Inleiding
twee verschillende soorten Entamoeba worden nu herkend: Entamoeba histolytica en Entamoeba dispar. E. histolytica is de oorzaak van dysenterie, colitis en ALA, terwijl E. dispar klinisch nooit is geassocieerd met ziekte.1 infectie door E. histolytica is alomtegenwoordig, maar de hoogste endemische incidentie wordt meestal gevonden in arme gemeenschappen met onvoldoende sanitaire voorzieningen. ALA is een belangrijke overweging in gevallen van ruimte-bezettende hepatische laesies. Hoewel ALA potentieel fataal is, met tijdig gebruik van weergavetechnieken en machtige amebicidal drugs, is de prognose hoogst gunstig.
Case report
een 44-jarige man had gedurende één week intermitterende diarree met slijm en bloed, met koorts van 39oC, rillingen, misselijkheid, braken en malaise. Hij klaagde ook over pijn in de rechter bovenbuik die uitstraalde naar de rechterschouder. De patiënt werd behandeld met ciprofloxacine zonder duidelijk voordeel en werd doorverwezen naar onze instelling.
bij opname bleek uit lichamelijk onderzoek lichte ascites en hepatomegalie 4 cm onder de kustrand, met gevoeligheid en pijn tot oppervlakkige palpatie. Bij lichamelijk onderzoek werden geen stigma ‘ s van cirrose waargenomen.
het aantal witte bloedcellen was 16.000 / mL, met 80% polymorfonucleaire leukocyten en 3% bandcellen. Leverenzymen toonden een alkalische fosfatasespiegel aan van 132 E/Ml (normaal 35 tot 196 E/mL), alanineaminotransferase 103 E/mL (normaal 10-56 E/mL), aspartaataminotransferase 144 E/mL (normaal 10 tot 40 E/ mL) en bilirubine 2,8 mg / dL, met 1.9 directe bilirubine. De echo onthulde een hipoechoic ruimte-bezettende laesie in de rechter kwab van 4,2 x 3,9 cm, rond, met marges goed gedefinieerd (figuur 1). Fecale leukocyten, eicellen en parasieten waren negatief op ontlasting onderzoek. De uitslag van de bloedkweek was negatief. Seroameba titers positief 1: 512. De patiënt kreeg een volledige kuur metronidazol, 750 mg driemaal daags gedurende 14 dagen, en ervoer verlichting van de symptomen. Levertesten na drie weken waren normaal, en echografie toonde vermindering van de grootte van de laesie.
Hipoechoic ruimte bezetten laesie in rechter kwab van 4,2 x 3,9 cm.
ongeveer 10% van de wereldbevolking is besmet met E. histolytica, waardoor amebiasis de derde meest voorkomende doodsoorzaak is door parasitaire ziekten. Gebieden met de hoogste incidentie bevinden zich meestal in tropische ontwikkelingslanden. De hoogste endemiciteit komt voor in gemeenschappen met een lage sociaaleconomische status, onvoldoende sanitaire voorzieningen en overbevolking. De meeste individuen die de parasiet Herbergen zijn gezonde dragers die tot 1,5 x 109 cysten in hun dagelijkse ontlasting elimineren.Hoewel er nog weinig bekend is over de Moleculaire Epidemiologie van ameba en de gegevens te fragmentarisch zijn om sterke conclusies te kunnen trekken met betrekking tot populaties amebae die mensen infecteren, zijn de stammen van E. histolytica die meer dan 30 jaar geleden in Mexico, India en Bangladesh werden geïsoleerd, in de meeste opzichten identiek aan de andere E. histolytica stammen van over de hele wereld.3
Entamoeba histolytica kan worden beschouwd als een cytotoxische effectorcel, met een buitengewone capaciteit om verschillende doelcellen te doden en ook als een primitieve, actief fagocytiserende eukariotische cel die bacteriën als belangrijke voedingsbron gebruikt. De eerste stappen in weefselinvasie kunnen door de versie van proteases van trophozoites worden geholpen, die de extracellulaire matrijscomponenten zoals fibronectin en laminin en activering van het systeem van de gastheercomplement kunnen degraderen. Zodra het contact wordt gemaakt, kan ameba de doelcel lyse, gebruikend porievormende molecules genoemd amebapores, en misschien phospholipases.4,5
ALA kan in alle groepen worden gevonden, maar komt vaker voor bij mannen tussen 20 en 40 jaar. Geslachtsverschillen kunnen gerelateerd zijn aan alcoholgebruik.6 Hoewel de tekenen en symptomen kunnen variëren afhankelijk van de ernst van de ziekte, zijn er enkele typische kenmerken van deze aandoening: het begin is abrupt met koorts tussen 38 en 40°C, bijbehorende rillingen en overvloedig zweten speciaal in de middag en ‘ s nachts. Bijna alle patiënten klagen over intense en constante pijn in het rechterbovenkwadrant, dat uitstraalt naar het scapuliergebied en de rechterschouder. Als de ALA in de linkerkwab, pijn wordt gevoeld in het epigastrium en kan uitstralen naar de linker schouder.
de grootte van het abces varieert aanzienlijk, van precieze laesies tot extreem grote massa ‘ s. Bij autopsie varieert de gemiddelde grootte van deze abcessen van 5 tot 15 cm. Ze worden bij voorkeur gelokaliseerd in de rechterkwab (35%) en meerdere abcessen (16%) worden geïdentificeerd. Deze varianten kunnen een slechter resultaat dan de klassieke solitaire rechterkwab abces hebben.7
het is belangrijk te weten dat, hoewel alle gevallen van hepatische amebiase vermoedelijk begonnen moeten zijn met een darminfectie, trophozoieten of cysten zeer zelden in de ontlasting kunnen worden aangetoond, zoals in dit geval het geval was.
de meeste patiënten (meer dan 90%) hebben leukocytose. Alkalische phsophatase wordt opgeheven in bijna de helft van de patiënten en is één de betrouwbaarste biochemische indicatoren van ALA. Anti-amebische serumantilichamen zijn aanwezig in meer dan 90%. De serologie kan negatief zijn gedurende de eerste week na aanvang; de titers bereiken een piek in de tweede of derde maand, met een afname tot lagere, maar nog steeds detecteerbare waarden na negen maanden. Hoewel een verscheidenheid van test beschikbaar is, zijn indirecte hemagglutinatie (IHA) en enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) het meest gebruikt. IHA is de meest gevoelige en specifieke methode, waarbij 85 tot 95% van de patiënten positief test. Een afkapwaarde van 1:512 wordt als diagnostisch beschouwd. Een in de handel verkrijgbare test, die circulerende E. detecteert. histolytica Gal / GalNAc lectine antigeen is nu beschikbaar, wat positief is bij bijna alle patiënten die ALA vóór de behandeling heeft getest, en twee weken na het begin van de anti-amebische behandeling negatief wordt.8
echografie bij beeldvorming is de eerste keuze diagnostische studie. Het is kosteneffectief in vergelijking met CT-scan. Een ruimtebezettende laesie wordt gezien bij 75 tot 95% van de patiënten. Door echografie is de ruimtebezettende laesie meestal rond of ovaal met goed gedefinieerde randen en met het ontbreken van prominente perifere echo ‘ s. De laesies zijn voornamelijk hipoechoic.
de patiënt reageerde zeer goed op metronidazol, het geneesmiddel bij uitstek voor de behandeling van ongecompliceerde ALA. De aanbevolen orale dosering is 1 gr oraal b. i.d gedurende 10 tot 15 dagen bij volwassenen en 30 tot 50 mg/kg/d gedurende 10 dagen in drie verdeelde doses voor kinderen, wanneer het intraveneus wordt gebruikt, 500 mg om de 6 uur voor volwassenen en 7,5 mg/kg om de 6 uur voor kinderen gedurende 10 dagen. Andere nitroimidazoles zijn ook efficiënt als weefselamebecide; deze omvatten hoofdzakelijk tinidazole, ornidazole, bij een dosis van 2 gr mondeling dagelijks 10 dagen.10
percutane aspiratie, meestal gebruikt als diagnosehulpmiddel, kan soms helpen het herstel in verband met medische behandeling te versnellen. Deze procedure mag alleen worden geprobeerd als de arts vermoedt dat er een groot risico op breuk of wanneer de reactie op geneesmiddelen traag is geweest of wanneer een associatie met pyogene infectie wordt vermoed.11 de chirurgische drainage van een ongecompliceerde ALA is zelden of nooit aangewezen. Chirurgische interventie kan nodig zijn voor complicaties van leverabcessen, waaronder breuk in intra-abdominale en / of thoracale omliggende organen.
toekomstige richtingen omvatten lopende studies naar de ontwikkeling van een vaccin ter voorkoming van amebiase in populaties met een hoog risico. De E. histolytica Gal / GalNAc is een bijzonder aantrekkelijke vaccin kandidaat om verschillende redenen: het is een antigeen geconserveerd oppervlak molecuul is verschillende isolaten van E. histolytica, het is het belangrijkste antigeen herkend door humorale systeem, het speelt een sleutelrol in de hechting van de parasiet aan gastheercellen, en stimuleert de proliferatie van amebicidal immuunperipherale lymfocyten en de productie van beschermende cytokines.12
orale vaccinatie met verzwakt Salmonella typhymurium dat een serinerijk E. histolytica-eiwit (SREHP) tot expressie brengt, is een potentieel kandidaat-vaccin tegen amebiasis dat geschikt is voor testen bij mensen.13