Cause comuni di cervicite sintomatica e vaginite.
La biopsia tissutale viene raramente eseguita in questo contesto, ma è possibile ottenere un campione di citologia cervicale-vaginale. Un certo numero di organismi sono abitualmente identificati sulla citologia cervicale come reperti incidentali. In contrasto con la patologia chirurgica, le macchie speciali non vengono solitamente utilizzate su campioni di citologia cervicale per evidenziare i microrganismi. Tuttavia, i test molecolari, da soli o in combinazione con l’analisi citologica, sono comunemente usati.
Le cause più comuni di cervicite mucopurulenta sono C. trachomatis e N. gonorrhoeae. C. trachomatis è un piccolo batterio gram-negativo intracellulare obbligato che viene trasmesso per contatto sessuale. Il ciclo di vita di C. trachomatis comprende due fasi. L’infezione inizia con la penetrazione della piccola forma corporea elementare del batterio nella cellula, dove il batterio si converte nella forma reticolare più grande, metabolicamente attiva, creando vacuoli intracitoplasmatici. Dopo 48-72 ore la cellula si rompe, rilasciando corpi elementari infettivi. La prevalenza di C. trachomatis è dal 3% al 5% nelle donne asintomatiche e fino al 20% nelle donne che frequentano cliniche STD.106 Queste cifre probabilmente riflettono l’uso di successo dei testi di screening, sebbene la maggior parte dei casi di C. trachomatis non siano segnalati ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dalle cliniche STD. I casi segnalati sono circa tre volte più frequenti nelle donne che negli uomini.107 L’infezione da chlamydia induce un’immunità debole e può portare alla malattia infiammatoria pelvica (PID) nel 30% dei pazienti non trattati. Se non trattata durante la gravidanza, l’infezione può portare alla rottura precoce delle membrane e al rischio di congiuntivite e polmonite nel neonato. La diagnosi è fatta principalmente da test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) che includono la PCR. I campioni per NAATs possono essere ottenuti da urina o da tamponi vaginali auto-raccolti. Programmi di screening per le donne sessualmente attive di età inferiore ai 25 anni sono stati istituiti in varie impostazioni sanitarie. Sebbene l’effetto citopatico di C. trachomatis è stato descritto come vacuoli citoplasmatici contenenti piccoli corpi coccoidi eosinofili con cellule epiteliali, 108-112 il riconoscimento morfologico delle inclusioni di clamidia all’interno delle cellule epiteliali è inaffidabile sia sulla citologia che sull’istologia.113-116 Tuttavia, la colorazione immunocitochimica ha dimostrato di essere sensibile all’infezione da clamidia.115
Uno spostamento della flora vaginale verso una predominanza di coccobacilli principalmente anaerobici, tra cui Gardnerella vaginalis e Mobiluncus spp., è conosciuto come vaginosi batterica, una circostanza che precedentemente è stata pensata per essere innocua ma negli 1980s è stata trovata per essere associata con una suscettibilità aumentata alle malattie sessualmente trasmissibili e con nascita pretermine. Le donne con vaginosi batterica sono spesso asintomatiche ma possono presentarsi con una scarica vaginale dall’odore di pesce. Sulla citologia cervicale la presenza di un film di piccoli coccobacilli che copre lo sfondo dello striscio, così come l’intera superficie delle cellule squamose, è indicativa di vaginosi batterica ma deve essere correlata con i risultati clinici (Fig. 17.9). Il citologo può scegliere di segnalare lo spostamento della flora vaginale, ma questo probabilmente avrà poco impatto sul trattamento del paziente perché la citologia cervicale, in virtù di essere un test di screening, di solito ha un certo ritardo nella segnalazione. L’epitelio colonnare dell’endocervice è più suscettibile alle infezioni batteriche e da clamidia, e questo è pensato per spiegare perché le giovani donne e le donne in gravidanza con grandi ectropioni sono più suscettibili allo sviluppo di endocervicite acuta.106,117
L’infezione da Trichomonas vaginalis è una STD che può essere asintomatica o può causare una scarica vaginale sottile e maleodorante accompagnata da prurito, disuria e altri sintomi. La tricomoniasi è associata alla rottura prematura delle membrane nel paziente in gravidanza. Sulla citologia cervicale, i trichomonadi assumono una forma rotonda, ovoidale o a pera che varia da 15 a 30 µm. Il citoplasma è grigio-blu e il nucleo a forma di lancetta è solo leggermente più scuro del citoplasma (Fig. 17.10). Occasionalmente, flagelli eosinofili e granuli citoplasmatici possono essere apprezzati. Gli organismi si verificano singolarmente o in gruppi. Un batterio filamentoso, Leptothrix, può accompagnare i trichomonadi. Le cellule squamose mostrano spesso piccoli aloni perinucleari che possono essere il primo indizio della presenza di infezione da Trichomonas. La cervicovaginite enfisematosa, una condizione rara in cui si formano cisti subepiteliali blu-grigie nella vagina, è stata associata alla tricomoniasi.118
Candida spp. sono identificati sulla citologia cervicale come piccole forme di lievito; nel caso di C. albicans, sono presenti anche pseudoiphe. Le cellule squamose hanno spesso alterazioni infiammatorie costituite da pseudoparakeratosi (piccole cellule squamose superficiali con nuclei picnotici e citoplasma aranceofilo) e aloni perinucleari. Sulle preparazioni a base liquida le pseudoiphe possono sembrare avere pile infilzate di cellule squamose (Fig. 17.11).
Actinomyces israelii sono batteri finemente filamentosi che si manifestano come masse fuzzy, densamente aggrovigliate, blu scuro facilmente riconoscibili a basso ingrandimento su un vetrino citologico cervicale (Fig. 17.12). Actinomyces è stato determinato per essere commensale nella vagina.119 La presenza di aggregati di Actinomyces è più spesso associata a uno IUD e raramente ha portato alla formazione di ascessi pelvici, 120 ma di solito le colture di IUD rimossi non coltivano Actinomyces.Sono stati descritti 121.122 granuli di Pseudosulfur e talvolta, ma non sempre, sono associati agli IUD.123-126 I granuli pseudosulfur, noti anche come granuli radiati pseudoattinomicotici (PAMRAGs), sono riconosciuti dal loro aspetto più cristallino e dalla mancata colorazione con macchie speciali per microrganismi (Fig. 17.13).
Sebbene negli Stati Uniti la prevalenza sierologica di HSV-1 e HSV-2 sia rispettivamente del 67% e del 26%, solo una frazione dei pazienti sieropositivi viene diagnosticata con infezioni da HSV genitale.127 Il rilevamento dell’effetto citopatico virale dell’HSV nella citologia cervicale è ancora meno comune, 1% o meno.128.129 La rottura delle vescicole primarie può portare a infiammazione acuta, a volte grave e necrotizzante.130 Sia le cellule squamose che le cellule endocervicali mostrano nuclei di vetro smerigliato con cromatina marginata come un bordo sottile sotto la membrana nucleare. Il clustering di nuclei multipli è comune (Fig. 17.14).131 In alternativa, una grande inclusione eosinofila appare nel nucleo circondato da un alone chiaro.