az új rendeletek fokozatosan bevezetésre kerülnek. Egészségbiztosítási terv cégek és az orvosi gyakorlat és a kórházak, hogy szerződést velük felül kell vizsgálnia az egészségügyi ügyvéd:
- az időzítés az új szabályozás
- mely megállapodások lesz szükség engedélyt. Egyes fizetési megállapodások mentesülhetnek, átmenetileg, az engedély megszerzésének követelménye alól.
Az új rendelet középpontjában a korlátozott engedélyesekre vonatkozó engedélyezési követelmények mellett a munkáltatókkal kötött megállapodások állnak, akik engedély nélkül biztosítják magukat.
a legújabb DHMC-rendelet kiterjeszti az “előre fizetett vagy időszakos díj” meghatározását minden olyan szervezetre/magánszemélyre, amely szerződést köt a különböző típusú kórházi szolgáltatások, orvosi szolgáltatások, gyógyszertári szolgáltatások és más azonosítható orvosi szolgáltatások kockázatainak/költségeinek viselésére – akár rögzített összegben, akár a megosztott nyereség és veszteség százalékában. Formálisabban az “előre fizetett vagy időszakos díjat” a következőképpen határozzák meg
“(a) ny a kompenzáció összege egy előre meghatározott időszak kezdetén vagy végén, a kockázat vállalásáért, vagy annak megszervezéséért, hogy mások vállalják a kockázatot, a szerződött egészségügyi szolgáltatások nyújtása vagy megszervezése az előfizetők vagy beiratkozottak számára, amely rögzíthető a megtakarítások vagy veszteségek összegében vagy százalékában, amelyben a gazdálkodó egység részesedik” (28 C. C. R. 1300.49 (a)(4)).
Az új rendelet további kulcsfontosságú meghatározásai a következők:
“‘globális kockázat: előre fizetett vagy időszakos díj elfogadása a beiratkozottak részéről vagy nevében, mind a szakmai, mind az intézményi kockázat átvállalása ellenében.”
“”korlátozott egészségügyi szolgáltatási terv”: olyan személy, aki a Minisztérium által kiadott egészségügyi szolgáltatási terv engedéllyel rendelkezik egészségügyi szolgáltatások nyújtására vagy megszervezésére, fizetésére vagy visszatérítésére egy másik teljes körű szolgáltatási vagy speciális egészségügyi szolgáltatási terv előfizetői vagy beiratkozottjai számára olyan szerződés vagy más megállapodás alapján, amelyben a személy mind szakmai, mind intézményi kockázatot vállal, de közvetlenül nem forgalmaz, kérjen vagy értékesítsen egészségügyi szolgáltatási terv szerződéseket.”
a rendelet fogakkal egészíti ki a 2005-ös rendeleteket azzal, hogy előírja, hogy az RBO-k engedélyt kapjanak, és így a Knox-Keene törvény alapján a DHMC szabályozása alá tartoznak. A rendelet megköveteli, hogy ezek az új engedélyesek bizonyítékot szolgáltassanak a működő tőkéről és más pénzügyi mérésekről – és mutassák be, hogy a gazdálkodó egység / személy megfelel az általuk jelentett mutatóknak. A rendeletek szabályozzák az RBO azon képességét is, hogy kártérítést fizessen, orvosi ellátást nyújtson és ügykezelést biztosítson.
Ez azt jelenti, hogy az RBO-knak konzultálniuk kell tapasztalt egészségügyi ügyvédekkel. Az RBO-knak tudniuk kell, hogy kötelesek-e betartani az új rendeletet, mikor kell engedélyt kérniük, és hogyan szerezhetnek engedélyt.
egyes esetekben mentességek állhatnak rendelkezésre – főleg akkor, ha a mentesség a tervek előfizetőinek érdekeit szolgálná. Például egyes kórházak és szervezetek, amelyek részt vesznek ezekben a capitation tervekben, mentesek lehetnek, ha azokat már állami vagy szövetségi Medicare terv szabályozza. A HMO-knak és a jelenlegi engedélyeseknek azt is felül kell vizsgálniuk, hogy az általuk alkalmazott szervezeteknek engedélyre van-e szükségük.
válaszul az egészségügyi tervek számos kudarcára, amelyek időszakos/előfizetéses fizetésekkel kötöttek szolgáltatásokat, a kaliforniai menedzselt Egészségügyi Minisztérium (DMHC) új szabályt fogadott el. Ez a szabály azt jelenti, hogy sok egészségügyi tervnek (akár munkáltatón keresztül, akár független vállalkozáson keresztül) most állami engedély megszerzésére van szüksége. Az engedélyeseket a Knox-Keene törvény szabályozza.
a Knox-Keene által lefedett tervek:
- meghatározott szolgáltatások nyújtása és hozzáférés ezekhez a szolgáltatásokhoz
- megfelel a Betegvédelmi és megfizethető ellátásról szóló törvénynek
- Felhasználási felülvizsgálati folyamat létrehozása
- vitarendezési eljárás létrehozása
Az Engedélyesektől megkövetelhetik, hogy pénzügyi jelentéseket és ellenőrzéseket nyújtsanak fizetőképességük biztosítása érdekében.
a Knox-Keene által nem szabályozott terveket továbbra is más ügynökségek és törvények szabályozzák-mind állami, mind szövetségi szinten. Például a kaliforniai biztosítási Minisztérium (DOI) szabályozza a biztosítási terveket. Az Egyesült Államok Munkaügyi Minisztériuma szabályozó hatósággal rendelkezik az ERISA tervei felett. A Knox-Keene terveket ezen további ügynökségek és rendeletek is szabályozhatják.
vegye fel a kapcsolatot a Cohen Healthcare Law Grouppal, PC-vel annak felmérése érdekében, hogy az új DHMC-előírások befolyásolják-e az Ön orvosi gyakorlatát vagy orvosi vállalatát.