要約
本研究は、Baerveldt水管シャント移植後の視力喪失の経過を決定し、原因不明の重度の長期視力喪失、またはスナッフアウトに関連する危険因子を特定することを目的としている。 我々は遡及的に二つの学術機関のいずれかでBaerveldt移植を受けた247人の222人の患者の目をレビューしました。 手術後6ヶ月での術後視力喪失は、軽度から中等度対重度および長期対一過性として分類された。 術前のVAと比較してスネレン視力（VA）損失の3つ以上のラインとして定義された長期視力損失は、63の247目（25.5％）で発生し、39は軽度から中等度、24は重度の損失 これらの63の目のうち、18は視力喪失の特定可能な原因を持っていませんでした。 多変量解析では、術後1日目（POD1）に貧しいSnellen VAは、長期視力喪失（）のための重要な危険因子であることが判明しました。 さらに、術前対POD1Snellen VA（）の負の変化と術前ハンフリー視野（）上の下鼻象限を含む分割固定の存在は、スナッフアウトのための重要な危険因子であった。 一時的な視力喪失は76の242目（30.8％）で発生しました。 結論として、視力喪失はBaerveldt手術後に珍しいことではなく、この研究では2.4％の症例でスナッフアウトが発生しています。
1. はじめに
緑内障ドレナージインプラントは、難治性緑内障または以前の小柱切除術が失敗した場合にますます一般的な外科的選択肢となっている。 それらの使用は、複雑または先天性緑内障の患者および小柱切除不全のリスクが高いより伝統的な症例でさえ、一次外科的管理に拡大する可能性が 緑内障の排水装置はtrabeculectomyの後でそれに類似したレベルに効果的にintraocular圧力(IOP)を下げるために示され、こうしてglaucomatous視野の損失の進行を減らすことができます。 しかし、ドレナージ装置には、角膜内皮損傷の加速、低血圧、管またはプレートの侵食、斜視、および感染を含む既知の合併症がないわけではありません。
Graefeは、視野が縮小した慢性的な緑内障性眼において、手術後すぐに中心視力が損なわれる可能性があることを報告した最初のものでした。 我々は、小柱切除後の「嗅ぎタバコアウト」または長期的な重度の原因不明の視力喪失のこの現象を調査し、研究集団における2％の有病率を発見した。 さらに，スナッフアウトは術前の視野分割固定，術前の分割固定を伴う象限数，術後脈絡膜滲出液の発生と有意に関連していた。
しかし、これまでの研究では、水管シャント配置後のスナッフアウト現象については調査されていません。 本研究では、水管シャント手術後の原因不明の長期視力喪失に特別な注意を払って、短期および長期の視力喪失および回復に関連する有病率および危険因子を決定しようとした。 私たちの研究では、緑内障ドレナージ装置の最も一般的に使用される2つのタイプの1つであるBaerveldtインプラント（Abbott Medical Optics、Abbott Park、IL）を具体的に調べました。 Baerveldtのインプラントは二段式プロシージャで管または版および管の配置のまわりでdissolvableか取り外し可能な縫合線の配置を別に要求するシリコーン、nonvalved分路で
小柱切除後にスナッフアウトが本当に存在するかどうかは文献で非常に議論されていますが、私たちの知る限りでは、水性シャント手術後にこの現象を調査している以前の研究はありません。 これは、一時的な視力喪失と回復対長期的な視力喪失、ならびに軽度-中等度対重度の視力喪失との区別を用いて、チューブ配置後の視力低下の有病率
2. 材料と方法
我々は遡及的にすべての350mm2Baerveldtインプラントは、南カリフォルニア大学（USC）眼研究所、ケック医学学校、ロサンゼルス、January1998とMay2011の間だけでなく、massachusetts Eye and Ear Infirmary、Harvard Medical School、Boston、November2005とJanuary2012の間に行われた。 USCとハーバード大学の機関審査委員会は、研究プロトコルを承認し、すべての研究手順は、健康保険の携帯性と説明責任法と人間の参加者を含む研究のた
包含基準は、6ヶ月のフォローアップ期間の最小値、ベースライン視力（VA）カウント指以上、および以下の緑内障診断のいずれかでした: 第一次か二次開角、慢性の角度閉鎖、pseudoexfoliation、pigmentary、外傷性、低張力、若年性、または虹彩角膜のendothelialシンドローム。 除外基準は、失明、他の同時外科的処置、または新生血管、先天性、またはブドウ膜炎緑内障の診断であった。 以下の術前の特徴が認められた: 年齢、性別、人種、レンズの状態、診断、以前の水性シャント手術の歴史、IOP、Snellen VA、カップ対ディスク比、ハンフリー視野（HVF）平均偏差、HVFテストに基づく分割固定の存在、およ
我々は、小柱切除後の視力喪失に関する以前の研究と同じ方法で分割固定を定義しました：10dB未満の感度は、24-2HVF検査で四つの枢機卿象限（上側頭、下側頭、上鼻、下鼻）のparacentral点を含む24-2hvf検査。 フォローアップデータは、1日、1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、および12ヶ月の術後間隔で得られ、その後毎年、va、IOP、術後手順、および脈絡膜滲出液、平らまたは浅い前房、およ フォローアップ期間は、手術から文書化された最後のフォローアップ訪問までの時間の長さとして決定された。 二段階のＢａｅｒｖｅｌｄｔ植込みについては，術前データはステージｉ日付に従って，術後データはステージＩ Ｉ日付に従って得た。
データは、術後視力喪失の記録について評価され、軽度から中等度と重度に分類されました。 軽度から中等度の視力喪失は、術前、ベースラインVAと比較してSnellen VAの3-5ラインの減少として定義された。 重度の視力喪失は、Snellen VAまたは半定量的な低視力のカテゴリ（例えば、与えられた距離で指を数え、7-10フィート、4-6フィート、および1-3フィートそれぞれSnellen VAの一; ベースラインVAと比較して、光知覚および光知覚なし）。 軽度から中等度対重度の視力喪失の決定は、6ヶ月の術後期間内に観察された最も低いVAに基づいていた。
視力喪失はその後、長期対一過性として分類された。 Snellen VAが術前VAの3ライン以内に6ヶ月のフォローアップ期間までに回復しなかった場合、術後の視力喪失は長期的と考えられた。 逆に、術後の視力喪失は、視力回復のための日数をメモして、術前VAの3行以内に6ヶ月のフォローアップ間隔で視力に復帰があった場合、一時的と考えら 術後経過は、視力喪失を説明する臨床所見または発生を同定するために、長期視力喪失のすべての症例においてレビューされた。 識別可能な説明のない重度の長期視力喪失の症例は、さらに”嗅ぎタバコアウト”として特徴付けられた。”
統計分析はSTATA13で実行しました。Windows用の1(StataCorp,College Station,TX)。 すべての記述統計量を平均±標準偏差として報告した。 統計的有意性は、多重比較が行われない限り、Bonferroni補正が適用された場合として定義された。
術前および術後の変数は、ロジスティック回帰分析を用いて、長期、原因不明の視力喪失を有する患者と他のすべての患者との間で比較された。 初期モデルへの参入は、に基づく一変量回帰を介して決定された。 除去は一度に1つの変数を進行させ、モデルの各反復はBox-Tidwell検定を使用して正しい仕様をテストしました。 ネストされたモデル反復は、ベイズ情報基準（BIC）と尤度比検定を使用して比較され、bicがそれ以上の改善を示さないまで除去が進行しました。 その後、各モデルは、ピアソン残差、逸脱残差、およびPregibonレバレッジの検査を通じて、影響力のある観測値とデータ入力エラーについて評価されました。 モデル適合のロバスト性をカイ二乗と逸脱の差によって評価した。
3. 結果
合計247眼の222人の患者がこの研究に含まれた。 すべての眼は報告された術中合併症または付随する外科的処置なしにＢａｅｒｖｅｌｄｔチューブシャント配置を受けた。 表1は、患者の人口統計および術前データをまとめたものである。 平均患者年齢は年であった。 女性は患者の49.4％を占めていた。 最も一般的な緑内障の診断は、一次開角（60％）であり、続いて慢性角閉鎖（16％）であった。 患者の七〇から七パーセントは偽性であった。 三十から一患者（13％）は、以前に同側眼に水性シャント配置を持っていた。
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大多数の患者は進行性緑内障性疾患の証拠を示した。 73％以上は術前のカップ対ディスク比≥0.9を有し、HVF24-2の平均平均偏差はdBであった。 すべての術前視野（95の186HVFs）の五十から一パーセントは、少なくとも1枢機卿象限で固定を分割していた。
図1は、視力喪失の分類的発生を示しています。 108の247目（43.7％）は、6ヶ月の術後期間にわたって二つのスネレンライン内のビジョンを維持しました。 76眼のうち247眼（30.8％）は一過性の視力喪失を有し、そのうち41眼（53.9％）は軽度から中等度の視力喪失（ベースラインからのSnellen VAの3-5線の喪失）および35眼（46.1％）は重度の 一過性の視力喪失を有する眼の回復までの平均時間は、日（範囲23.5から176）であった。
長期視力喪失は63の247眼（25.5％）で観察された。 これらの症例の三十から九（61.9％）は軽度から中等度であり、24（38.1％）は重度であった。 長期的な視力喪失は45例（71.4％）で説明することができます。 最も一般的な原因は、それぞれ9、8、および8例を占め、緑内障、白内障、および角膜浮腫の進行であった。 長期的な視力喪失の他のすべての起因する原因は、図1に記載されています。 長期視力喪失の十八例（全体の症例の7.3％）は、識別可能な説明を持っていませんでした。 具体的には、6例、またはすべての研究眼の2.4％は、重度の、長期的な、原因不明の視力喪失を有していたため、スナッフアウトの症例と考えられていた。 注目すべきは、原因不明の長期視力喪失を有する18眼のいずれも、同じ患者からのものではなかったことである。
原因不明の長期視力喪失の症例と他のすべての症例との間で術前および術後の特徴を比較した（表2）。 ロジスティック回帰分析では、原因不明の長期視力喪失に有意に関連する唯一の要因は、術後1日目（POD1）Snellen VA（OR=1.29、95％CI1.08-1.55、および）であったこと 術前HVFにおける下鼻象限における分割固定の存在はほぼ有意であった（OR=3.28、95％CI0.90–11.93、および）。 スナッフアウトに有意に関連する要因は、術前対POD1Snellen VAの変化（OR=1.51、95％CI1.06-2.13、および）および術前HVFの下鼻象限における分割固定の存在（OR=13.70、95％CI1.08–17.07、お 検討した他の変数は、最終的な多変量回帰分析で統計的有意性に達しなかった。
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| † スナッフアウト（重度の原因不明の永久的な視力喪失）のモデルの変数が包含基準を満たしていることを示します。 ∞は、原因不明の永久的な視力喪失（軽度から中等度および重度のタイプを含む）のモデルの変数が包含基準を満たしていることを示します。 Øは、変数がスナッフアウトを完全に予測していたことを示しています。 は、変数が原因不明の永久的な視力喪失を完全に予測していたことを示しています。 HM=手の動きの視力。 LP=光知覚のみ視力。 |
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| 係数は奇数比として表されます。 オッズ比の95%信頼区間が括弧内に表示されます。 は0.05レベルでの有意性を示す。 は0.01レベルでの有意性を示す。 は0.001レベルでの有意性を示す。 |
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4. 議論
我々の調査結果は、視力低下が術後に一般的な発生であり、スナッフアウトは、珍しいが、水性管シャント移植後に発生することを示唆している。 我々の知る限りでは、事前の報告は、特に水管シャント手術後のスナッフアウトに関連するコースと危険因子を検討しませんでした。 しかしながら、いくつかの研究は、表４に要約されるように、Ｂａｅｒｖｅｌｄｔ移植後の一般的な視力転帰を記載している。
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| BVI=Baerveldtインプラント;CACG=慢性閉塞隅角緑内障;CE/IOL=眼内レンズ移植による白内障抽出;f/u=フォローアップ; ＮＬＰ＝光知覚なし；ＮＶＧ＝血管新生緑内障；ＯＡＧ＝開放隅角緑内障；ｏｐ後＝術後；ＰＸＥ＝偽剥離；Ｔｒａｂ＝小柱切除；ＶＡ＝視力。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
これらの以前の研究は、多くの場合、小柱切除術または代替シャントタイプとBaerveldtシャントの有効性を比較しようとしました。 彼らは、ベースラインのVAを水性シャント手術後の単一の時点と比較しただけで、視力喪失と回復の経過についてのコメントはなかった。 さらに、これらの研究は、これらの研究と現在の研究との間の結果の直接比較が不可能であるように、包含および除外基準の顕著な違いを伴う様々な それにもかかわらず、これらの以前の研究では、0.16単位から1.6単位（0の平均）の範囲のlogMAR Snellen VAの全体的な平均減少が報告されています。53)Baerveldtの注入の後の一から五年まで及ぶフォローアップの期間と。 この研究における視覚的鋭敏性をそれらのlogMAR当量に変換したとき、VAの全体的な平均減少は0.16単位±0.49であり、これは前述の研究に匹敵する。
いくつかの研究では、スネレンVAのベースラインから術後期間への変化に基づいて、視力喪失または利得の程度を特定した。 Christakis et al. Baerveldtシャント配置にランダムに割り当てられた114人の患者の114人の目を見て、三年間のフォローアップの後、患者の約18％がSnellen VAの3-4ラインを失い、約23％がsnellen VAの≥5ラインを失ったことが分かった。 この細分化は、軽度から中等度および重度の視力喪失の定義に匹敵し、それぞれベースラインからSnellen VAの3-5行および>Snellen VAの5行として定義しました。 15.8％では、長期の軽度から中等度の視力喪失率は、Christakisらによって報告された18％と同様であった。 しかし、9.7％の重度の長期視力喪失率は、Christakisらの23％よりも有意に少なかった。 報告された。 我々の最小フォローアップ期間は、以前の研究では三年と比較して半年であったことを考えると、重度の視力喪失のこの不一致は、彼らの根底にある緑内障 Christakis et al. 彼らの研究で視力喪失の理由に対処していませんでした。
他の二つの研究シリーズは、Baerveldt配置後に2つ以上のSnellenラインの損失を区別し、率は30％から46％のフォローアップ期間にわたって一から五年の範囲であった。 この視力喪失の程度（≧2行Snellen VA）は、現在の研究では、軽度から中等度および重度の視力喪失症例の合計、またはすべての症例の25.5％にほぼ相当します。 これらの研究にはSnellen VAの2ライン減少患者が含まれていたため、長期的な視力喪失率は以前に報告されたものよりも低くなる可能性がありますが、 さらに、多くの前の調査は高い故障率および全面的で悪い視覚結果を与えられて本研究から除かれたneovascularおよびぶどう膜炎の緑内障の目を含んでいた。 さらに、これらの研究のエンドポイントは、患者が緑内障の進行による視力喪失を被る可能性があるフォローアップの私たちの半年よりも遅れていた。
管対小柱切除術（TVT）およびAhmed Baerveldt比較（ABC）研究は、視力喪失の原因を特定することを試みた。 ＴＶＴ研究では、Ｇｅｄｄｅ ｅ ｔ ａ ｌ． Baerveldtの配置の1年後の視野の損失のための独立した危険率としてpostoperative複雑化、とりわけ耐久性があるcorneal浮腫および脈絡膜の浸出を、識別しました。 これはその後の研究では検討されていませんでした。 著者らは、緑内障、黄斑病、白内障の進行を視力喪失の最も一般的な理由として挙げており、7。Baerveldtコホートの2％は、5年間のフォローアップで未知の理由で視力喪失に苦しんでいます。 これは、緑内障、角膜浮腫、白内障、および低血圧黄斑症の進行が長期的な視力喪失の最も一般的な説明を占めている、我々の研究では、原因不明の長期的な失
ABCの研究では、Barton et al. 4つの層に分けられた患者：層1：以前の手術を伴う原発性緑内障、層2：二次性緑内障（血管新生およびブドウ膜性緑内障を除く）、層3：血管新生緑内障、および層4: ぶどう膜炎性緑内障 1年間の追跡調査で、著者らは、特定の診断層（すなわち、血管新生緑内障および「高リスク層」）および術前のVAが2つ以上のスネレン線のVA損失を高度に予 これはその後の研究では対処されていませんでした。 血管新生およびブドウ膜炎緑内障は本研究では除外されたため、これらの結果との直接の比較は不可能であった。 また、Baerveldtの配置後に緑内障、黄斑疾患、白内障の進行が視力喪失の最も頻繁な原因であり、原因不明の視力喪失は研究全体の患者の15％に発生することが分 Ｇｅｄｄｅらの知見とは対照的に、Ｇｅｄｄｅらの知見とは対照的に。 術後合併症は失明と統計的に関連していなかった。
これらの以前の研究では視力喪失の理由が検討されていましたが、この論文では原因不明の視力喪失を特定し予測しようとしました。 これは水様の分路の外科に関して特徴付けられなかった間、複数の出版された調査はtrabeculectomyの後で嗅ぎタバコの危険を探検しました。 Francis et al. trabeculectomyの後の視野の損失そしてsnuff-outを探検する最も最近の調査を出版しました。 301人の患者の262人の目のうち、著者らは小柱切除後の嗅ぎタバコの2.0％の割合を報告した。 これは異なるタイプの緑内障手術に焦点を当てていますが、興味深いことに、我々は2.4％の本研究で同様のスナッフアウト率を発見しました。 単変量解析では、Francis et al. 長期視力喪失の危険因子は，術前ＨＶＦにおける分割固定の存在，分割固定を伴う基数象限の数，および最終的な解決を伴う術後脈絡膜滲出液であることが分かった。 これまでの研究の限界は、多変量解析の欠如であった。 私たちの現在の多変量解析は、Francis et al. Ｂａｅｒｖｅｌｄｔ移植後のスナッフアウトに対しては，下鼻象限における分割固定の存在のみが統計的に有意であった。
分裂固定がスナッフアウトの危険因子である理由についての推測の一つは、固定が緑内障性視神経損傷において侵害される網膜神経線維層の後期部分である黄丘丘線維束によって供給されるという事実である。 したがって、分割固定の存在は、基礎となる緑内障がしばしば非常に進行しており、特に緑内障手術のような外傷性事象の後に残りの固定点の喪失がより容易に起こり、それによって術後のスナッフアウトにつながる可能性があることを示唆している可能性がある。
この研究の限界には、患者の非ランダム化および定期的なHVF検査の欠如を含む、遡及的研究に固有の欠陥が含まれる。 管の分路の配置を行う決定は全面的な忍耐強い状態に基づいて扱う医者によってなされましたが、厳しく標準化されませんでした。 この研究に含まれている247眼のうち、術前HVF検査を受けたのは186眼のみであった。 視野は悪い術前の視力（≥20/200）および/または緊急な管の配置を必要とする過度に高いIOPのために残りの61人の患者で行われませんでした。 さらに、スナッフアウトは珍しい現象であるため、この遡及的レビューのための適切な統計的パワーを得るために、一部の患者からの両眼を含める必要が しかし、原因不明の長期視力喪失を有する18眼のいずれも、同じ患者からのものではなかった。 さらに、これらの患者の片眼のみが分析のために無作為に選択された場合、結果に統計的に有意な差はなかった。 最後に、外科医が高度の視野の損失の患者のこの可能性を疑われ、従ってこれらの患者の等しい頻度と作動しなかったら嗅ぎタバコの発生の過少見積りの方にバイアスがあったかもしれません。
結論として、我々の調査結果は、一過性の視力喪失が一般的であり、Baerveldtの配置後に回復するのに平均2.5ヶ月かかることを示唆している。 長期視野の損失はより少なく一般に起こりますが、まだ患者のかなりの割合を構成し、外科の危険そして利点についての忍耐強い教育にこうして含 スナッフアウト、または重度の原因不明の長期視力喪失は、Baerveldt移植後の症例の2.4％で発生する珍しい現象であった。 POD1VAが貧弱であれば、長期的には予後が悪化する可能性があり、視野損失のレベル、特に術前HVFにおける下鼻分割固定の存在は、スナッフアウトのリスクが最も高い患者を特定するのに役立つ可能性がある。 本研究の結果は、Baerveldt配置後の視力喪失および回復の経過を解明し、原因不明の長期視力喪失およびスナッフアウトの危険因子をよりよく特定するこ
5. 結論
これは、水管シャント配置後のスナッフアウト、または原因不明の重度の長期視力喪失の現象を探求しようとする最初の研究です。 スナッフアウトの予測危険因子は、POD1の視力喪失の程度および術前視野検査における下鼻象限を含む分割固定の存在である。 長期視野の損失はBaerveldtの管の分路の注入の後で珍しいことではないです、嗅ぎタバコはこの調査のケースの2.4%で起こります。
Disclosure
この研究の結果は、ネバダ州ラスベガスで開催されたAmerican Academy of Ophthalomism meeting on November15,2015で一部発表されました。 Esther Lee Kim博士とBrian Francis博士の2人の著者は、この研究のすべてのデータに完全にアクセスし、データの完全性とデータ分析の正確性について全責任を負います。
競合する利益
著者はこの原稿のトピックに経済的利益を持っていません。
謝辞
著者は、失明を防ぐための研究からの無制限の助成金とNEIコア助成金EY03040によってサポートされています。