misure Generali
La Malattia Renale Miglioramento Globale dei Risultati (KDIGO) Linee guida di Pratica Clinica consiglia di trattare i pazienti con albuminuria superiori a 30 mg/24 ore di abbassare la pressione sanguigna farmaci per ottenere una pressione arteriosa costantemente inferiore a 130 mm Hg sistolica e 80 mm Hg diastolica. Le linee guida raccomandano anche l’uso di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o di un bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB) quando la proteinuria supera i 30 mg in 24 ore, per i pazienti in cui è indicato il trattamento con farmaci che abbassano la pressione sanguigna. Anche i pazienti normotesi con proteinuria devono essere trattati con inibizione dell’angiotensina.
La combinazione di ACE-inibitori e ARB può causare attività antiproteinurica additiva, sebbene vi siano prove contrastanti sul rapporto rischio-beneficio di questa strategia, specialmente se la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è significativamente ridotta. I bloccanti dei canali del calcio nondidropiridinici come verapamil e diltiazem possono anche avere effetti antiproteinurici.
I diuretici sono solitamente necessari per controllare l’ipertensione e gestire l’edema. I diuretici tiazidici sono sufficienti per molti pazienti. I diuretici dell’ansa sono indicati per edema più refrattario con insufficienza renale. In alcuni pazienti può essere necessaria una combinazione di diuretici che agiscono in diversi siti del tubulo. I diuretici risparmiatori di potassio possono essere usati in concomitanza per prevenire l’ipopotassiemia. I pazienti con edema grave e refrattario e quelli con ipovolemia e ipotensione ortostatica possono rispondere alle infusioni di albumina senza sale.
I lipidi devono essere controllati secondo le linee guida del National Cholesterol Education Program (NCEP), sebbene diversi nefrologi raccomandino di mantenere i livelli di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) al di sotto di 70 mg/dL.
Ai pazienti deve essere somministrato il vaccino pneumococcico e il vaccino influenzale annuale.
Misure specifiche
Gli approcci al trattamento della glomerulonefrite membranoproliferativa idiopatica (MPGN) hanno incluso l’immunosoppressione, l’inibizione della lesione indotta da piastrine con aspirina e dipiridamolo, la riduzione al minimo della deposizione di fibrina glomerulare con anticoagulanti e l’uso di agenti antinfiammatori steroidei e non steroidei. Le terapie anticoagulanti e non steroidei sono state trovate per avere effetti benefici minimi e sono associate a gravi effetti avversi.
L’immunosoppressione può essere indicata per i pazienti con sindrome nefrosica, declino progressivo della funzionalità renale o infiammazione molto attiva (mezzelune) durante la biopsia. I pazienti con GFR normale e proteinuria non nefrosica devono essere trattati in modo conservativo e seguiti attentamente.
Corticosteroidi
I bambini con MPGN idiopatico di tipo I affetti da proteinuria nefrosica, malattia interstiziale o insufficienza renale possono trarre beneficio dalla terapia con corticosteroidi. Non si è verificata alcuna valutazione sistemica della terapia con corticosteroidi negli adulti.
I benefici nei bambini includono la stabilizzazione della funzione renale, il rallentamento del declino della GFR e una diminuzione della proteinuria. Queste terapie sono associate a complicanze multiple, tra cui ipertensione e convulsioni nei bambini. Poiché è più probabile che l’infiammazione attiva sia presente all’inizio della malattia, l’inizio tempestivo della terapia può fornire risultati migliori.
Nello studio internazionale sulla malattia renale nei bambini, i ricercatori hanno suggerito che l’esito dei bambini con MPGN può essere migliorato con l’uso a lungo termine di prednisone. Il prednisone a giorni alterni è stato somministrato per una media di 130 mesi; alla fine del periodo di studio, circa il 61% del gruppo di trattamento aveva una funzionalità renale stabile rispetto al 12% del gruppo di controllo.
Il gruppo a Cincinnati inoltre ha indicato il beneficio dei regimi steroidi alternati prolungati-giorno. I tassi di sopravvivenza renale sono migliorati e i risultati sulla biopsia renale ripetuta a 2 anni hanno dimostrato un aumento dei capillari con lumina aperta e una diminuzione della matrice mesangiale e della cellularità; tuttavia, si è verificato un aumento della sclerosi glomerulare e dell’atrofia tubulare. Lo stesso gruppo ha riferito che i pazienti con MPGN di tipo III rispondono male agli steroidi. Diversi altri studi hanno anche documentato il beneficio della terapia steroidea nei tipi I e II MPGN.
Terapia antiaggregante piastrinica
Le terapie antiaggreganti piastriniche avvantaggiano gli adulti con MPGN. I meccanismi probabili che sono alla base dei benefici terapeutici dell’aspirina includono l’inibizione dell’aggregazione piastrinica, la proliferazione mesangiale e l’alterazione dell’emodinamica renale. Il dipiridamolo può aumentare gli effetti dell’aspirina.
In uno studio randomizzato controllato, l’uso di agenti antipiastrinici somministrati per 1 anno ha ridotto l’incidenza di insufficienza renale a 3-5 anni, ma il tasso di sopravvivenza renale non era diverso a 10 anni. In un altro studio su 18 pazienti con MPGN comprovato da biopsia (15 tipo I, 3 tipo II) e sindrome nefrosica e funzionalità renale moderatamente ridotta, dipiridamolo e aspirina hanno causato una significativa riduzione della proteinuria a 3 anni, senza alcun impatto sulla funzionalità renale. La riduzione della proteinuria a un intervallo non nefrosico è stata documentata in un gruppo di 14 pazienti trattati con questa combinazione per 2 anni da Harmakayaet al. Un piccolo studio incontrollato di MPGN di tipo I nei bambini ha trovato un risultato migliore e un’infiammazione attenuata sulla biopsia con la somministrazione di una combinazione di prednisolone e dipiridamolo.
Ciclofosfamide
La terapia con ciclofosfamide è generalmente raccomandata per insufficienza renale rapidamente progressiva (glomerulonefrite crescentica) in combinazione con steroidi per via endovenosa.
In uno studio di 10 mesi su 19 pazienti pediatrici e adulti con MPGN, la terapia è stata indotta con metilprednisone a impulsi e ciclofosfamide e mantenuta con ciclofosfamide e prednisone a giorni alterni. Gli steroidi sono stati affusolati nella terza fase dello studio. Infine, la ciclofosfamide è stata interrotta e il prednisone gradualmente ritirato. Quindici pazienti rimessi, 3 migliorato, e 1 progredito. Ci sono state 8 recidive in 6 pazienti: 4 pazienti su 3 sono stati trattati con cicli ripetuti e rimessi completamente. Quattro pazienti che avevano avuto una recidiva dopo 4, 8, 11 e 13 anni di remissione hanno rifiutato il ritrattamento e sono progrediti rapidamente a ESRD.
Uno studio di Cattran et al non ha trovato alcun beneficio con un regime di trattamento di ciclofosfamide, warfarin e dipiridamolo in MPGN di tipo I e II con un GFR inferiore a 80 mL / min e/o proteinuria superiore a 2 g / die.
Micofenolato mofetile
I dati sull’uso di micofenolato in MPGN sono molto limitati. Uno studio osservazionale ha riportato che 5 pazienti con MPGN idiopatica hanno avuto una significativa riduzione della proteinuria in un periodo di 18 mesi quando sono stati trattati con prednisolone orale e micofenolato mofetile rispetto a un gruppo di controllo di 6 pazienti che non hanno ricevuto immunosoppressione. Non si sono verificate variazioni significative della creatinina sierica o della clearance della creatinina nel gruppo di trattamento; tuttavia, nel gruppo di controllo, la creatinina sierica e la clearance della creatinina sono peggiorate in modo significativo.
Inibitori della calcineurina
Una piccola serie di casi ha dimostrato che la ciclosporina era efficace nel trattamento di MPGN che aveva fallito trattamenti alternativi. Diciotto pazienti sono stati trattati con ciclosporina più prednisone a basse dosi e sono stati seguiti per una media di 108 settimane. La remissione parziale o completa della proteinuria si è verificata nel 94% dei pazienti (P< 0,01). La ricaduta si è verificata in uno (14,2%) dei rimettitori dopo la sospensione del farmaco.
Rituximab
Rapporti aneddotici hanno dimostrato l’efficacia o rituximab nel trattamento di MPGN secondario alla leucemia linfocitica cronica. Rituximab si è dimostrato efficace anche nei pazienti con MPGN correlati ad una gammopatia monoclonale.
In uno studio in aperto con rituximab, sei pazienti con MPGN di tipo I sono stati trattati con rituximab 1000 mg nei giorni 1 e 15 e seguiti per 1 anno. La proteinuria è diminuita in tutti i pazienti, in ogni momento, dopo la somministrazione di rituximab. La funzione renale non è cambiata.
Altre opzioni di trattamento
Nuovi trattamenti all’orizzonte includono eculizumab, un anticorpo anti-C5, per ridurre il danno glomerulare mediato da C5. I report dei casi hanno supportato l’uso di eculizumab in MPGN refrattario secondario per integrare la disregolazione. In uno studio a braccio singolo su 10 pazienti, eculizumab ha attenuato l’attivazione del complemento terminale in tutti i pazienti con glomerulonefrite MPGN o C3 mediata da immunocomplesso e sindrome nefrosica, ma ha ridotto in modo persistente la proteinuria solo in un sottogruppo. Altri studi clinici sono ancora in corso per stabilire il ruolo di eculizumab nella glomerulonefrite MPGN e C3.
Altri potenziali trattamenti di MPGN di tipo II includono l’infusione plasmatica/plasmaferesi e la riduzione del C3NeF (fattore nefritico del ciclo di amplificazione). L ‘ infusione plasmatica o la plasmaferesi con scambio plasmatico possono fornire fattore H funzionalmente integro in pazienti con mutazione patologica definita del gene del fattore H.