Abstract
Chilaiditi-syndroom is een zeldzame aandoening die voorkomt in 0,025% tot 0,28% van de populatie. Bij deze patiënten wordt de dikke darm verplaatst en gevangen tussen de lever en het rechter hemidiafragma. De symptomen van patiënten kunnen variëren van asymptomatische tot acute intermitterende darmobstructie. De diagnose wordt het best bereikt met CT-beeldvorming. De identificatie van het syndroom van Chilaiditi is klinisch significant aangezien het tot vele significante complicaties zoals volvulus, perforatie, en darmobstructie kan leiden. Als de patiënt symptomatisch is, is de behandeling meestal conservatief. Chirurgie is zelden geïndiceerd met indicaties waaronder ischemie en falen van resolutie met conservatieve behandeling.
1. Inleiding
het Chilaiditi-teken wordt gedefinieerd als de interpositie van de darmen tussen de lever en het rechtermembraan . Het teken van Chilaiditi wordt ook bedoeld als hemidiafragmatische tussenpositie van de dikke darm. Dit teken werd voor het eerst beschreven in de medische literatuur in 1910 door de Griekse radioloog Demetrius Chilaiditi . Deze voorwaarde komt voor in 0.25% tot 0.28% van de populatie en heeft meestal betrekking op de hepatische flexure of transverse colon . Een radiologische bevinding van hemidiafragmatische interpositie van de dikke darm wordt aangeduid als Chilaiditi teken, terwijl een symptomatisch geval is bekend als chilaiditi syndroom. Buikpijn, constipatie, braken, ademnood, anorexia, volvulus, en obstructie zijn mogelijke presentaties van Chilaiditi syndroom . Het syndroom van Chilaiditi kan een zichzelf oplossende of een chronische voorwaarde zijn . We presenteren een zeldzaam geval van een 57-jarige vrouw met epigastrische en rechter bovenste kwadrant pijn met straling aan de rechter schouder. Aanvankelijk verondersteld om galkoliek of musculoskeletale pijn te zijn, werd de patiënt gevonden om Chilaiditi syndroom gediagnosticeerd door CT-aftasten te hebben.
2. Casus presentatie
een 57-jarige blanke vrouw gepresenteerd aan de spoedeisende hulp met een 24-uurs geschiedenis van misselijkheid en verergering van epigastrische en rechterbovenkwadrant pijn. De pijn was scherp van aard en straalde naar de rechterschouder. Ze ontkende braken, dysfagie, vroege verzadiging, koorts, koude rillingen, nachtelijk zweten, melena, hematochezia, of veranderingen in haar stoelgang. Ze herinnerde zich niet eerder een soortgelijke ervaring. Haar verleden medische geschiedenis opgenomen GERD, angst, en chronische lage rugpijn, die werd gecontroleerd met omeprazol, alprazolam, en ibuprofen, respectievelijk. Haar chirurgische verleden omvatte een laminectomie voor haar rugpijn. Ze ontkende tabak, alcohol of illegaal drugsgebruik. Haar familiegeschiedenis was belangrijk voor een vader met erfelijke hemochromatose, moeder met diverticulose en IBS, en grootmoeder met darmkanker.
bij de oorspronkelijke presentatie was ze afebrile, met een bloeddruk van 156/91 mmHg, pols van 77 slagen/min, ademhalingssnelheid van 20 slagen/min en zuurstofverzadiging van 99% op de lucht in de kamer. Bij lichamelijk onderzoek waren de cardiovasculaire en respiratoire onderzoeken onopvallend. Haar buik was zacht, maar vertoonde gevoeligheid voor palpatie in het epigastrium en het rechter bovenste kwadrant. Murphy ‘ s teken was dubbelzinnig. Er waren geen tekenen van rebound gevoeligheid, bewaking, of ascites.
basis laboratoriumonderzoeken toonden een lichte hyponatriëmie (134 mmol / dL) aan. Een leveronderzoek was binnen de normale grenzen. Het volledige bloedbeeld toonde een normale wbc en bloedplaatjestelling vergezeld van een lichte bloedarmoede (HB / HCT 11,8 / 35,4). Haar hartenzymen en urineonderzoek waren onopvallend. Beeldvormingsstudies toonden onopvallende röntgenfoto ‘ s van de borst en abdominale echografie. Een Hida-scan met CCK toonde een verminderde galblaas ejectiefractie van 33% (normaal: 35-75%). Verdere weergave door CT-aftasten van de thorax, buik, en bekken toonde een lus van colon interpositioned tussen de lever en rechter hemidiafragma, nabootsen vrije lucht (figuur 1). Er was een lichte verdikking van de darmwand met de Midden-transversale dikke darm en dalende dikke darm, maar er was geen bewijs van darmobstructie. Deze bevindingen suggereren Het syndroom van Chilaiditi.
(een)
b)
(a)
b)
(a) Coronale CT-beeld. (B) axiale CT weergave. Beide tonen een lus van de dikke darm tussen de lever en het rechter hemidiafragma.
de patiënt werd conservatief behandeld met IV vochthydratatie en pijnbeheersing. Tijdens haar verblijf in het ziekenhuis verdween haar buikpijn zonder chirurgische ingreep. Men geloofde dat haar onderbroken dikke darm obstructie niet langer verstrengeld was tussen de lever en het rechter hemidiafragma. Ze kon een regelmatig dieet verdragen en werd na vier dagen in het ziekenhuis ontslagen.
3. Discussie
Chilaiditi syndroom is uiterst zeldzaam. Met normale menselijke anatomie, de opschortende ligamenten van de lever, mesocolon, lever, en de falciform ligament zijn gelegen op een manier die de ruimte rond de lever minimaliseert en voorkomt interpositie van de dikke darm. Een patiënt is vatbaar voor Chilaiditi syndroom wanneer er afwijking van de structuren rond de lever.
de etiologie van het Chilaiditi-syndroom kan aangeboren of verworven zijn. Predisponerende aangeboren afwijkingen omvatten afwezige opschortende of falciform ligamenten, redundante dikke darm, malposities, dolichocolonen, en verlamming van het rechter middenrif . Verworven risicofactoren omvatten chronische constipatie, cirrose leidt tot leveratrofie, obesitas, meerlingzwangerschappen, ascites, en verlamming van het rechter middenrif . Mannen hebben vier keer meer kans dan vrouwen om het Chilaiditi-syndroom te ontwikkelen . Het Chilaiditi-syndroom wordt het vaakst gezien bij ouderen met een cadans van 1%, maar er zijn gevallen geweest waarin het werd gepresenteerd bij patiënten vanaf 5 maanden .Van het Chilaiditi-syndroom is bekend dat het ernstige complicaties veroorzaakt, waaronder een blindedarm-volvulus, miltbuiging of transversale colon, cecaalperforatie en perforatie van subdiafragmatische appendicitis . Een niet gediagnosticeerd teken van Chilaiditi verhoogt het risico op perforatie tijdens leverbiopsie en colonoscopie . Daarnaast is het Chilaiditi-syndroom in verband gebracht met pulmonale en gastro-intestinale maligniteiten .
bij de diagnose van het Chilaiditi-teken bestaat de eerste stap erin de mogelijkheid van pneumoperitoneum uit te sluiten. Om de diagnose te stellen door middel van beeldvorming, moet het rechter hemidiafragma superiorly worden verplaatst naar de lever door de darmen, pseudoperitoneum veroorzaakt door lucht in de darmen moet worden gezien, en het superieure aspect van de lever moet worden geplaatst onder het niveau van het linker hemidiafragma. De beste weergavemodaliteit voor visualisatie is CT-aftasten dat een extra voordeel draagt om de mogelijkheid van diafragmatische breuk uit te sluiten. Een andere indicatie van Chilaiditi teken is wanneer een patiënt van positie verandert, zal het gebied van radiolucentie niet verschuiven zoals gezien in vrije lucht . Als Chilaiditi teken wordt gevisualiseerd en de patiënt symptomatisch is, wordt het dan aangeduid als chilaiditi ‘ s syndroom.
met betrekking tot de behandeling van het Chilaiditi-syndroom dient eerst een conservatieve behandeling (bedrust, intraveneuze vloeistoffen, nasogastrische decompressie, klysma ‘ s, cathartica, vezelrijk dieet en stoelverzachters) te worden geprobeerd . Als herhaalde beeldvorming toont falen van resolutie of als ischemie wordt vermoed, chirurgische behandeling is geïndiceerd. Cecopexy wordt aanbevolen voor een ongecompliceerde cecal volvulus, terwijl Colon resectie is de beste optie als de volvulus omvat de transverse colon. Betrokkenheid van de transversale dikke darm draagt een hoge frequentie van gangreen; daarom wordt colonoscopische reductie niet voorgesteld .
concluderend, hoewel het syndroom van Chilaiditi een zeldzame aandoening is, heeft het belangrijke klinische vertakkingen. Chilaiditi is een zelden overwogen differentiële diagnose met vage symptomen die de diagnose moeilijk maken. Differentialen van Chilaiditi syndroom omvatten darmobstructie, volvulus, intussusceptie, ischemische darm, appendicitis, en diverticulitis . Zelfs na beeldvorming kan Chilaiditi nog steeds verkeerd worden geïnterpreteerd als Morgagni ‘ s hernia, subdiafragmatische hernia en pneumoperitoneum . Kamiyoshihara presenteert een geval waarbij een 75-jarige na een verkeersongeval een traumatische hernia in het middenrif heeft ontwikkeld. Een CT-scan toonde een deel van de dikke darm dat hernia had door het middenrif. De patiënt onderging een verkennende video-ondersteunde thoracoscopische operatie waarbij werd ontdekt dat er geen letsel aan het middenrif of andere organen was geweest, ondanks de sterke klinische verdenking. De patiënt werd vervolgens gediagnosticeerd met Chilaiditi teken, dat conservatief behandeld had kunnen worden . In ons geval werd aanvankelijk aangenomen dat de patiënt galkoliek of musculoskeletale pijn had. Maar een goed onderzoek en rekening houdend met de mogelijkheid van Chilaiditi syndroom hield de patiënt uit de operatiekamer voor wat zou hebben bewezen een onnodige procedure.