technikai jártasság
infravörös koaguláció: előnyben részesített lehetőség a korai aranyér kezelésében1
koaguláció a Raios-on Infravermelhos: op oncho preferencial para o tratamento de hemorr a xhamidas
Pravin J. Gupta
M. S , tanácsadó proctológus
levelezés
absztrakt
háttér: az aranyér ideális terápiája mindig vitatott. A betegség korai fokozataira számos különböző kezelési módot javasoltak. Egyesek hatékonyak, de fájdalmasabbak, mások kevésbé fájdalmasak, de hatékonyságuk hosszú távon nem biztosított. Az infravörös fotokoaguláció a lista új kiegészítéseként jelent meg. Ebben az eljárásban a szövetet infravörös sugárzás koagulálja. A kezelés során egyidejűleg mechanikus nyomást és sugárzási energiát alkalmaznak a hemorrhoidális tömeg vérellátásának megszüntetésére.
módszerek: a jelen retrospektív vizsgálatban leírják az infravörös koaguláció hatását a korai fokozatú aranyérben szenvedő betegekre. Egy külön tanulmányban összehasonlítást végeznek az infravörös koaguláció és a gumiszalag lekötése között hatékonyságuk és kényelmetlenségük szempontjából.
eredmények: 212 beteget kezeltek infravörös koagulációval, és 18 hónapon keresztül követték őket. Csak 28 betegnél volt tartós vagy kiújuló vérzés. A fájdalom és a vérzés okozta komfort és a beteg elégedettségének teljes aránya meglehetősen kielégítő volt. Az összehasonlító tanulmány kimutatta, hogy bár a gumiszalag lekötése hatékonyabb, ez egy fájdalmasabb eljárás.
következtetés: Ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy az infravörös koaguláció az aranyér korai szakaszában a hagyományos módszerek egyszerű és hatékony alternatívájának bizonyulhat, mivel gyors, kevésbé fájdalmas és biztonságos. Az eljárás megismétlődés esetén megismételhető, és a korai aranyér esetén az első választásnak kell tekinteni.
kulcsszavak: aranyér. Infravörös sugarak. Vérzéscsillapítók. Betegközpontú ellátás. Ambuláns sebészeti eljárások.
RESUMO
OBJETIVO: Mutassa be az infravörös sugarak alternatívájaként történő alkalmazásának előnyeit a vérzéses aranyér kezelésében, összehasonlítva más általánosan alkalmazott módszerekkel.
módszerek: 212 vérző aranyeres beteget kezeltek infravörös sugarakkal, majd 18 hónapig követték őket az eljárás hatásainak megfigyelése érdekében. Összehasonlították más szokásos kezelési módokkal.
eredmények: csak 28 betegnél volt tartós vagy visszatérő vérzés. Az eljárás előnyöket mutatott másokkal szemben.
következtetés: Véralvadási vérzés aranyér korai szakaszában infravörös sugarak kimutatták, hogy egy egyszerű, hatékony és biztonságos alternatíva, mint a többi hagyományos eljárások. Az eljárás gyors és kevésbé fájdalmas. Meg lehet ismételni a visszaesés esetén, és úgy kell tekinteni, mint az első választás a korai aranyér.
Leírók: Aranyér. Infravörös sugarak. Vérzéscsillapítók. Betegközpontú ellátás. Járóbeteg sebészeti eljárások.
Bevezetés
aranyér vagy cölöpök nagyon gyakori patológia. Az ötven év feletti emberek csaknem 50% – ánál fordul elő, akik valamilyen formában vagy más formában szenvednek1.Számos lehetőséget terjesztettek elő és próbáltak2 ennek az ősi betegségnek a kezelésére. A modern időkben egy gyors és fájdalommentes eljárás, amelyet az irodai gyakorlatban helyi érzéstelenítéssel lehet elvégezni, biztosan előnyben részesítendő és elfogadható3. Az infravörös fotokoaguláció megfelel a számlának. A hetvenes évek végén vezette be Nath4. Az infravörös kontakt koaguláció során a szövetet nem elektromos árammal, hanem infravörös sugárzással koagulálják5. A kezelés során a mechanikai nyomást és a sugárzási energiát egyidejűleg alkalmazzák oly módon, hogy kiküszöböljék az elektro-koaguláció hátrányait, például a beteg földelését, a szövetek elszenesedését, ami kiterjedt és kiszámíthatatlan oldalirányú károsodást okoz, ami későbbi fibrózishoz vezet. Nyilvánvaló a veszélye annak, hogy elektrokoaguláció alkalmazásával elektromos áram halad át a testen, ami fájdalmas izomgörcsöket okozhat6. Az IRC viszont, mivel mentes ezektől a veszélyektől, hatékony és biztonságos kezelési módszernek bizonyult a korai fokozatú vérzéses belső aranyér kezelésére7. A LUMATEC, Munchen, Németország infravörös koagulátorát használjuk. A koagulációs folyamathoz 220 mm-es fényvezetőt használnak, amelynek csúcsátmérője 6 mm.
a tanulmány célja
a tanulmány mottója az volt, hogy megmutassa, hogy az IRC hatékony, biztonságos és kevésbé fájdalmas alternatíva, összehasonlítva a korai vérzéses aranyér kezelésének más módjaival. A többi alkalmazott kezelési eljárás-1] gumiszalag lekötésével.
2] a halom tömegének kémiai megsemmisítésével szkleroterápiával vagy egyenáramú szondával .
3] az aranyér termikus megsemmisítésével járó eljárások, például bipoláris diatermia vagy krioablation.
módszerek
a jelen retrospektív vizsgálatban az infravörös koaguláció aranyérben szenvedő betegekre gyakorolt hatását 12-18 hónapos követési időszak alatt figyelték meg. Összesen 212 beteget kezeltek infravörös koagulációval. Ebben 126 férfi és 66 nő vett részt. A betegek átlagéletkora 34 év volt. . A vizsgálatot az indiai Nagpurban, a Gupta Idősek Otthonában végezték 1999 júliusa és 2000 júniusa között.
az aranyér diagnózisát anoszkópos vizsgálattal állapították meg, és az első és a második fokozatú 8 vérzéses aranyérrel rendelkező betegeket választották ki az eljáráshoz. A betegek közül 97-nek I. fokozatú aranyere volt. A fennmaradó 115 betegnél II. fokozatú aranyér volt, amely a székletürítés során prolapsus volt,és a sajátjuk csökkentette. A vizsgálatból származó betegek közül 107 nem reagált a múltban alkalmazott konzervatív kezelésre.
kizárási kritériumok
a vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél társult anális hasadék vagy fertőző Anális patológiák, például kriptitisz vagy proktitisz voltak. Hasonlóképpen, azokat a betegeket, akik nem írták alá a tájékoztatáson alapuló beleegyezést, valamint a 12 hetesnél fiatalabb terhes nőket kizárták a vizsgálatból.
minden beteg írásos magyarázatot kapott a technikáról, beleértve a lehetséges hátrányokat, például a relapszusokat és az ismételt kezelés vagy más kezelési mód igénybevételének lehetséges szükségességét. Az eljárást a helyi Etikai Bizottság hagyta jóvá, és a Helsinki Nyilatkozat szerint hajtották végre.
ebben az eljárásban nem adtak érzéstelenítést. Azonban 5% xilokain kenőcsöt nagyvonalúan alkalmaztunk az ano-végbélben 10 perccel a tényleges eljárás előtt, a terület érzékenységének csökkentése érdekében.
infravörös koagulációs eljárás
az eljárást a betegek bal oldalsó helyzetben tartásával végeztük.
az Aranyéreket az anoszkóp behelyezésével vizualizáltuk. Az operatív mezőt megtisztítottuk, hogy tiszta képet kapjunk a területről. A halom alapja nyomon követhető. Biztosítottuk, hogy az anoszkóp széle a fogsor felett helyezkedik el a fájdalom vagy kellemetlenség minimalizálása érdekében. Két vagy három lineáris véralvadási foltot készítettünk, amelyek a fényvezető hegyét szorosan megérintették a kocsány felett. Elegendő volt egy lóhere levelű sugárzás a három fő aranyérpárna tövéig. A koagulátor időzítőjét 2 másodpercre állítottuk be, amely megközelítőleg a terület 2 mm-es mélységéig elérte a koagulációt. Az alkalmazás helyén megjelenő fehér kerek folt jelezte a koaguláció befejezését.
ügyeltek arra, hogy az alkalmazási helyek ne fedjék egymást, mivel ez túlzott mennyiségű szövetpusztuláshoz vezethet.
az összes cölöpalapot egymás után koaguláltuk. Nem volt különösebb preferencia a pozíciók aranyér kezdeni; bár mentünk foglalkozik a legnagyobb halom első, és így tovább. A kezelés átlagos időtartama 3 perc volt, 2-5 perc között mozgott.
a betegeket hazaengedték, és azt tanácsolták nekik, hogy folytassák a szokásos tevékenységüket. A hashajtó rendszeres adagját felírták. Arra kérték őket, hogy 5% – os xylocain kenőcsöt alkalmazzanak a székletürítés előtt és után, hogy enyhítsék a székletürítés utáni kényelmetlenséget és az esetleges égő érzést. Figyelmeztették őket, hogy ne foltozzák be a székletet, és hogy az első napokban kevés vérzésre számíthatnak.
megfigyelések
a betegeket 4 hetes beavatkozás után követésre hívták. Az eredményeket az 1. táblázat tartalmazza.
1] 23 a betegek közül az első 4 hétben vérzésre panaszkodtak. Ez leggyakrabban az eljárás 5.és 10. napja között fordult elő. A vérzés székletürítéssel járt. Ez volt tulajdonítható, hogy sloughing a szövet alapján aranyér és szivárgott a nyers terület így létrehozott.
azonban 4 beteg visszatért súlyos vérzéssel az eljárás első hetében. Ez a vérzés spontán volt, nem kapcsolódik a székletürítéshez. Visszafogadták őket. Közülük 3-an reagáltak a konzervatív terápiára helyi kompressziós és hemosztatikus gyógyszerek formájában. Egy betegnek általános érzéstelenítésben kellett megvizsgálnia. Az aktív vérzés forrása biztosítva volt. Ezután egyikük sem jelentett vérzést.
2] 27 beteg panaszkodott fájdalomra az anális régióban. A fájdalom intenzitása 1-2 volt a vizuális analóg skálán. Megfelelő fájdalomcsillapítókat írtak fel nekik. A többi beteg nem panaszkodott fájdalomra.
3] 3 beteg panaszkodott a végbél barnás, rossz szagú kisülésére. Ezt az eljárás első hetének végén vették észre. Bár ennek a kisülésnek a pontos okát nem lehetett meghatározni, talán annak oka lehet, hogy az elhalt nyálkahártya a halom fölé hullik. Nem javasoltak speciális kezelést. A mentesítés az eljárás második hetének végére megszűnt.
4] 11 beteg panaszkodott viszketésre az anális csatornában és annak környékén. A viszketés néhány nap alatt megállt.
nyomon követés
a második nyomon követést az eljárás átlagosan 18 hónapjában végezték. A megfigyelések a következők voltak.
9 beteg elvesztette a nyomon követést.
vérzés
ebben az időszakban 28 betegnél fordult elő a vérzés kiújulása. 4 beteg megtagadta az ismételt eljárást. A fennmaradó 24 betegnél az eljárást meg kellett ismételni. Közülük 3-nak továbbra is vérzése volt a koaguláció második ülése után is. Szalagkötésnek vetették alá őket. A többi esetben nem jelentettek vérzést.
fájdalom
egyik betegnél sem volt fájdalom az anális régióban. Néhányan panaszkodtak a kisebb kellemetlenségekre a székletürítés során. Amikor könyörögtek, a kellemetlenséget összefüggőnek találták hibás étkezési szokásaikkal. Arra utasították őket, hogy kövessék étrendjük szabályosságát, és szigorúan kerüljék a fűszeres és csípős ételeket. Az OK idegen, nem írtak fel speciális gyógyszert.
az infravörös koaguláció és a sávkötés összehasonlítása
külön összehasonlító vizsgálatot végeztek a Gupta Idősek Otthonában, Nagpur-Indiában, 2000 júliusa és 2001 márciusa között, hogy megtudják az infravörös koaguláció és a gumiszalag lekötésének hatását az aranyérre.
ebben a prospektív, vak vizsgálatban 100 egymást követő, 2.fokú vérzéses aranyér beteget véletlenszerűen választottak ki. Függetlenül az életkortól, nemtől, a betegség időtartamától vagy a korábbi kezeléstől. Infravörös koagulációt végeztek 48 betegnél, a fennmaradó 52 beteget gumiszalaggal kezelték lekötés . A vakítást lezárt borítékkal végezték, amelyet a kísérő nyitott meg, aki a beteget kísérte a kórházban. A mért paraméterek az eljárás utáni fájdalom, a végbél tenesmus, a vérzés kiújulása és az eljárás hatékonysága voltak. .
az IRC-t az aranyér mindhárom fő pozíciójában végezték, azaz 3, 7 és 11 ‘ o óra helyzetben. Az RBL-t hasonló helyeken is elvégezték9.
statisztikai elemzés
az adatokat a diákok párosítatlan t tesztjével elemeztük. Az adatokat bevitték egy adatbázisba, és statisztikai szoftver segítségével elemezték . A P <0, 05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.
a vizsgálat eredményeit a 2. táblázat tartalmazza.
Vita
1] az infravörös koagulátor ugyanazon az elven működik, mint a CO2 lézer. Ennek a módszernek számos előnye van10 aranyér kezelésére.
2] a terhesség nem ellenjavallat. A vizsgálatunkban részt vevő női betegek közül 5 a terhesség második trimeszterében volt, a nőgyógyász végbélenként vérzésre irányította őket. A korábbi orvosi kezelés nem tudta megfékezni a vérzést. Azt találták, hogy belső vérzéses aranyér. Infravörös koagulációt végeztünk. Mindegyiküknek eseménytelen szülés előtti periódusa volt, kivéve a végbélenkénti vérzés teljes ellenőrzését.
3] még többször megismételve is biztonságos és gyors eljárás.
7] a lézeres vagy elektro-koagulációval összehasonlítva a csont vagy a periosteum sérülése nem ismert11.
infravörös koaguláció vis-ons-vis gumiszalag lekötésével
1] mindkét kezelés ambuláns.
2] a koaguláció költsége a koagulátor beszerzésére korlátozódik, mivel nem igényel karbantartást, kivéve a fertőtlenítés és a használat során végzett normál ellátást. A működési költség minimális, és csak egy új volfrám halogén izzót kellett cserélni az eszköz használatának utolsó 5 évében.
3] bár a gumiszalag lekötése nagyobb hosszú távú hatékonyságot mutatott, a kezelés utáni fájdalom szignifikánsan magasabb előfordulási gyakoriságával járt12. Ezzel szemben az infravörös koaguláció mind kevesebb, mind kevésbé súlyos szövődményekkel jár. A leghatékonyabb terápia azonban nem biztos, hogy az optimális, ha a lehetséges szövődmények kockázata meghaladja a kezelés előnyeit13.
4] a koaguláció elvégzéséhez nincs szükség speciális képzésre, feltéve, hogy a koaguláció területét a fogsor felett tartják. Míg a sáv alkalmazása képzést igényel a zenekar megfelelő helyre helyezéséhez, ennek elmulasztása olyan komplikációkhoz vezethet, mint a fájdalom, a halom megfojtása, nekrózis, vagy akár szepszis. Az IRC-t követő anatómiai eredmények azt sugallják, hogy az aranyér progressziója és valószínűleg a műtét szükségessége megelőzhető14.
5] A Sávkötést számos gyulladásos jellegű szövődmény jellemzi15, 16. Vizsgálatunkban visszajelzés azoktól a betegektől, akik a nyomon követés során a vérzés megismétlődéséről számoltak be mindkét csoportból, azaz vagy RBL-vel, mind IRC-vel kezeltek a következők voltak.
a. az RBL-vel kezelt betegek jelentős mennyiségű fájdalmat tapasztaltak. Ez körülbelül egy hétig tartott. A vérzés megismétlődésével azt tanácsolták, hogy ismételje meg a sáv alkalmazását. 90% – uk megtagadta a sávozást a fájdalomtól való félelem miatt.
b. azoknál a betegeknél, akiknél aranyér miatt IRC-t végeztek, és a vérzés megismétlődéséről számoltak be, ismételt véralvadást javasoltak. A szinte fájdalommentes eljárás korábbi tapasztalataival 92% – uk készségesen egyetértett ezzel.
6] gumiszalag lekötésével összefüggésbe hozták életveszélyes szövődmények, mint a tetanusz, máj tályog, kismedencei cellulitis, rectovaginalis fistula, és bacteremia. A szeptikus szövődmények a fájdalom, a láz és a vizelet visszatartásának klinikai hármasával nyilvánulnak meg17, 18, 19, 20, 21.
7] Az IRC hatékony, olcsó és optimálisan betegbarát22.
8] Az infravörös koagulációt a hiperaktív Anális sphincterben szenvedő fiatalabb betegek is jól tolerálják, ahol a gumiszalag lekötése állítólag elképzelhető fájdalmat okozott a terápia után23.
9] az RBL utáni fájdalom gyakrabban fordul elő, mint korábban felismerték. Javasoljuk, hogy az RBL előtt szerezzenek tájékozott beleegyezést, és hogy a betegek számára lehetőséget kell biztosítani a kezelés késleltetésére, ha úgy kívánják24.
infravörös koaguláció vis-6-vis kriosebészet és egyéb technikák
1] A Kriosebészet a szövődmények magasabb arányával és a beteg elégedettségének csökkenésével jár25. Szinte soha nem indokolt, és csak néhány sebész használja.
2] A bipoláris szondával és a melegítő szondával olyan komplikációk léptek fel, mint repedések, vérzés és végbélgörcs. A melegítő szonda több fájdalmat okozott a kezelések során26. Ezek az elektro sebészeti berendezések nem képesek olyan ponthegesztést elérni, mint az IRC. Ellentétben a valódi cautery-vel, amely a 3.fokú égési sérülésekhez hasonló károkat okoz27, az IRC-vel járó szövetkárosodás nagyon felületes, és összehasonlítható a lézerekkel. Mindazonáltal az elektrokautriáció által okozott szövetpusztulás mértéke kiszámíthatatlan.
3]. A szkleroterápia csak az aranyér korai fokozataiban hasznos, ezért az injekció megfelelő elhelyezésére van szükség az aranyér tömegében. Az ilyen tökéletesség eléréséhez tapasztalatra van szükség. A technikát gyakran szeptikus szövődményekkel társítják28. Életveszélyes szövődményeket, például retroperitoneális szepszist és nekrotizáló fascitist jelentettek submucosalis injekciós terápia után29. Az Oleogranuloma egy másik szövődmény, amelyet a szkleroterápia. Ilyen komplikációkról az IRC-vel nem számoltak be.
4] az egyenáramú szondát néhány proktológus is használja. De az eljárás időigényes és nehézkes az alkalmazás. Körülbelül 10 percet vesz igénybe egyetlen aranyér kezelésére, így több fájdalommal jár, és csökkenti a megfelelést mind a beteg, mind a kezelő részéről. Az IRC-vel kezelt betegek közül négynél a spontán, súlyos vérzés oka valószínűleg a kocsány elcsúszása volt a koagulációt követően. Ezt a riasztó szövődményt el lehet kerülni, ha a koagulációs foltok átfedése elkerülhető a kocsány koagulálása közben.
a véralvadás utáni fájdalmat leginkább azok a betegek panaszkodták, akiknél az aranyér nagy méretű volt, és a véralvadást túl közel végezték a fogsorhoz. Az anális viszketés oka valószínűleg az alkalmazáshoz használt kenőcs túlérzékenysége volt. Egy másik tényező a megfelelő helyi higiénia hiánya volt .A téves elképzelés és az a szorongás, hogy nem zavarják az operált területet, elvonta néhány beteg figyelmét, hogy tisztán tartsa a területet. A helyi tisztaságra vonatkozó megfelelő utasítások megoldották a problémát.
eredményeink összehasonlíthatók Sorf et al30, Novah-El14, O ‘ Holleran7, Walker et al10 és Johanson13 által megfigyeltekkel.
következtetés
a tanulmány azt mutatja, hogy az infravörös koaguláció a hagyományos pilemanagement módszer hatékony alternatívájaként alkalmazható, mivel gyors, problémamentes és biztonságos. Mentse el az eszköz kezdeti költségét, nincsenek ismétlődő jellegű költségek. Az alkalmazás egyszerű, és nem igényel speciális képzést. Összehasonlításképpen, ez jobban tolerálható, mint a zenekar lekötésével, és hatékonyabb, ha összehasonlítjuk a többi módozatai aranyér kezelés a gyakorlatban.
1. Leff E. aranyér: egy ősi probléma jelenlegi megközelítései. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Aranyér. A jelenlegi technikák és menedzsment áttekintése. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani A, Cappello G, a hemorrhoidális betegség diagnózisa és jelenlegi kezelése. Angiológia 1994 Június; 45(6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarotkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongresses der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.Dauerolt Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, a belső aranyér nem sebészeti kezelési lehetőségei. Fam Orvos Vagyok. 1995 szept 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infravörös koaguláció: új kezelés aranyér kezelésére.Dis Vastagbél Végbél 1981 Nov-Dec; 24(8): 602-5.
7. O ‘ Holleran TP, infravörös fotokoaguláció aranyér. Nebr Med J 1990 Nov; 75(11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Az infravörös koaguláció és a szalagkötés összehasonlítása az első és a második fokú aranyereknél. Randomizált prospektív klinikai vizsgálat. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Hemorrhoidal sávozás: figyelmeztetés. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. A prospektív tanulmány infravörös koaguláció, injekció, és gumiszalag lekötésével a kezelés aranyér. Int J Colorectalis Dis 1990; 5:113-6.
11. Dennison AR, Wherry DC, Morris DL. Aranyér: nem operatív kezelés. Surg Clin North Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod rs a hemorrhoidális kezelési módok összehasonlítása. Egy metaanalízis. Dis Colon Rectum 1995 Július; 38(7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm a, az aranyér optimális nem sebészeti kezelése: az infravörös koaguláció, a gumiszalag lekötése és az injekciós szkleroterápia összehasonlító elemzése. Am J Gastroenerol 1992 Nov; 87(11): 1601-6.
14. Nova-El. A belső aranyér járóbeteg-kezelése infravörös koagulációval. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ‘ Hara vs. halálos clostridialis fertőzés aranyeres sávozást követően. Dis Vastagbél Végbél 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul ‘ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. A nem sebészeti módszerek összehasonlító vizsgálata aranyér kezelésében. Khirurgia-Moszkva 1992 Szept-Okt (9-10): 47-50.
17. Wochter DG, Luna GK. Szokatlan szövődménye gumiszalag lekötésével aranyér. Dis Colon Rectum 1987; 30: 137-40.
18. Shimesh EI, Kodner IJ, FryRD és mtsai. A belső aranyér gumiszalagjának súlyos szövődményei. Dis Colon Rectum 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. A hemorrhoidális kötés szeptikus szövődményei. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay LDIII, White JJ Jr. Davidson JT, et al. A medencei cellulitisz korai felismerése és sikeres kezelése a hemorrhoidális sávozást követően. Dis Colon Rectum 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, kismedencei cellulitis: a hemorrhoidal sávozás életveszélyes szövődménye. Sebészet 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Konszenzus Hemorrhoidsc (Holland Sebészeti Társaság) Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 október 15; 138(42): 2106-9.
23. Ambrose N. s, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. fotokoaguláció vagy injekciós szkleroterápia randomizált vizsgálata első és második fokú aranyér kezelésére:Dis Colon Rectum 1985, 28: 238-40.
24. Hardwick RH, Durdey P. A kezdeti járóbeteg-látogatáskor el kell-e végezni az aranyér gumiszalag-lekötését? Ann R Coll Surg Engl 1994 Május; 76(3): 185-7.
25. Buls, JG, Goldberg, SM. Az aranyér Modern kezelése. Surg Clin Észak Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng S, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. a bipoláris elektro koaguláció prospektív randomizált összehasonlító vizsgálata a fűtőszondával szemben krónikusan vérző belső aranyér kezelésére. Gastrointest Endosc 1997 November; 46(5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt de. Rádiófrekvenciás műtét. Eljárások az alapellátási orvosok számára. 1. kiadás. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. 16. fejezet, szerkesztette Pfenninger JL és Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies E, Wilkins DC. Életveszélyes retroperitoneális szepszis hemorrhoidális injekciós terápia után: eset jelentése. Dis Vastagbél Végbél 1999 Mar;42(3): 421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Nekrotizáló fascitis injekció után sclerothrapy aranyér esetén: egy eset jelentése. Dis Vastagbél Végbél.1999 márc; 42(3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.