Abstrakt
Cronkhite-Canada syndrom (CCS) er et sjeldent, ikke-familiært syndrom som oppstår i sjette til syvende tiår av livet. Det er preget av ervervet gastrointestinal polyposis med en tilhørende ektodermal triad, inkludert alopecia, onchodystrofi og hyperpigmentering. CCS er karakteristisk en progressiv sykdom, med høy dødelighet til tross for medisinske inngrep. Sykdomskomplikasjoner er vanligvis sekundære til alvorlig underernæring, malignitet, GI blødning og infeksjon. CCS antas sekundært til immundysregulering; imidlertid gjenstår den underliggende etiologien å bli bestemt. BEHANDLING for CCS er i stor grad anekdotisk, og randomiserte kontrollerte terapeutiske studier mangler på grunn av sykdommens sjeldenhet. Aggressiv næringsstøtte i forbindelse med immunosuppresjon har tidligere blitt brukt med inkonsekvente resultater. I denne rapporten beskriver vi presentasjonen og diagnosen AV ET TILFELLE AV CCS og rapporterer oppmuntrende behandlingsrespons med anti-TNF-behandling.
1. Innledning
Cronkhite-Canada Syndrom (CCS) er et sjeldent, ikke-familiært hamartomatøst polyposis syndrom som er preget av polypper fordelt over mage og kolon (90%), tynntarm (80%) og endetarm (67%) med karakteristisk esophageal sparing . Denne tilstanden ble først beskrevet Av Cronkhite Og Canada I 1955, og forekomsten er nå estimert til å være en per million personer per år . Det er en sykdom i middelalderen med en gjennomsnittsalder for diagnose tidlig på 60-tallet, og det er mer vanlig hos menn (3 : 2) . Interessant er de fleste tilfeller i litteraturen rapportert I Japan.
den typiske kliniske presentasjonen er variert, illustrert Av Goto, i en epidemiologisk retrospektiv studie av 110 TILFELLER av CCS rapportert i Japan . De vanligste symptomene er hypogeusi (40,9%), diare (35,4%), abdominalt ubehag (9,1%), alopesi (8,2%) og xerostomi (6,4%) . Intestinal blødning og intussusception er sjeldne, men potensielt dødelige komplikasjoner AV CCS . Den klassiske ccs dermatologiske triaden inkluderer alopecia, hudhyperpigmentering og onykodystrofi.
differensialdiagnosen for CCS inkluderer en rekke andre polyposis syndromer, inkludert Cowdens sykdom, Peutz-Jeghers syndrom, Turcot syndrom og juvenil polyposis syndrom; imidlertid, sammenlignet med juvenil polyposis syndrom, CCS polypper er mindre pedunculated og demonstrere inflammatorisk celleinfiltrasjon i lamina propria med tilhørende ødem . Konvensjonelle adenomatøse polypper har også blitt rapportert i CCS. Til tross for høye sammenfallende frekvenser av gastrointestinalt og kolorektalt karsinom, er DET uklart om CCS er en premalign tilstand eller om DETTE er forbundet med konvensjonell adenom-karsinom-sekvensprogresjon.
Diagnose AV CCS er klinisk, basert på klinisk presentasjon, endoskopiske funn og histopatologi. Det er ingen konsensus for en underliggende etiologi av patogenese; imidlertid har immundysregulering vært involvert, da denne tilstanden ofte identifiseres hos pasienter med lupus, hypothyroidisme og revmatoid artritt . I tillegg viser serologi ofte antinukleære antistoff positivitet . Mer nylig har ccs-polypper i mage og kolon vist seg å immunisere IgG4-positive, noe som øker muligheten For At IgG4 kan være involvert i ccs-patogenesen .
Medisinsk behandling for CCS er ikke basert på fast vitenskap, da kontrollerte randomiserte terapeutiske studier ikke har vært mulige på grunn av sykdommens sjeldenhet. En av de viktigste bærebjelkene i behandlingen er aggressiv ernæringsmessig støtte med en høy protein diett, hyperalimentation, og væske og elektrolytt erstatning . Syrenøytraliserende tiltak inkludert histaminreseptorantagonister, protonpumpehemmere og kromolyn er brukt, spesielt hos pasienter med biopsier som viser eosinofili .
Systemisk immunsuppresjon er den vanligste medisinske behandlingen som er forsøkt, og gir anekdotiske og inkonsekvente resultater . En rekke studier har rapportert at rettidig kortikosteroidbehandling kan lette endoskopisk regresjon av polyposis syndromet som resulterer i nodulær slimhinne med brostein utseende, men det er uklart om dette betyr en endring i sykdommens naturlige historie. Det er ingen konsensus om passende dose og varighet av glukokortikoidbehandling . Immunmodulatorer inkludert azatioprin, kalsinevrinhemmere og ciklosporin har blitt forsøkt med blandet suksess .
Nylig, Watanabe et al. har beskrevet en pasient med steroidrefraktær CCS som viser en dramatisk klinisk og endoskopisk forbedring med infliksimabbehandling (Remicade). Her rapporterer vi den fjerde kasusrapporten i engelsk litteratur som beskriver et prototypisk TILFELLE AV CCS som ble behandlet med en anti-TNF.
2. Saksrapport
2.1. Klinisk Presentasjon
en 76 år gammel mann ble henvist Til akuttmottaket I Mai 2016 for betydelig utilsiktet vekttap på ca 57 kg og tilhørende kronisk ikke-blodig vannholdig diarrheal sykdom i de foregående 18 månedene. Medisinsk historie var kjent for prostatakreft kurativt behandlet i 2012, gikt, et fjernt forbigående iskemisk angrep, slitasjegikt og bilaterale katarakt. I månedene før Presentasjon Til Gastroenterologi var en omfattende medisinsk undersøkelse utført som poliklinisk negativ for tilbakefall av prostatakreft, ny malignitet, autoimmunitet eller et identifiserbart malabsorpsjonssyndrom inkludert cøliaki og bukspyttkjertelinsuffisiens.
pasienten la også merke til onykolyse i både hender og føtter (Figur 1), etterfulgt av hyperpigmentering av hendene (Figur 2), såler på føttene og bena og magen. I tillegg til den ikke-blodige diareen rapporterte pasienten en alvorlig forandring i smak, tidlig matthet, kronisk halsbrann og ikke-spesifikk magesmerter. Han nektet en historie med feber, hoste, nattesvette eller magesmerter. Det var ingen familiehistorie med gastrointestinal malignitet eller lignende lidelse.
(a)
(b)
(a)
(b)
Fysisk undersøkelse viste dyp kakeksi med en vekt på 50,9 kg og EN BMI 16,5. Generalisert sarkopeni ble notert. Abdomen var scaphoid og nontender uten hepatosplenomegali. Nonscarring alopecia ble sett i hodebunnen, dystrofiske negleendringer ble identifisert i begge hender (Figur 1) og føtter, hud hyperpigmentering ble notert primært med palmer (Figur 2), dorsale aspekter av fingre, ansikt og lemmer, samt seksuelt mønster hårtap i magen, lysken og aksillært hår. Ingen cervikal, inguinal eller aksillær lymfadenopati ble identifisert. Resten av den fysiske eksamen var unremarkable.
2.2. Undersøkelser
Komplett blodtelling var kjent for mild normocytisk anemi (hemoglobin 119 g/L (referanseområde, 130-175 g/L) og mild eosinofili på 0,82 g/L (referanseområde, 0-0, 35 g/L)). Serumalbumin var lavt ved 28 g / L (referanseområde, 35,0-55,0 g / L). Serumelektrolytter blodplatetall, hvite tall, nyre -, leverenzym-og funksjonstester, lipase og totalt protein, serumimmunoglobuliner, CRP og TSH var normale. PSA var umulig å oppdage. Autoantistoffer, inkludert antinukleært antistoff, antineutrofilt cytoplasmatisk antistoff og reumatoid faktor (RF) var ikke detekterbare, det samme var serologiske tester FOR HIV, hepatitt, syfilis og Lyme-sykdom. Serumproteinelektroforese viste en beskjeden økning i kappa – frie lettkjeder (23,0 g / L), men et normalt kappa / lambda-forhold var ikke i samsvar med en monoklonal gammopati. Det var ingen utvidede næringsdefekter med bly, kobber, sink, B12 eller jern. Fekal elastase, avføringskultur, c. difficile, egg og parasitter og fekale leukocytter var negative. Krakk for okkult blod var positiv.
Abdominal computertomografi (CT) viste omfattende fortykkelse av mage – og duodenal mucosal fold (Figur 3).
Øvre endoskopi viste florid gastrisk og duodenal polyposis, med fortykkelse av gastrisk folder og» teppe-lignende » semipedunculated mage og duodenale polypper fra 5 mm til 20 mm(Figur 4(a) og 4 (b)). Histologisk viste duodenale polypper edematøs slimhinne med variabelt dilaterte og forgreningskjertler, foci av gastrisk foveolar metaplasi og sløv eller fraværende intestinal villi. Det inflammatoriske celleinnholdet i lamina propria økte mildt med fremtredende eosinofiler.
(a)
(b)
(a)
(b)
der overflateepitel av innfødt tarmtype forble, viste det en mild økning av intraepiteliale lymfocytter og en sporadisk intraepitelial eosinofil. Det var ingen subepitelial kollagenavsetning. Magepolyppene var også karakteristiske For Cronkhite-Canada syndrom. De foveolære kjertlene var langstrakte, uregelmessige og fokalt dilaterte. Lamina propria ble utvidet mye av ødem med et infiltrat av eosinofiler og mononukleære celler(Figur 5(a) og 5 (b)). Helicobacter-organismer ble ikke identifisert i gastriske eller duodenale prøver. Involvering av tolvfingertarmen og mage antrum i denne prosessen utelukket Menetriers sykdom som vanligvis er begrenset til mage kroppen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Basert på disse kliniske, endoskopiske og histopatologiske egenskapene ble det gjort en diagnose Av Cronkhite-Canada Syndrom.
2.3. Resultat Og Oppfølging
PÅ grunn av nesten fullstendig manglende evne til å ta enteralt inntak fra alvorlig tidlig matthet og subjektiv global vurdering av alvorlig underernæring, BLE TPN initiert i forbindelse med en kort kur med metylprednisolon, etterfulgt av et avtagende prednison regime som startet med 50 mg per dag. Azatioprin ble også initiert med 75 mg daglig. Et jejunostomirør ble plassert under radiologisk veiledning for å gi enteral ernæring, og en høy proteinformel ble brukt til kaloribehov, da pasienten ikke kunne ta inn mer enn noen få spiseskjeer om gangen.
Omtrent seks uker Etter utskrivning viste pasienten i løpet av en fortsatt poliklinisk evaluering en forverring av sin diare sykdom ledsaget av feber og progressive magesmerter. Avføringstesting var positiv For c difficile, og oral vancomycin ble initiert med tilfredsstillende klinisk respons. Etter flere kliniske tilbakefall på vancomycin taper, ble pasienten rådet av smittsomme sykdommer å fortsette undertrykkende vancomycin 125 mg PO daglig.
Flere måneder inn i steroid taper, pasienten utviklet polyuri, polydipsi, og hyperglykemi som ikke hadde vært til stede ved høyere steroid doser. Insulin ble initiert med reversering til normoglykemi.
til tross for tilstrekkelig enteralt kaloriinntak og immunsuppresjon, fortsatte pasienten å oppleve progressivt vekttap, manglende evne til å trives og pågående diare (C. difficile toxin-negative). Basert på en vellykket fersk kasusrapport ble off-label infliksimab brukt . Typiske induksjons-og vedlikeholdsinfusjoner av infliksimab ble initiert med et regime på 5 mg/kg ved uke 0, 2 og 6 etterfulgt av et vedlikeholdsregime på 5 mg/kg hver 8. uke etterpå. Remicade-nivået var innenfor det aksepterte området ved uke 14. Azatioprin ble initiert med infliksimab i begynnelsen av behandlingen for å forhindre antistoffdannelse mot anti-TNF.
pasienten hadde ingen umiddelbar initial respons, og på grunn av kvalme ble azatioprin seponert etter 3 måneder. Azatioprinmetabolitter viste en 6-tioguanin på 106 pmol/8 × 108 RBC i det ikke-terapeutiske området (230-400) og et ikke-detekterbart 6-metylmerkaptopurin, egnet for kombinasjonsbehandling med infliksimab. Derfor ble azatioprin avbrutt.
ved 4 måneder fra induksjon begynte pasienten å få spikergenvekst, forbedringer i smak og en beskjeden forbedring i diare og vekt.
Åtte måneder Etter induksjonsbehandling med infliksimab ble tarmhygiene signifikant forbedret med omtrent to dannede bevegelser daglig. Pasienten var i stand til å fortsette å spise og drikke, og vekten hadde økt med 10 kg. Pasienten bemerket også en forbedret smakfølelse. Fysisk undersøkelse viste gjenvekst i hodebunnen, magen og axillary og pubic regioner i tillegg med forbedret proksimal nail bed helse. Hyperpigmentering ble forbedret globalt (Figur 2 (b)). Laboratorieverdiene var innenfor normalområdet.
Gjentatt øvre endoskopi 9 måneder etter oppstart av anti-TNF viste merkbar forbedring i gastrisk distensjon; imidlertid var det vedvarende polyposis og ingen åpenbar patologisk forbedring i inflammatorisk celleinfiltrasjon.
3. Diskusjon
CCS er en sjelden klinisk enhet karakterisert ved diffus gastrointestinal polypose og unike ektodermale endringer av alopesi, hyperpigmentering og negledystrofi. Det er en nesten jevn progressiv sykdom. I tillegg har 5-års dødeligheten blitt estimert så høy som 55%. Ved gjennomgang av engelsk litteratur er det 59 tilfeller AV CCS behandlet med prednison med en klar respons definert ved klinisk forbedring av symptomer på malabsorpsjon eller endoskopisk forbedring definert primært ved polyp regresjon.
inkludert vårt eget tilfelle har 17% AV CCS-tilfellene blitt identifisert som kortikosteroidresistente. Azatioprin har vist nytte i å opprettholde remisjon av sykdom hos 5 pasienter, med en median remisjon periode på 4,5 år . Andre rapporterte vellykkede behandlinger for CCS inkluderer kalsinevrinhemmere, ciklosporin og TNF-antagonister. Anti-TNF-behandling er rapportert i tre tilfeller med klinisk respons diktert av symptomforbedring og vektøkning, samt polyp-regresjon hos 2 av disse pasientene .
her rapporterer vi et fjerde CCS-tilfelle som delvis reagerer på anti-TNF-behandling. DETTE er også det første TILFELLET AV CCS rapportert I Canada . Anti-TNF-behandling var forbundet med klinisk forbedring i vekt, appetitt, smak, alopesi og ektodermale endringer. Regresjon av polyposis har ikke skjedd, i motsetning til et tidligere rapportert tilfelle .
det har hittil ikke vært tegn på gastrointestinal eller kolorektal kreft. Hyppig endoskopisk overvåking vil fortsette gitt høy forekomst av samtidig kolorektal og gastrisk kreft rapportert i denne pasientpopulasjonen.
Ytterligere prospektive studier er nødvendig for å vurdere effekten av steroidsparende behandling gitt den overlegne bivirkningsprofilen til disse midlene sammenlignet med høydose glukokortikoidbehandling.
4. Konklusjon
oppsummert presenterer vi et prototypisk TILFELLE AV CCS med markert klinisk respons og delvis endoskopisk respons etter behandling med aggressiv enteral ernæring og kombinasjonsbehandling med azatioprin og infliksimab.
Samtykke
pasienten har gitt skriftlig informert samtykke til at saken skal meldes.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.
Forfatteres Bidrag
Dr. J. Kelly ga den patologiske gjennomgangen for papiret. Dr. S. A. Taylor Og Dr. D. E. Loomes bidro til innhold og redigering av manuskriptet.