a látórendszer a korai gyermekkorban különböző mérföldkőnek számító időszakokban fejlődik ki; azonban nem mindenki képes komplex vizuális készségeket elsajátítani vagy elsajátítani.Az 1-3 kutatások azt mutatják, hogy az általános iskolás gyermekek 25% – ának látási problémái vannak, amelyeket gyakran nem diagnosztizálnak.2,3 a látászavarokkal küzdő gyermekek kihívásokkal szembesülhetnek az osztályteremben, a szabadidős játékban vagy a sporttevékenységekben.
a látászavarok magas előfordulása és előfordulása miatt az alapellátási optometristáknak és más egészségügyi szakembereknek megfelelően foglalkozniuk kell ezzel az aggodalomra okot adó területtel. A korai beavatkozás kritikus, mivel a látási problémák felnőttkorban alakulhatnak ki, ha nem foglalkoznak hamarabb.1-3 ez a cikk röviden áttekinti néhány gyakori gyermekgyógyászati látási rendellenességet, és tárgyalja a lehetséges diagnosztikai, kezelési és kezelési stratégiákat.
használja az NSUCO oculomotor tesztet a törekvés szemmozgásainak felmérésére. Kattintson a képre a nagyításhoz.
Oculomotor diszfunkció
ezt a gyakori látási rendellenességet a rögzítés, a zsákok vagy a szemmozgások anomáliája jellemzi.3,4 a tünetek közé tartozhat, hogy az olvasó elveszíti helyét egy oldalon, kihagyja a szavakat vagy a tartalom sorait, újraolvassa a szavakat, vagy egyszerre lassan olvassa el egy szót.3,5 – 7 ezek a zavarok zavarják a folyékonyság fejlődését és az akadémiai motivációt.3,6-8 ha ezeket a hiányosságokat nem értékelik és nem kezelik megfelelően, zavarhatják az oktatási tanulást, a mélységérzékelést és a sportban való részvételt.2,7 – 9 idővel a betegek kompenzációs szokásokat alakíthatnak ki, mint például a fejük mozgatása vagy az ujjuk használata útmutatóként az olvasás során, a vizuális tünetek elkerülése érdekében.1,2,7,8
különböző módszerek léteznek az oculomotor funkció értékelésére.3,4,10 a Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) oculomotor teszt egy gyors és hatékony teszt a bruttó oculomotor funkció ellenőrzésére.10 négy paraméteren alapul: képesség (mennyi ideig marad a gyermek a feladattal), pontosság (saccadic behatolások, refixations az üldözés és a túlzott vagy alullövések a saccades), fejmozgás és a test mozgása (képesség a motor túlcsordulásának szabályozására).10
az üldözés teszteléséhez utasítsa a beteget, hogy kövesse a Közel forgó célt anélkül, hogy levenné róla a szemét.10 saccades esetén két különböző célpontot használjon, és a beteg csak akkor nézze meg egymás között, ha erre utasítást kap.10 gyermekgyógyászati betegeknél a világos és színes célpontok segítenek fenntartani a jó vizuális figyelmet.3,4
egyéb diagnosztikai okulomotoros tesztek közé tartozik a Developmental Eye Movement (dem) és a King-Devick, amelyek szubjektíven értékelik a lineáris visuomotoros készségeket, a gyors automatizált elnevezési készségeket és a vizuális feldolgozási sebességet.6,9,11-13 pontosabban, a DEM megkülönbözteti az automatizmust és az oculomotor deficitet, míg a King-Devick teszt nem tudja megkülönböztetni a kettőt. Objektíven a visagraph (Bernell) és a readalyzer (Bernell) video-oculográfiát használ a mikro-szemmozgások elemzésére és a hozzávetőleges olvasási szint becslésére.14 minden vizsgálatnál gondosan figyelje meg a kompenzáló fejmozgásokat vagy az ujjvezetőket anélkül, hogy előzetesen utasításokat adna a fej és a kéz helyzetéről.4,11,14
a látásterápia az okulomotoros diszfunkció választott kezelése (1.táblázat).3,4,7 használjon szekvenciális technikákat, amelyek mind a durva, mind a finom oculomotoros mozgásokat megfelelően kiképzik.3,4,7 annak érdekében, hogy ezek a feladatok nagyobb kihívást jelentsenek, fontolja meg az egyes technikák betöltését olyan elemekkel, mint a metronóm vagy a mérlegtábla.3,4,7
Amblyopia
az amblyopia három típusa létezik: látászavar, fénytörési hiba és kancsalság.15-17 a vizuális depriváció amblyopia esetén a szem szerkezeti elzáródása megakadályozza a fény bejutását, ami sikertelen vizuális választ eredményez az agyba.16 számos állapot okoz vizuális deprivációt amblyopia, mint például a veleszületett szürkehályog, a szemhéj ptosis és a szaruhártya opacitása.15-17 először kezelje a terhelő tényezőt, hogy megszüntesse az obstrukciót, mielőtt kezelné az ilyen típusú amblyopia kezelését.15-17
az amblyopiát okozó korrigálatlan fénytörési hiba azért fordul elő, mert az agyba küldött vizuális információ elmosódott a nagyobb fénytörési hibák miatt.15-17 minél nagyobb a fénytörési hiba, annál nagyobb az amblyopia kockázata.15-17
a beteg vizsgálata során keressen olyan nyomokat, amelyek amblyopiára utalhatnak. A látásélesség vizsgálata során lassan elolvashatják a diagramon lévő betűket, megpróbálhatják körülnézni a fotoperát, vagy eltávolíthatják az elzáródást, lehetővé téve a hangszem látását. Az optikai korrekció javíthatja az amblyopikus szem látásélességét.A 15-17 könnyű vagy rugalmas keret jó ajánlás a gyermekek számára. A fejpántok vagy a templomkábelek szintén optimalizálhatják a megfelelő illeszkedést. Ütésálló polikarbonát lencséket kell ajánlani minden gyermekgyógyászati betegnek.
a foltozás egy másik hatékony kezelési megközelítés az amblyopiában, mivel arra kényszeríti az agyat, hogy fogadja és feldolgozza az amblyopiás szem vizuális információit.18-21 tanulmány azt mutatja, hogy a napi két órás javítás ugyanolyan hatékony, mint a hosszabb foltozási idő.15,17 tapasz használható annak biztosítására, hogy a betegek hatékony kezelésben részesüljenek. Korábban a vizsgálatok a közeli tevékenységeket javasolták a foltozás óráiban; azonban újabb kutatások azt mutatják, hogy a távoli tevékenységeket végző betegek foltozás közben ugyanolyan hatékonyak a vizuális helyreállításban.15,17
a javítás alternatívája a farmakológiai büntetés cikloplegikus szerekkel, ami arra kényszeríti a beteget, hogy amblyopikus szemük vizuális bemenetét használja a közeli feladatokhoz.15-17 atropin 1% – ot használnak a gyakorlatban, és pozitív eredményeket hozott.21,22 klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a farmakológiai büntetési eredmények hasonlóak a foltozáshoz.16,17,21,22 az ilyen típusú terápia egyik előnye, hogy az egyszerű telepítés miatt növeli a megfelelést. Az enyhébb amblyopia esetén is jó.16, 17 tanácsot ad a betegeknek a nem amblyopiás szem csökkent látási képességének és a mydriasis okozta fokozott fényérzékenységnek lehetséges tüneteiről.16,17
optikai büntetés is használható, hogy elhomályosítja a szemüveg recept a jó szem, miközben maximalizálja a recept a amblyopic szem.16,17 a Bangerter szűrők olyan lehetőségek is, ahol áttetsző szűrőt helyeznek a nonamblyop szem lencséje fölé, hogy elmosódást okozzon.15-17 kozmetikai szempontból kevésbé észrevehetőek, mint egy szemfolt, így jó választás azoknak a betegeknek, akik a megjelenés lelkiismerete. Ahhoz, hogy ezek a terápiák működjenek, a betegnek szemüveget kell viselnie.15-17
Dihoptikus kezelés is rendelkezésre áll, amelyben a betegek nagyobb vizuális stimulációt kapnak a nagyobb kontraszt és a világosabb képek révén az amblyopiás szemben.16,23,24
a rendszeres nyomon követés fontos annak felméréséhez, hogy az amblyopikus szem erősödik-e. A terápiákkal való javulás hetekig tarthat, hogy felfedje az előrehaladást, és a megfelelés nehéz lehet. Míg a legtöbb gyermek javulást mutat ezekkel a terápiás megközelítésekkel, nem minden gyermekgyógyászati beteg reagál.16,23,24 gyakorlatomban először kezeljük az amblyopiát, mielőtt strabismikus stratégiát folytatnánk, ha heterotróp vagy hipotropikus eltérések vannak jelen.16,23,24
Strabismus
az American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus szerint ez az állapot az Egyesült Államok lakosságának valamivel több mint 3% – át érinti.25 a strabismus néhány oka a nagy korrigálatlan refrakciós hiba, a paretikus extraokuláris izmok, a genetikai fejlődési rendellenességek és a trauma.25, 26
az eltérés mértékétől függően a betegeknél kettőslátás, homályos látás, fejfájás, szemfáradtság, olvasási nehézség és szemfeszülés jelentkezhet.1,6 néhány strabismiás beteg azonban tünetmentes a gyengébb szem vizuális elnyomása és a domináns vagy tisztább szem preferenciális használata miatt.25 hagyományosan a strabismus amblyopia betegek ilyen típusú vizuális profillal rendelkeznek.25,26
számos klinikai technika képes felmérni a strabismust.25,26 használjon transzilluminátort vagy közel rögzítő célpontot, és figyelje meg a szemmozgásokat mind a kilenc kardinális irányban, hogy biztosítsa az extraokuláris izmok megfelelő működését, és hogy mindkét szem egyidejűleg működjön együtt.25,26 míg néhány nagy szög eltérések nyilvánvalóak, más finom eltérések nehéz lehet felvenni.18,25,26
fedővizsgálatokat kell alkalmazni a fóriák és trópusok azonosítására.26 az egyoldalú fedő teszt (fedő-feltáró teszt) felfedi a trópus jelenlétét, ha a klinikus a nem fedett szemre néz.6 az egyoldalú fedőteszt során a strabismikus szem megpróbálja kijavítani magát befelé (exotropia) vagy kifelé (esotropia).26 a váltakozó fedővizsgálatot (keresztfedéses teszt) a fúzió megszakítására használják a fória kimutatására, amikor a klinikus megfigyeli a szemet annak feltárása után.26 használjon prizmarudakat vagy laza prizmákat az eltérés nagyságának mérésére a vizsgálat során. Titráljuk a szükséges mennyiségű prizmát, amíg nem látunk mozgást, mivel az elzáró felváltva szemről szemre vált.26
a Hirschberg-teszt egy másik hasznos klinikai eszköz, amely a közvetlen oftalmoszkóp vagy transzilluminátor segítségével észleli az eltérést.26 a vizsgálat során nézze meg a szaruhártya reflexét, és hasonlítsa össze annak helyzetét az alatta lévő pupillával. Normális esetben a szaruhártya reflexnek pontosan a pupilla felett kell lennie. Minden milliméterre, amelynél a szaruhártya reflex középponton kívül van, ez 22 prizma dioptriának felel meg.26
az első vizuális korrekciós lehetőség minden strabismiás beteg esetében a látásélesség, a sztereopszis és a szemkörnyék összehangolásának javítására szolgáló szemüveg legyen.26 plusz lencsék az alkalmazkodó esotropia esetekben segíthetik a fókuszálást és a vizuális diszkomfort tüneteket.25-27 egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a prizmák, a látásterápia és a foltozás.18,26
ha a szemüveg vagy a prizma korrekciója nem javítja az eltérést, műtéti beavatkozás áll rendelkezésre az eltérés kijavítására.26 az infantilis Esotropia megfigyelési vizsgálat azt mutatta, hogy a hat hónapos műtéten átesett csecsemők négy éves korban jobb sztereoszkópikus eredményeket tapasztaltak, mint a hat hónap után műtéten átesett csecsemők.27,28
korai beavatkozásra van szükség állandó eltérések esetén, amelyek nem javulnak szemüveggel vagy más nem invazív kezelési lehetőségekkel.26,27 csak akkor fontolja meg a műtétet az eltérés kijavítására és a sztereopszis képesség javítására.25,26
az optikai büntetés használható az amblyopia kezelésére. Kattintson a képre a nagyításhoz.
alkalmazkodó & Vergencia rendellenességek
az iskoláskorú betegeknek, különösen a harmadik és negyedik osztályosoknak, akik olvasási nehézségekkel küzdenek, diagnosztizált tanulási nehézségekkel vagy rossz tanulmányi teljesítménygel rendelkeznek, átfogó látásvizsgálatot kell végezniük a mögöttes alkalmazkodási és vergencia problémák értékelésére. Ezek a feltételek jelentős hatást gyakorolhatnak a közeli megtekintés iránti megnövekedett keresletre és munkaterhelésre.1-3, 7
arányok az elhelyezés/szállásegység (AC / A) arány által indukált normál konvergencia alatt és felett, 4:1, részt vettek a binokuláris látási problémákban (2.táblázat).1,3,7 illessze be az alkalmazkodó tesztet a phoropter rutinba plusz vagy mínusz lencsék hozzáadásával, amíg a beteg először nem veszi észre a megoldatlan elmosódást.3 a monokuláris becslési módszer (MEM) a retinoszkópia egy binokuláris teszt, amelyet a phoropter mögött végeznek egy olvasókártya segítségével, amely a retinoszkóp arcához rögzíthető. A szokásos retinoszkópiához hasonlóan semlegesítse a “val vel” (a szállás késése) vagy az “ellen” (a szállás vezetése) mozgást a megfelelő lencsékkel, amíg nem figyelhető meg mozgás.1,3,7 egyéb dinamikus retinoszkópia (pl., Nott) a tesztek ellenőrizhetik a szállás képességeit.1,3,7
a konvergencia elégtelenség a leggyakoribb vergencia rendellenesség, amely befolyásolja a megfelelő binokuláris szem-igazítás fenntartásának képességét a közeli célpontokon, ami látási kényelmetlenséget eredményez a közelben.3,7 értékelje a vergencia készségeket az irodában olyan technikákkal, mint a közeli konvergencia, a fúziós divergencia és a konvergencia tesztek a rendszer hatékonysági képességeinek felmérése érdekében.
ajánljon korrekciós lencséket, látásterápiát (3.táblázat) vagy ortopédiát kezelési lehetőségként a hiányos alkalmazkodási és vergencia készségek javítása érdekében.1,3,4 pontosabban, adjon hozzá egy plusz lencsét az alkalmazkodó diszfunkcióhoz, hogy javítsa a beteg fókuszálási képességeit.Az 1,3,4 Látásterápiás technikák növekvő plusz/mínusz lencsékkel vagy prizma mennyiségekkel tölthetők be.4 gondosan ellenőrizze a szuppressziót a vergence terápiás technikák során.1,3,4
ha a gyermekek ezen látászavarok bármelyikével rendelkeznek, az olvasás, az írás és a számítógép használata során kihívásokat tapasztalhatnak, ami végső soron csökkenti oktatási potenciáljukat.
elsődleges szemészeti szolgáltatóként kötelességünk támogatni fiatalabb betegeinket. Átfogó szemvizsgálatokat kell javasolnunk, gondos értékeléssel a látási rendellenességek jelenlétére vonatkozóan. Ha jelen van, fel kell ajánlanunk a megfelelő kezeléseket, és tanácsot kell adnunk a rendszeres nyomon követésre.
Dr. McGhee a Chiasson Eye Centerben és a Bond Wroten Eye Clinicben gyakorol Louisiana-ban.
1. Az amerikai Optometriai Szövetség konszenzus testülete az alkalmazkodó és Vergencia diszfunkcióval rendelkező beteg gondozásáról. Alkalmazkodó és Vergence diszfunkció. St. Louis, MO: Amerikai Optometriai Szövetség; felülvizsgált 2017.
2. Schuhmacher H. látás és tanulás: Útmutató szülőknek és szakembereknek. Hamburg: Tredition; 2017.
3. Scheiman M, Wick, B. A binokuláris látás klinikai kezelése: Heterofórikus, alkalmazkodó és Szemmozgási rendellenességek. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
4. Damari DA. Látásterápia nem Strabismikus binokuláris látászavarok esetén bizonyítékokon alapuló megközelítés. OptoWest; 2013. www.academia.edu/36635747/Vision_Therapy_for_Non-Strabismic_Binocular_Vision_Disorders_A_Evidence-Based_Approach. hozzáférés június 3, 2019.
5. Kulp M, Schmidt P. A klinikai szakkádikus szemmozgás vizsgálat összefüggése az olvasással az óvodákban és az első osztályokban. Optom Vis Sci. 1997;74(1):37-42.
6. Powers M, Grisham D, Riles, P. Saccadic nyomkövető készségek szegény olvasók a középiskolában. Optometria. 2008;79(5):228-34.
7. Rouse M. Optometriai értékelés: vizuális hatékonysági problémák. In: Scheiman M, Rouse M, szerk. A tanulással kapcsolatos látási problémák Optometriai kezelése. 2. kiadás. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2005: 335-67.
8. Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. Fejlődési szemmozgási teszt: mi is valójában a mérés? Optom Vis Sci. 2009;86(6):722-30.
9. Palomo-6lvarez C, Puell, MC. A DEM teszt által meghatározott oculomotor szkennelés és a kontextuális olvasási teszt közötti kapcsolat az olvasási nehézségekkel küzdő iskolásokban. Graefes Arch. Clint. Felh. Ophthalmol. 2009;247(9):1243-9.
10. Maples WC. NSUCO szemmozgató teszt. Santa Ana, Kalifornia: optometrikus kiterjesztési Program alapítvány; 1995.
11. Garzia RP, Richman JE, Nicholson SB, Gaines CS. Új vizuális verbális saccade teszt; a fejlődési szemmozgási teszt (dem). J Am Optom Assoc. 1990;61(2):124-35.
12. Luna B, Velanova K, Geier vö. A szemmozgás-szabályozás fejlesztése. Agy Cogn. 2008;68(3):293–308.
13. Moiroud L, Gerard CL, Peyre H, Bucci MP. Fejlődési Szemmozgási teszt és diszlexiás gyermekek: kísérleti tanulmány szemmozgási felvételekkel. PLOS One. 2018;12 (9): e0200907.
14. Webber a, Wood J, Gole G, Brown B. dem teszt, visagraph szemmozgás felvételek és olvasási képesség gyermekeknél. Optom Vis Sci. 2011;88(2):295-302.
15. Rouse M, Cooper J, Cotter S és mtsai. A beteg amblyopia gondozása: az amerikai Optometriai Szövetség Optometriai klinikai gyakorlati irányelvei. 2004. www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf. hozzáférés június 3, 2019.
16. Arnold R. Amblyopia kockázati tényező prevalenciája. J Pediatr Ophthalmol Kancsalság. 2013;50(4):213-7.
17. Jenewein E. Amblyopia: mikor kell kezelni, mikor kell utalni? Rev Optom. 2015;152(12):48-54.
18. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Randomizált vizsgálat, amely összehasonlítja a részmunkaidős javítást az intermittáló exotropia megfigyelésével 12-35 hónapos gyermekeknél. Szemészet. 2015;122(8):1718-25.
19. Gyermek Szembetegség-Vizsgáló Csoport. A mérsékelt amblyopia klinikai profilja hét évnél fiatalabb gyermekeknél. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):281-7.
20. Gyermek Szembetegség-Vizsgáló Csoport. A gyermekek javításával kezelt mérsékelt amblyopia folyamata: az amblyopia kezelési vizsgálat tapasztalata. Am J Ophthalmol. 2003;136(4):620-9.
21. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Foltozás vs. atropin az amblyopia kezelésére hét-12 éves gyermekeknél: randomizált vizsgálat. Arch Ophthalmol. 2008;126(12):1634-42.
22. Gyermek Szembetegség-Vizsgáló Csoport. Az atropinnal kezelt mérsékelt amblyopia lefolyása gyermekeknél: az amblyopia kezelési vizsgálat tapasztalata. Am J Opthhalmol. 2003;136(4):630-9.
23. Wallace D, Chandler DL, Beck RW és mtsai. Kétoldali refraktív amblyopia kezelése három – < 10 éves gyermekeknél. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):487-96.
24. Gyermek Szembetegség-Vizsgáló Csoport. Az életkor hatása a gyermekek amblyopia kezelésére adott válaszra. Arch Ophthalmol. 2011;129(11):1451-7.
25. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Kancsalság. Február 26, 2019. aapos.org/glossary/strabismus. hozzáférés június 3, 2019.
26. Caloroso EE, Rouse MW, Cotter SA. A Strabismus klinikai kezelése. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993.
27. Birch E, Róka D, Wright K, Beck R. az infantilis esotropia természettudománya az élet első hat hónapjában: gyermek szembetegség-kutató csoport. J AAPOS. 1998;2(6):325-9.
28. Gyermek Szembetegség-Vizsgáló Csoport. A korai kezdetű esotropia spontán felbontása: a veleszületett Esotropia megfigyelési tanulmány tapasztalata. Am J Ophthalmol. 2002;133(1):109-18.