Abbiamo trattato un 43-year-old donna con una storia di disturbo bipolare, la cui storia familiare incluso un parente di primo grado con la stessa malattia che si era suicidato 15 anni prima.
I suoi sintomi sono iniziati all’età di 21 anni, con un episodio maniacale e psicotico legato all’abuso di droghe (cannabis e cocaina). Nel corso degli anni ha sperimentato numerose ricadute, richiedendo il ricovero in più di 10 occasioni.
Il primo contatto del paziente con la nostra clinica è stato nel 2012 dopo l’ammissione all’Unità psichiatrica di assistenza acuta. Ha presentato con un episodio maniacale e grave disturbo comportamentale (aggressività) e problemi legali. In precedenza era rimasta stabile per 4 anni, assumendo basse dosi di olanzapina orale (2,5 mg / die). Dopo la dimissione ospedaliera, le sono stati prescritti 800 mg/die di amisulpride, 600 mg/die di valproato, 0,5 mg/die di clonazepam e 4 mg/die di biperiden.
La nostra paziente è rimasta stabile senza incidenti fino al 2013, quando ha ammesso di aver interrotto il suo farmaco il mese precedente credendo di essere incinta, il che si è rivelato un falso allarme. Le abbiamo spiegato il rischio di recidiva senza un adeguato trattamento medico. Tuttavia, è uscita dal suo farmaco ancora una volta ed è stata ricoverata di nuovo nell’Unità psichiatrica di cura acuta (2014) a causa di una ricaduta maniacale. Dopo la dimissione dall’ospedale, ha seguito un piano di trattamento simile a quello prescritto dopo la precedente ammissione.
Durante il follow-up ambulatoriale ha espresso il desiderio di concepire. Aveva avuto un partner stabile per 10 anni, nonostante alcune crisi relazionali e rotture. Le abbiamo dato le informazioni appropriate sulle opzioni terapeutiche e le abbiamo spiegato la necessità di rimuovere il valproato. L’abbiamo informata sull’opzione del litio, considerando a conti fatti che la possibilità di recidiva del disturbo bipolare e il conseguente rischio per madre e bambino era maggiore della teratogenicità, compresi i rischi cardiaci al litio per il bambino. Inoltre, il litio potrebbe essere un’opzione migliore rispetto agli antipsicotici a causa della protezione contro le ricadute maniacali e depressive. Infine, abbiamo accettato di introdurre il litio, sulla base di un rapporto rischio/beneficio precedentemente discusso con il paziente. Pochi mesi dopo ha sperimentato una nuova ricaduta maniacale che ha richiesto la riammissione ospedaliera (2015). Ha ammesso che dopo aver iniziato il litio aveva letto sul prospetto che l’assunzione non era raccomandata durante il primo trimestre di gravidanza, quindi ha cambiato idea e ha interrotto nuovamente i farmaci come precauzione nel caso in cui fosse incinta.
Pochi mesi dopo, ha presentato amenorrea di 3 mesi e un test di gravidanza negativo. Si sospettava iperprolattinemia secondaria a causa di amisulpride (livelli di 363 ng/mL), quindi siamo passati a paliperidone. I livelli di prolattina sono diminuiti a 129 ng / ml.
In considerazione di una storia di ripetute gravi ricadute maniacali a causa della non conformità del trattamento e del fermo desiderio del paziente di concepire, abbiamo accettato di prescrivere LAI paliperidone (100 mg/mese). Ha mostrato una buona risposta clinica ed è rimasta stabile. Tuttavia, ha guadagnato peso a causa del farmaco, sentendosi profondamente a disagio. Dopo aver considerato altre opzioni di trattamento, abbiamo deciso di interrompere paliperidone (novembre 2015) e iniziare LAI Aripiprazolo (400 mg/mese). Ha progredito favorevolmente, con una buona tolleranza ai farmaci e la normalizzazione dei livelli di prolattina.
A marzo 2018, è venuta in clinica a 2-3 settimane di gravidanza. Sono stati spiegati i pro e i contro del proseguimento del trattamento con aripiprazolo durante la gravidanza. Sulla base delle evidenze attuali, gli antipsicotici in generale e l ‘ aripiprazolo in particolare presentavano un basso rischio di effetti indesiderati, ma non si poteva escludere completamente una potenziale tossicità. D’altra parte, la sospensione del farmaco implicava un rischio di recidiva. Le sono state fornite informazioni sugli effetti collaterali dell’aripiprazolo durante la gravidanza e le sono state fornite istruzioni per ottenere ulteriori dati (schede dal sito Web MotherToBaby, rapporti sulla farmacia dell’ospedale Vall d’Hebron di Barcellona). Dopo essersi consultata con il suo partner, ha deciso di continuare il trattamento, ma ha richiesto una dose più bassa. Abbiamo ridotto il dosaggio di LAI aripiprazolo a 300 mg / mese e concordato con lei che doveva venire al pronto soccorso se fossero stati notati sintomi di avvertimento.
Poiché era considerata una gravidanza ad alto rischio ostetrico, i controlli ecografici sono stati eseguiti su settimane 16, 17, 21, 26, 31, 35 e 38, con follow-up settimanale da parte dell’ostetrica. I controlli ostetrici non hanno rivelato malformazioni del feto né problemi di sviluppo. La gravidanza è progredita senza complicazioni. Ha continuato a rispettare il trattamento concordato per tutta la gravidanza, senza recidiva della sua malattia o fluttuazioni significative dell’umore.
Ha partorito a novembre 2018 all’età gestazionale di 40 settimane+ 4 giorni con parto vaginale spontaneo, assistito dall’ostetrica senza complicazioni. La neonata pesava 3500 g, con un punteggio Apgar di 9/10/10 e un pH del cordone ombelicale di 7,29. Non sono state osservate malformazioni congenite alla nascita o anomalie dello sviluppo a cinque mesi dal parto.
Due giorni dopo la dimissione dall’ospedale, è venuta in clinica come ambulatoriale ed è stata eutimica, quindi abbiamo accettato di reintrodurre la dose raccomandata di LAI aripiprazolo di 400 mg/4 settimane.