largo plazo (). Además, el cambio negativo en la VA preoperatoria versus POD1 Snellen () y la presencia de fijación dividida que afectaba al cuadrante inferonasal en el campo visual de Humphrey preoperatorio () fueron factores de riesgo significativos para la eliminación del tabaco. La pérdida de visión transitoria se produjo en 76 de 242 ojos (30,8%). En conclusión, la pérdida de la visión no es infrecuente después de la cirugía de Baerveldt, con desparasitación en el 2,4% de los casos en este estudio.

1. Introducción

Los implantes de drenaje de glaucoma se han convertido en una opción quirúrgica cada vez más popular en casos de glaucoma refractario o trabeculectomías previas fallidas . Su uso puede estar expandiéndose al manejo quirúrgico primario en pacientes con glaucoma complejo o congénito e incluso en casos más tradicionales con un alto riesgo de fracaso de la trabeculectomía. Se ha demostrado que los dispositivos de drenaje para glaucoma reducen efectivamente la presión intraocular (PIO) a niveles similares a los de la trabeculectomía y, por lo tanto, pueden reducir la progresión de la pérdida del campo visual glaucomatoso. Sin embargo, los dispositivos de drenaje no están exentas de complicaciones conocidas, como daño endotelial corneal acelerado, hipotonía, erosión de tubos o placas, estrabismo e infección.

Graefe fue el primero en informar que la visión central puede verse comprometida poco después de la cirugía en ojos crónicamente glaucomatosos con campos visuales reducidos . Exploramos este fenómeno de «pérdida de visión grave e inexplicable a largo plazo», después de la trabeculectomía, y encontramos una prevalencia del 2% en la población del estudio . Además, la eliminación del tabaco se asoció significativamente con la fijación fraccionada preoperatoria de los campos visuales, el número preoperatorio de cuadrantes con fijación fraccionada y la aparición de derrames coroideos postoperatorios, incluso después de la resolución.

Sin embargo, ningún estudio previo ha explorado el fenómeno de la eliminación de tabaco después de la colocación de derivación de tubo acuoso. En este estudio, buscamos determinar la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la pérdida y recuperación de la visión a corto y largo plazo, con especial atención a la pérdida de visión a largo plazo inexplicable después de la cirugía de derivación de tubo acuoso. Nuestro estudio analizó específicamente el implante Baerveldt (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), que es uno de los dos tipos de dispositivos de drenaje de glaucoma más utilizados. Los implantes de Baerveldt son derivaciones no valvulares de silicona, que requieren la colocación de una sutura soluble o extraíble alrededor del tubo o la colocación de la placa y el tubo por separado en un procedimiento de dos etapas.

Si bien se ha debatido mucho en la literatura si el tabaco existe realmente después de la trabeculectomía, hasta donde sabemos, no hay estudios previos que hayan explorado este fenómeno después de la cirugía de derivación acuosa. Este es el primer estudio en el que se observa la prevalencia de disminución de la visión después de la colocación de la sonda, con la distinción entre pérdida y recuperación de la visión transitoria versus pérdida de visión a largo plazo, así como pérdida de visión leve a moderada versus pérdida de visión grave, e identificar factores de riesgo asociados con pérdida de visión inexplicable a largo plazo.

2. Materiales y métodos

Revisamos retrospectivamente todos los implantes de Baerveldt de 350 mm2 realizados en el Instituto Ocular de la Universidad del Sur de California (USC), Escuela de Medicina Keck, Los Ángeles, entre enero de 1998 y mayo de 2011, así como en la Enfermería de Ojos y Oídos de Massachusetts, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, entre noviembre de 2005 y enero de 2012. Las Juntas de Revisión Institucional de la USC y la Universidad de Harvard aprobaron el protocolo del estudio, y todos los procedimientos del estudio cumplieron con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud y la Declaración de Helsinki para la investigación con participantes humanos.

Los criterios de inclusión fueron un período mínimo de seguimiento de 6 meses, agudeza visual basal (AV) de contar los dedos o mejor y uno de los siguientes diagnósticos de glaucoma: síndrome endotelial primario o secundario de ángulo abierto, ángulo de cierre crónico, pseudoexfoliación, pigmentario, traumático, de baja tensión, juvenil o iridocorneal. Los criterios de exclusión fueron afaquia, otros procedimientos quirúrgicos concurrentes o un diagnóstico de glaucoma neovascular, congénito o uveítico. Se observaron las siguientes características preoperatorias: edad, sexo, raza, estado del cristalino, diagnóstico, antecedentes de cirugía de derivación acuosa previa, PIO, VA de Snellen, relación copa-disco, desviación media del campo visual de Humphrey (HVF), presencia de fijación dividida basada en pruebas de HVF y número de cuadrantes con fijación dividida.

Definimos la fijación dividida de la misma manera que nuestro estudio previo sobre la pérdida de la visión después de la trabeculectomía: una sensibilidad de menos de 10 dB que involucra cualquier punto paracentral en los cuatro cuadrantes cardinales (superotemporal, inferotemporal, superonasal e inferonasal) en el examen de FVH 24-2 . Los datos de seguimiento se obtuvieron a intervalos postoperatorios de 1 día, 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses, luego anualmente, anotando AV, PIO, procedimientos postoperatorios y complicaciones, incluidos derrames coroideos, cámara anterior plana o superficial e hipotonía (PIO ≤ 5). La duración del seguimiento se determinó como el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la última visita de seguimiento documentada. Para los implantes de Baerveldt en dos etapas, se obtuvieron datos preoperatorios según la fecha del Estadio I y datos postoperatorios según la fecha del Estadio II.

Se evaluaron los datos para documentar la pérdida de visión postoperatoria, que se categorizó como leve a moderada versus grave. La pérdida de visión de leve a moderada se definió como una disminución de 3 a 5 líneas en la AV de Snellen en comparación con la AV basal preoperatoria. La pérdida de visión grave se definió como una disminución de más de 5 líneas en Snellen VA o categorías semicuantitativas de baja visión (por ejemplo, contar los dedos a una distancia determinada, con 7-10 pies, 4-6 pies y 1-3 pies cada uno, aproximándose a una línea de Snellen VA; movimiento de las manos; percepción de luz y no percepción de luz) en comparación con el AV de referencia. La determinación de pérdida de visión leve a moderada versus pérdida de visión grave se basó en el AV más bajo observado en el período postoperatorio de 6 meses.

La pérdida de visión se categorizó como a largo plazo versus transitoria. La pérdida de visión posoperatoria se consideró a largo plazo si la AV de Snellen no se recuperaba a menos de 3 líneas de la AV preoperatoria en el período de seguimiento de 6 meses. Por el contrario, la pérdida de visión postoperatoria se consideró transitoria si hubo un retorno de la visión dentro de 3 líneas de la AV preoperatoria en el intervalo de seguimiento de 6 meses, con nota del número de días para la recuperación visual. El curso posoperatorio se revisó en todos los casos de pérdida de visión a largo plazo para identificar cualquier hallazgo clínico o ocurrencia que explicara la pérdida de visión. Los casos de pérdida de visión grave y a largo plazo sin ninguna explicación identificable se caracterizaron además como «apagados».»

Se realizó un análisis estadístico con STATA 13.1 para Windows (StataCorp, College Station, TX). Todas las estadísticas descriptivas fueron reportadas como media ± desviación estándar. La significación estadística se definió como, a menos que se realizaran comparaciones múltiples, en cuyo caso se aplicó la corrección de Bonferroni.

Las variables preoperatorias y postoperatorias se compararon entre los pacientes con pérdida de visión inexplicable a largo plazo y todos los demás mediante análisis de regresión logística. La entrada en el modelo inicial se determinó mediante regresión univariada basada en . La eliminación procedió de una variable a la vez, con cada iteración del modelo probada para la especificación correcta utilizando la prueba Box-Tidwell. Se compararon iteraciones de modelos anidados utilizando el Criterio de Información Bayesiano (BIC) y la prueba de razón de verosimilitud, y se procedió a la eliminación hasta que el BIC no indicó mejoras adicionales. A continuación, se evaluó cada modelo para detectar observaciones influyentes y errores de entrada de datos mediante la inspección de residuos de Pearson, residuos de desviación y apalancamientos de Pregibon. La robustez del ajuste del modelo se evaluó a través de la diferencia de chi-cuadrados y desviaciones.

3. Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 247 ojos de 222 pacientes. Todos los ojos se sometieron a la colocación de una derivación de tubo de Baerveldt sin complicaciones intraoperatorias notificadas ni procedimientos quirúrgicos concomitantes. En la Tabla 1 se resumen los datos demográficos y preoperatorios de los pacientes. La edad promedio de los pacientes era de años. El 49,4% de los pacientes eran mujeres. Los diagnósticos de glaucoma más prevalentes fueron de ángulo abierto primario (60%) seguido de cierre de ángulo crónico (16%). El setenta y siete por ciento de los pacientes eran pseudofáquicos. Treinta y un pacientes (13%) tenían previamente una derivación acuosa en el ojo ipsilateral.

La mayoría de los pacientes mostraron evidencia de enfermedad glaucomatosa avanzada. Más del 73% tenía una relación copa / disco preoperatoria ≥0,9, y la desviación media media en el FVH 24-2 fue dB. El cincuenta y uno por ciento de todos los campos visuales preoperatorios (95 de 186 FCV) tenían fijación dividida en al menos 1 cuadrante cardinal.

La figura 1 muestra las ocurrencias categóricas de pérdida de visión. 108 de 247 ojos (43,7%) mantuvieron la visión dentro de dos líneas de Snellen durante el período postoperatorio de 6 meses. 76 de 247 ojos (30,8%) presentaron pérdida de visión transitoria, de los cuales 41 ojos (53,9%) presentaron pérdida de visión de leve a moderada (3-5 líneas de pérdida de Snellen VA desde el inicio) y 35 ojos (46,1%) presentaron pérdida grave (>5 líneas de Snellen VA). El tiempo medio de recuperación para los ojos con pérdida de visión transitoria fue de días (intervalo de 23,5 a 176).

Gráfico 1

Incidencia de pérdida de visión en 247 ojos en 222 pacientes seis meses después de la implantación de la derivación de tubo para glaucoma de Baerveldt.

Se observó pérdida de visión a largo plazo en 63 de 247 ojos (25,5%). Treinta y nueve de estos casos (61.9%) fueron de leves a moderados, y 24 (38.1%) fueron graves. La pérdida de visión a largo plazo se pudo explicar en 45 casos (71,4%). Las causas más comunes fueron la progresión del glaucoma, cataratas y edema corneal, que representaron 9, 8 y 8 casos, respectivamente. Todas las demás causas atribuibles de pérdida de visión a largo plazo se enumeran en la Figura 1. Dieciocho casos de pérdida de visión a largo plazo (7,3% de los casos en general) no tenían una explicación identificable. Específicamente, 6 casos, o el 2,4% de todos los ojos del estudio, tuvieron pérdida de visión grave, a largo plazo e inexplicable y, por lo tanto, se consideraron casos de eliminación del tabaco. Cabe destacar que ninguno de los 18 ojos con pérdida de visión a largo plazo inexplicable era del mismo paciente.

Se compararon las características preoperatorias y postoperatorias entre los casos de pérdida de visión a largo plazo inexplicable y todos los demás casos (Tabla 2). El análisis de regresión logística reveló que el único factor significativamente asociado con la pérdida general de visión a largo plazo inexplicable fue Snellen VA de día 1 (POD1) postoperatorio (OR = 1,29, IC del 95%: 1,08-1,55 y ) (Tabla 3). La presencia de fijación dividida en el cuadrante inferonasal en la FCV preoperatoria fue casi significativa (OR = 3,28, IC 95% 0,90–11,93, y ). Los factores que se asociaron de manera significativa con la eliminación del tabaco fueron el cambio en el VA preoperatorio versus POD1 Snellen (OR = 1,51, IC del 95%: 1,06-2,13, y ) y la presencia de fijación dividida en el cuadrante inferonasal en el FVH preoperatorio (OR = 13,70, IC del 95%: 1,08–17,07, y ). Ninguna otra variable examinada alcanzó significación estadística en el análisis de regresión multivariable final.

4. Discusión

Nuestros hallazgos sugieren que la disminución de la visión es una ocurrencia frecuente en el postoperatorio y que la eliminación del tabaco, aunque poco frecuente, ocurre después del implante de derivación de tubo acuoso. Hasta donde sabemos, ningún informe previo exploró específicamente el curso y los factores de riesgo asociados con la eliminación de tabaco después de la cirugía de derivación de tubo acuoso. Sin embargo, varios estudios han descrito resultados de agudeza visual en general después del implante de Baerveldt, como se resume en la Tabla 4 .

Estos estudios previos a menudo trataron de comparar la eficacia de las derivaciones de Baerveldt con la trabeculectomía o tipos de derivación alternativos. Solo compararon el AV al inicio con un único punto de tiempo después de la cirugía de derivación acuosa, sin hacer comentarios sobre el curso de la pérdida y recuperación de la visión. Además, estos estudios tuvieron períodos de seguimiento variables con diferencias notables en los criterios de inclusión y exclusión, por lo que no es posible comparar directamente los resultados entre estos estudios y el presente. Sin embargo, estos estudios previos notificaron una reducción media global de logMAR Snellen VA que osciló entre 0,16 unidades y 1,6 unidades (media de 0.53) con un periodo de seguimiento de uno a cinco años después del implante de Baerveldt. Cuando las acuidades visuales de este estudio se convirtieron en sus equivalentes logMAR, la reducción media global de AV fue de 0,16 unidades ± 0,49, lo que es comparable a los estudios mencionados anteriormente.

Unos pocos estudios especificaron el grado de pérdida o ganancia de la visión en función del cambio en Snellen VA desde el inicio hasta el período postoperatorio. Christakis et al. se observaron 114 ojos en 114 pacientes asignados al azar a la colocación de derivación de Baerveldt y, después de tres años de seguimiento, se encontró que aproximadamente 18% de los pacientes perdieron de 3 a 4 líneas de Snellen VA y aproximadamente 23% perdieron ≥ 5 líneas de Snellen VA . Esta subdivisión es comparable a nuestra definición de pérdida de visión leve a moderada y grave, que definimos como 3-5 líneas de Snellen VA y >5 líneas de Snellen VA desde el inicio, respectivamente. Con un 15,8%, nuestra tasa de pérdida de visión a largo plazo de leve a moderada fue similar al 18% reportado por Christakis et al. Sin embargo, nuestra tasa de pérdida de visión grave a largo plazo del 9,7% fue significativamente menor que el 23% que Christakis et al. informar. Dado que nuestro período mínimo de seguimiento fue de seis meses en comparación con tres años en el estudio anterior, esta discrepancia en la pérdida de visión grave puede deberse a que los pacientes pierden la visión con el tiempo debido a la progresión de su glaucoma subyacente. Christakis et al. no abordaron las razones de la pérdida de visión en su estudio.

En otras dos series de estudios se distinguió una pérdida de 2 o más líneas de Snellen después de la colocación de Baerveldt, con tasas que oscilaron entre el 30% y el 46% durante un período de seguimiento de uno a cinco años . Este grado de pérdida de visión (≥2 líneas de Snellen VA) es casi equivalente a la suma de nuestros casos de pérdida de visión leve a moderada y grave, o el 25,5% de todos los casos, en el estudio actual. Nuestra tasa de pérdida de visión a largo plazo puede ser más baja que la notificada anteriormente, ya que estos estudios incluyeron pacientes con una reducción de 2 líneas en Snellen VA, mientras que nuestra definición de pérdida de visión comenzó con 3 o más líneas de Snellen perdidas. Además, muchos estudios previos incluyeron ojos con glaucoma neovascular y uveítico, que fueron excluidos del presente estudio, dadas las altas tasas de fracaso y los resultados visuales deficientes en general. Además, los criterios de valoración de estos estudios fueron posteriores a nuestros seis meses de seguimiento, después de lo cual los pacientes pueden sufrir pérdida de visión debido a la progresión glaucomatosa.

Los estudios de comparación de Tubo versus Trabeculectomía (TVT) y Ahmed Baerveldt (ABC) intentaron identificar las causas de la pérdida de la visión . En los estudios de TVT, Gedde et al. se identificaron complicaciones postoperatorias, específicamente edema corneal persistente y derrames coroideos, como factores de riesgo independientes de pérdida de la visión 1 año después de la colocación de Baerveldt. Esto no se exploró en estudios posteriores. Los autores citaron la progresión del glaucoma, la enfermedad macular y las cataratas como las razones más comunes de pérdida de visión, con 7.El 2% de la cohorte de Baerveldt sufrió pérdida de visión por razones desconocidas a los cinco años de seguimiento. Esto fue similar a la ocurrencia del 7,3% de pérdida de visión a largo plazo inexplicable en nuestro estudio, con progresión de glaucoma, edema corneal, cataratas y maculopatía de hipotonía que representan las cuatro explicaciones más comunes de pérdida de visión a largo plazo.

En los estudios ABC, Barton et al. pacientes separados en 4 estratos: Estrato 1: glaucoma primario con cirugía previa, Estrato 2: glaucoma secundario (excluyendo glaucoma neovascular y uveítico), Estrato 3: glaucoma neovascular y Estrato 4: glaucoma uveítico . En el seguimiento de un año, los autores encontraron que ciertos estratos diagnósticos (a saber, glaucoma neovascular y» estratos de alto riesgo») y una mejor AV preoperatoria eran altamente predictivos de la pérdida de AV de 2 o más líneas de Snellen. Esto no se abordó en estudios posteriores. El glaucoma neovascular y uveítico fueron excluidos en el presente estudio, por lo que no es posible una comparación directa con estos resultados. Los autores también encontraron que la progresión del glaucoma, la enfermedad macular y las cataratas son las causas más frecuentes de pérdida de visión después de la colocación de Baerveldt, con pérdida de visión inexplicable que ocurre en el 15% de los pacientes en la población general del estudio. En contraste con los hallazgos de Gedde et al., las complicaciones postoperatorias no se asociaron estadísticamente con la pérdida de la visión.

Si bien estos estudios previos exploraron las razones de la pérdida de visión, este artículo buscó identificar y predecir la pérdida de visión inexplicable. Si bien esto no se ha caracterizado con respecto a la cirugía de derivación acuosa, varios estudios publicados han explorado el riesgo de desparecer después de la trabeculectomía . Francis et al. publicó el estudio más reciente que explora la pérdida de la visión y la eliminación del tabaco después de la trabeculectomía . Entre 301 ojos en 262 pacientes, los autores informaron una tasa de 2,0% de despidos después de la trabeculectomía. Si bien esto se centra en un tipo diferente de cirugía de glaucoma, curiosamente, encontramos una tasa similar de tabaco en el presente estudio de 2,4%. Sobre el análisis univariado, Francis et al. se encontró que los factores de riesgo para la pérdida de visión a largo plazo fueron la presencia de fijación dividida en el FVH preoperatorio, el número de cuadrantes cardinales con fijación dividida y los derrames coroideos postoperatorios con resolución eventual. Una limitación del estudio previo fue la falta de análisis multivariado. Nuestro análisis multivariado actual reveló que, de las variables que Francis et al. en el estudio, solo la presencia de fijación dividida en el cuadrante inferonasal fue estadísticamente significativa para la eliminación del tabaco después de la implantación de Baerveldt.

Una especulación sobre por qué la fijación dividida puede ser un factor de riesgo para la eliminación del tabaco es el hecho de que la fijación es suministrada por el haz de fibra maculopapular, que a menudo es una porción tardía de la capa de fibra nerviosa de la retina que se compromete en el daño del nervio óptico glaucomatoso. Por lo tanto, la presencia de fijación dividida puede sugerir que el glaucoma subyacente a menudo está tan avanzado que la pérdida de cualquier punto de fijación restante puede ocurrir más fácilmente, especialmente después de un evento traumático como la cirugía de glaucoma, y por lo tanto conducir a la eliminación postoperatoria.

Las limitaciones de este estudio incluyen los defectos inherentes a un estudio retrospectivo, incluida la no aleatorización de los pacientes y la falta de exámenes regulares de FCV. La decisión de realizar la colocación de la derivación del tubo fue tomada por el médico tratante sobre la base del estado general del paciente, pero no fue estrictamente estandarizada. De los 247 ojos incluidos en este estudio, solo 186 se sometieron a pruebas de FCV preoperatorias. No se realizaron campos visuales en los 61 pacientes restantes debido a una agudeza visual preoperatoria deficiente (≤20/200) y/o una PIO excesivamente alta que requirió la colocación urgente de tubos. Además, debido a que el apagón es un fenómeno poco común, fue necesario incluir ambos ojos de algunos pacientes para obtener el poder estadístico adecuado para esta revisión retrospectiva. Sin embargo, ninguno de los 18 ojos con pérdida de visión a largo plazo inexplicable era del mismo paciente. Además, no hubo diferencia estadísticamente significativa en los resultados cuando solo un ojo de estos pacientes fue seleccionado aleatoriamente para el análisis. Por último, puede haber habido un sesgo hacia la subestimación de la incidencia de la eliminación del tabaco si los cirujanos sospecharon esta posibilidad en pacientes con pérdida de visión avanzada y, por lo tanto, no operaron con la misma frecuencia en estos pacientes.

En conclusión, nuestros hallazgos sugieren que la pérdida de visión transitoria es común y tarda un promedio de 2,5 meses en recuperarse después de la colocación de Baerveldt. La pérdida de visión a largo plazo ocurre con menos frecuencia, pero aún así comprende una proporción significativa de pacientes y, por lo tanto, debe incluirse en la educación del paciente sobre los riesgos y beneficios de la cirugía. La pérdida de la visión a largo plazo grave e inexplicable fue un fenómeno poco frecuente, que se produjo en el 2,4% de los casos después del implante de Baerveldt. Un POD1 AV más pobre puede anunciar un peor pronóstico a largo plazo, y el nivel de pérdida del campo visual, especialmente la presencia de fijación de división inferonasal en la FCV preoperatoria, puede ayudar a identificar a los pacientes con el mayor riesgo de apagarse. Los resultados de este estudio tienen como objetivo dilucidar el curso de la pérdida de visión y la recuperación después de la colocación de Baerveldt e identificar mejor los factores de riesgo para la pérdida de visión a largo plazo inexplicable y la desaparición de la visión.

5. Conclusiones

Este es el primer estudio que busca explorar el fenómeno de la pérdida de visión a largo plazo grave inexplicable, después de la colocación de una derivación de tubo acuoso. Los factores de riesgo predictivos para la eliminación del tabaco son el grado de pérdida de la visión en el POD1 y la presencia de fijación dividida que involucra el cuadrante inferonasal en las pruebas de campo visual preoperatorias. La pérdida de visión a largo plazo no es infrecuente después de la implantación de una derivación de tubo de Baerveldt, y en este estudio se produjo un apagón en el 2,4% de los casos.

Divulgación

Los resultados de este estudio se presentaron en parte en la reunión de la Academia Americana de Oftalmología el 15 de noviembre de 2015 en Las Vegas, Nevada. Dos autores, la Dra. Esther Lee Kim y el Dr. Brian Francis, tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y asumieron toda la responsabilidad por la integridad de los datos y la precisión del análisis de los datos.

Intereses en conflicto

Los autores no tienen intereses financieros en el tema de este manuscrito.

Reconocimientos

Los autores cuentan con el apoyo de una subvención sin restricciones de Research to Prevent Blindness, así como de la Subvención NEI Core EY03040.