Introduzione
Due specie distinte di Entamoeba sono ora riconosciute: Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar. E. histolytica è la causa di dissenteria, colite e ALA, mentre E. dispar non è mai stato associato clinicamente alla malattia.1 L’infezione da E. histolytica è onnipresente, ma la più alta incidenza endemica si trova di solito nelle comunità povere con servizi igienico-sanitari inadeguati. ALA è una considerazione importante nei casi di lesioni epatiche che occupano spazio. Sebbene ALA sia potenzialmente fatale, con l’uso tempestivo di tecniche di imaging e potenti farmaci amebicidi, la prognosi è altamente favorevole.
Case report
Un uomo di 44 anni ha avuto diarrea intermittente con muco e sangue per una settimana, con febbre di 39oC, brividi, nausea, vomito e malessere. Si è anche lamentato del dolore addominale superiore destro che si irradia alla spalla destra. Il paziente è stato trattato con ciprofloxacina senza alcun beneficio evidente, essendo stato indirizzato alla nostra istituzione.
Al momento del ricovero, l’esame fisico ha rivelato ascite lieve ed epatomegalia 4 cm al di sotto del margine costale, con tenerezza e dolore alla palpazione superficiale. Non sono stati osservati stigmi di cirrosi durante l’esame fisico.
La conta dei globuli bianchi era di 16.000 / mL, con l ‘ 80% di leucociti polimorfonucleati e il 3% di cellule a banda. Gli enzimi epatici hanno rivelato un livello di fosfatasi alcalina di 132 U / Ml (normale da 35 a 196 U / mL), alanina aminotransferasi 103 U/mL (normale 10-56 U/mL), aspartato aminotransferasi 144 U/mL (normale da 10 a 40 U/mL) e bilirubina 2,8 mg/ dL, con 1.9 di bilirubina diretta. L’ecografia ha rivelato una lesione che occupa spazio hipoecogena nel lobo destro di 4,2 x 3,9 cm, rotonda, con margini ben definiti (Figura 1). Leucociti fecali, ovuli e parassiti erano negativi all’esame delle feci. I risultati della emocoltura erano negativi. Titoli sieroameba positivi 1: 512. Al paziente è stato somministrato un ciclo completo di metronidazolo, 750 mg tid per 14 giorni e ha sperimentato il sollievo dei sintomi. Gli esami del fegato dopo tre settimane erano normali e l’ecografia ha mostrato una riduzione delle dimensioni della lesione.
Lesione che occupa spazio hipoecoico nel lobo destro di 4,2 x 3,9 cm.
Discussione
Circa il 10% della popolazione mondiale è infetto da E. histolytica, rendendo l’amebiasi la terza causa più comune di morte per malattie parassitarie. Le aree di maggiore incidenza sono per lo più nei paesi tropicali in via di sviluppo. La più alta endemicità si verifica in comunità con basso status socioeconomico, servizi igienico-sanitari inadeguati e sovraffollamento. La maggior parte degli individui che ospitano il parassita sono portatori sani che eliminano fino a 1,5 x 109 cisti nelle loro feci quotidiane.2
Mentre si sa ancora poco sull’epidemiologia molecolare di ameba e i dati sono troppo frammentari per trarre conclusioni forti sulle popolazioni di amebe che infettano gli esseri umani, i ceppi di E. histolytica che sono stati isolati più di 30 anni fa in Messico, India e Bangladesh sono probabilmente identici nella maggior parte degli aspetti agli altri E. ceppi histolytica provenienti da tutto il mondo.3
Entamoeba histolytica può essere vista come una cellula effettrice citotossica, con una straordinaria capacità di uccidere varie cellule bersaglio e anche una primitiva cellula eucariotica che fagocita attivamente i batteri come principale fonte di nutrienti. I primi passi nell’invasione tissutale possono essere aiutati dal rilascio di proteasi dai trofozoiti, che sono in grado di degradare i componenti della matrice extracellulare come la fibronectina e la laminina e dall’attivazione del sistema del complemento ospite. Una volta fatto il contatto, ameba può lisare la cellula bersaglio, usando molecole che formano pori chiamate amebapori e possibilmente fosfolipasi.4,5
ALA può essere trovato in tutti i gruppi, ma è più frequente nei maschi di età compresa tra 20 e 40 anni. Le differenze di genere possono essere correlate al consumo di alcol.6 Anche se i segni e i sintomi possono variare a seconda della gravità della malattia, ci sono alcune caratteristiche tipiche di questa condizione: l’esordio è brusco con febbre tra 38 e 40°C, che accompagna brividi e sudorazione profusa specialmente nel pomeriggio e di notte. Quasi tutti i pazienti lamentano dolore intenso e costante nel quadrante addominale superiore destro, che si irradia alla regione scapolare e alla spalla destra. Se l’ALA si trova nel lobo sinistro, il dolore si avverte nell’epigastrio e può irradiarsi alla spalla sinistra.
La dimensione dell’ascesso varia considerevolmente, da lesioni puntiformi a masse estremamente grandi. Nell’autopsia, la dimensione media di questi ascessi varia da 5 a 15 cm. Sono localizzati preferenzialmente nel lobo destro (35%) e vengono identificati ascessi multipli (16%). Queste varianti possono avere un risultato peggiore rispetto al classico ascesso solitario del lobo destro.7
È importante sapere che, sebbene tutti i casi di amebiasi epatica siano presumibilmente iniziati con un’infezione intestinale, trofozoiti o cisti possono essere dimostrati nelle feci molto raramente come nel caso in esame.
La maggior parte dei pazienti (oltre il 90%) ha leucocitosi. La fosfatasi alcalina è elevata in quasi la metà dei pazienti ed è uno degli indicatori biochimici più affidabili di ALA. Gli anticorpi sierici anti-amebici sono presenti in oltre il 90%. La sierologia può essere negativa durante la prima settimana dopo l’inizio; i titoli raggiungono un picco entro il secondo o terzo mese, diminuendo a livelli più bassi ma ancora rilevabili entro nove mesi. Sebbene sia disponibile una varietà di test, l’emoagglutinazione indiretta (IHA) e il test immunoassorbente legato all’enzima (ELISA) sono i più utilizzati. IHA è il metodo più sensibile e specifico, con l ‘ 85-95% dei pazienti risultati positivi. Un valore di cut-off di 1:512 è considerato diagnostico. Un test disponibile in commercio, che rileva E circolante. histolytica Gal/GalNAc lectina antigene è ora disponibile, che è positivo in quasi tutti i pazienti che ALA testato prima del trattamento, e diventa negativo due settimane dopo l’inizio del trattamento anti-amebico.8
L’ecografia di imaging è lo studio diagnostico di prima scelta. È conveniente rispetto alla scansione CT. Una lesione che occupa spazio è vista nel 75-95% dei pazienti. Mediante ecografia, la lesione che occupa lo spazio tende ad essere rotonda o ovale con margini ben definiti e con la mancanza di echi periferici prominenti. Le lesioni sono principalmente hipoecogene.9
Il paziente ha risposto molto bene al metronidazolo che è il farmaco di scelta nel trattamento dell’ALA non complicata. Il dosaggio orale raccomandato è di 1 gr per via orale b.i.d per 10-15 giorni negli adulti e da 30 a 50 mg/kg/d per 10 giorni in tre dosi divise per i bambini, quando viene usato per via endovenosa, 500 mg ogni 6 ore per gli adulti e 7,5 mg/kg ogni 6 ore per i bambini durante Altri nitroimidazoli sono anche efficaci come amebecide tissutale; questi includono principalmente tinidazolo, ornidazolo, alla dose di 2 gr per via orale al giorno per 10 giorni.10
L’aspirazione percutanea utilizzata principalmente come strumento di diagnosi può occasionalmente aiutare ad accelerare il recupero associato al trattamento medico. Questa procedura deve essere tentata solo se il clinico sospetta che vi sia un grande rischio di rottura o quando la risposta ai farmaci è stata lenta o quando si sospetta un’associazione con infezione piogenica.11 Il drenaggio chirurgico di un’ALA non complicata è raramente, se mai, indicato. L’intervento chirurgico può essere necessario per complicazioni di ascessi epatici, compresa la rottura in organi circostanti intra-addominali e/o toracici.
Le direzioni future includono studi in corso sullo sviluppo di un vaccino per prevenire l’amebiasi in popolazioni ad alto rischio. L’E. histolytica Gal / GalNAc è un candidato vaccinale particolarmente attraente per diversi motivi: è una molecola di superficie antigenicamente conservata è isolati distinti di E. histolytica, è l’antigene principale riconosciuto dal sistema umorale, svolge un ruolo chiave nell’aderenza del parassita alle cellule ospiti e stimola la proliferazione dei linfociti periferici immunitari amebicidi e la produzione di citochine protettive.12
La vaccinazione orale con Salmonella typhymurium attenuata che esprime una proteina di E. histolytica (SREHP) ricca di serine, rappresenta un potenziale vaccino candidato contro l’amebiasi adatto ai test sull’uomo.13