TECHNISCHE VAARDIGHEID
Infrarood coagulatie: een optie in de behandeling van de eerste hemorrhoids1
Coagulação por raios infravermelhos: opção preferencial para o tratamento de hemorróidas
Pravin J. Gupta
M. S , Consulting Proctologist
Correspondentie
ABSTRACTE
ACHTERGROND: De ideale behandeling voor aambeien is altijd onderwerp van discussie. Voor vroege rangen van de ziekte, zijn vele verschillende modaliteiten van behandeling voorgesteld. Sommige zijn effectief, maar zijn pijnlijker, andere zijn minder pijnlijk, maar hun effectiviteit is niet verzekerd op lange termijn. Infrarood-fotocoagulatie is een nieuwe toevoeging aan de lijst. In deze procedure wordt het weefsel gecoaguleerd door infrarode straling. Tijdens de behandeling worden mechanische druk en stralingsenergie gelijktijdig toegepast om de bloedtoevoer naar de hemorrhoidale massa te ableren.
methoden: in dit retrospectieve onderzoek wordt het effect van infrarode coagulatie op patiënten met vroege graad van aambeien beschreven. In een aparte studie wordt een vergelijking gemaakt tussen infrarode coagulatie en rubberen band ligatie in termen van hun effectiviteit en ongemak.
resultaten: 212 patiënten werden behandeld met infrarode coagulatie en werden gedurende een periode van 18 maanden gevolgd. Slechts 28 patiënten hadden persistentie of herhaling van bloedingen. De algehele verhouding van comfort en patiënttevredenheid door pijn en bloeding was vrij bevredigend. De vergelijkende studie toonde aan dat hoewel rubberen band ligatie effectiever is, het een pijnlijker procedure is.
conclusie: Deze studies toont aan dat Infrarood coagulatie voor aambeien in een vroeg stadium zou kunnen blijken te zijn een eenvoudig en effectief alternatief voor conventionele methoden als het is snel, minder pijnlijk en veilig. De procedure kan worden herhaald in geval van herhaling en moet worden beschouwd als de eerste keuze in vroege aambeien.
trefwoorden: aambeien. Infraroodstralen. Hemostaseklep. Patiëntgerichte zorg. Ambulante chirurgische procedures.
CV
OBJETIVO: Toon de voordelen van het gebruik van infrarood stralen als alternatief bij de behandeling van bloeden aambeien, in vergelijking met andere modaliteiten vaak gebruikt.
methoden: 212 patiënten met bloedende aambeien werden behandeld met infrarode stralen en werden gedurende 18 maanden gevolgd om de effecten van de procedure te observeren. Het werd vergeleken met andere gebruikelijke behandelingsmethoden.
resultaten: slechts 28 patiënten hadden aanhoudende of terugkerende bloedingen. De procedure toonde voordelen in vergelijking met anderen.
conclusie: Coagulatie van bloeden aambeien in de vroege stadia door infrarood stralen is aangetoond dat een eenvoudig, effectief en veilig alternatief, in vergelijking met andere conventionele procedures. De procedure is snel en minder pijnlijk. Het kan worden herhaald in geval van terugval en moet worden beschouwd als eerste keuze in vroege aambeien.
Descriptoren: Aambeien. Infraroodstralen. Hemostaseklep. Patiëntgerichte zorg. Poliklinische chirurgische ingrepen.
Inleiding
aambeien of aambeien zijn een veel voorkomende pathologie. Het wordt gevonden in bijna 50% van de mensen boven de leeftijd van vijftig die lijden aan de ziekte in een of andere vorm1.Vele opties zijn naar voren gebracht en beproefd 2 voor de behandeling van deze oude ziekte. In moderne tijden, zal een snelle en pijnloze procedure die in de Kantoorpraktijk onder lokale anesthesie zou kunnen worden uitgevoerd zeker de voorkeur en worden aanvaard3. Infrarood fotocoagulatie is gevonden om de rekening te passen. Het werd eind jaren zeventig geïntroduceerd door Nath4. Bij infrarode contactcoagulatie wordt het weefsel niet gestold door middel van een elektrische stroom, maar door middel van een infraroodstraling5. Tijdens de behandeling worden mechanische druk en stralingsenergie gelijktijdig toegepast op een manier die de nadelen van elektrocoagulatie elimineert, zoals het aan de grond zetten van de patiënt, het verkoling van de weefsels die uitgebreide en onvoorspelbare laterale schade veroorzaakt die tot verdere fibrose leidt. Er is een duidelijk risico dat elektrische stroom door het lichaam gaat met het gebruik van elektrocoagulatie, wat pijnlijke spierspasmen kan veroorzaken6. Het IRC, dat echter vrij is van deze gevaren, is een effectieve en veilige methode gebleken voor de behandeling van inwendige bloedingen in een vroeg stadium 7. We gebruiken de infrarood coagulator van LUMATEC, Munchen, Duitsland. Een lichte geleider van 220 mm met een tip diameter van 6 mm wordt gebruikt voor het proces van coagulatie.
doel van de studie
het motto van deze studie was om aan te tonen dat IRC een effectief, veilig en minder pijnlijk alternatief is in vergelijking met andere modaliteiten in de mode voor de behandeling van vroege graad van bloedende aambeien. De andere behandelingsprocedures in gebruik zijn-1] gebruikmakend van rubberen band ligatie.
2] door chemische vernietiging van paalmassa met sclerotherapie of gelijkstroomsonde .
3] Procedures met thermische vernietiging van aambeien zoals bipolaire diathermie of cryoablatie.
methoden
in dit retrospectieve onderzoek werd het effect van infraroodstolling op patiënten met aambeien waargenomen gedurende een follow-up periode variërend van 12 tot 18 maanden. In totaal werden 212 patiënten behandeld met infrarode coagulatie. Dit omvatte 126 mannetjes en 66 vrouwtjes. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 34 jaar. . De studie werd uitgevoerd in Gupta Nursing Home, Nagpur-India, tussen juli 1999 en juni 2000.
de diagnose van aambeien werd gesteld na anoscopisch onderzoek en patiënten met eerste en tweede graad8 bloedende aambeien werden geselecteerd voor de procedure. 97 van de patiënten hadden aambeien. Resterende 115 patiënten hadden Graad II aambeien die gebruikt om verzakking tijdens de ontlasting en krijgen verminderd door hun eigen. 107 van de patiënten uit het onderzoek reageerden in het verleden niet op een conservatieve behandeling.
uitsluitingscriteria
patiënten met geassocieerde anale fissuur of infectieuze anale pathologieën zoals cryptitis of proctitis werden uitgesloten van de studie. Evenzo werden patiënten die de geïnformeerde toestemming niet hadden ondertekend en zwangere vrouwen met een zwangerschap van minder dan 12 weken uitgesloten van de studie.
alle patiënten kregen een schriftelijke verklaring voor de techniek, inclusief mogelijke nadelen, zoals relapsen en een mogelijke noodzaak voor een herhaling of een toevlucht tot een andere wijze van behandeling. De procedure werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie en werd uitgevoerd volgens de verklaring van Helsinki.
bij deze procedure werd geen anesthesie toegediend. Nochtans, werd 5% xylocain zalf ruim toegepast in het ano-rectum 10 minuten voorafgaand aan de eigenlijke procedure, om de gevoeligheid van het gebied te verminderen.
procedure van infrarode coagulatie
de procedure werd uitgevoerd waarbij de patiënten in de linker laterale positie bleven.
aambeien werden gevisualiseerd door het plaatsen van de anoscoop. Het operatieve veld werd schoongemaakt om een duidelijk zicht op het gebied te krijgen. De basis van de stapel werd getraceerd. Er werd voor gezorgd dat de rand van de anoscoop boven de dentaatlijn wordt geplaatst om pijn of ongemak te minimaliseren. Twee of drie lineaire stollingsplekken werden gemaakt door de punt van de lichtgeleider stevig over de steel te raken. Een uitbarsting van straling in een klaverblad manier om de basis van elk van de drie belangrijkste hemorrhoidal kussens was voldoende. De timer van de coagulator werd ingesteld op 2 seconden, die ongeveer stolling bereikt tot een diepte van 2 mm van het gebied. Een witte ronde vlek die op de plaats van toediening verscheen, wees op de voltooiing van de stolling.
er werd voor gezorgd dat de toedieningsplaatsen elkaar niet overlappen, omdat dit zou kunnen leiden tot een teveel aan weefseldestructie.
alle paalbases werden de een na de ander gecoaguleerd. Er was geen speciale voorkeur voor de posities van aambeien om te beginnen; hoewel we gingen op het omgaan met de grootste stapel eerste en ga zo maar door. De gemiddelde behandelingsduur was 3 minuten en varieerde tussen 2 en 5 minuten.
de patiënten mochten naar huis en kregen het advies om verder te gaan met hun routine-activiteiten. Er werd een regelmatige dosis laxeermiddel voorgeschreven. Ze werden gevraagd om een 5% Xylocain zalf toe te passen voor en na de ontlasting om de post ontlasting ongemak en de mogelijke branderig gevoel te verlichten. Ze werden gewaarschuwd niet te vlekken op de ontlasting en dat ze moeten verwachten weinig bloeden in de eerste paar dagen.
observaties
de patiënten werden opgeroepen voor follow-up na 4 weken van de procedure. De bevindingen worden gegeven in Tabel 1.
1] 23 van de patiënten klaagden over bloedingen in de eerste 4 weken. Dit gebeurde het vaakst tussen dag 5 en dag 10 van de procedure. De bloeding ging gepaard met ontlasting. Dit werd toegeschreven aan sloughing van het weefsel aan de basis van aambeien en sijpelen uit het ruwe gebied zo gemaakt.
echter, 4 patiënten waren teruggekeerd met zware bloedingen in de eerste week van de procedure. Deze bloeding was spontaan, zonder verband met ontlasting. Ze zijn weer toegelaten. 3 van hen reageerden op conservatieve therapie in de vorm van lokale compressie en hemostatische medicatie. Eén patiënt moest onder narcose onderzocht worden. De actieve bloedingsbron was beveiligd. Geen van hen werd daarna gemeld met enige bloeding.
2] 27 patiënten klaagden over pijn in het anale gebied. De intensiteit van de pijn was 1 tot 2 op de visuele analoge schaal. Ze kregen geschikte pijnstillers voorgeschreven. De rest van de patiënten klaagden niet over pijn.
3] 3 patiënten klaagden over een bruinachtige, stinkende afscheiding uit het rectum. Dit werd opgemerkt aan het einde van de eerste week van de procedure. Hoewel de exacte oorzaak van deze afscheiding niet kon worden vastgesteld, kan het misschien te wijten zijn aan het afstoten van de dode slijmvliezen over de stapel. Er werd geen specifieke behandeling aanbevolen. De kwijting is aan het einde van de tweede week van de procedure vanzelf beëindigd.
4] 11 patiënten hadden een klacht van jeuk in en rond het anale kanaal. De jeuk stopte in een paar dagen van zijn eigen.
Follow-up
de tweede follow-up werd uitgevoerd na gemiddeld 18 maanden van de procedure. De opmerkingen waren als volgt.
9 patiënten verloren de follow-up.
bloeding
tijdens deze periode hadden 28 patiënten opnieuw een bloeding. 4 patiënten weigerden een herhaalde procedure te ondergaan. Bij de overige 24 patiënten moest de procedure worden herhaald. 3 van hen bleven bloeden, zelfs na de tweede stolling. Ze werden onderworpen aan band ligatie. Bij de overige patiënten werd geen bloeding gemeld.
pijn
geen van de patiënten had pijn in het anale gebied. Een paar klaagden over klein ongemak tijdens de ontlasting. Bij het smeken, het ongemak werd gevonden relatable aan hun defecte eetgewoonten. Ze werden geïnstrueerd om regelmaat in hun dieet te volgen en pittig en scherp voedsel strikt te vermijden. De oorzaak is vreemd, er werd geen specifieke medicatie voorgeschreven.
vergelijking van infrarode coagulatie en bandligatie
een afzonderlijke vergelijkende studie werd uitgevoerd in Gupta Nursing Home, Nagpur-India, tussen juli 2000 en maart 2001 om het effect van infrarode coagulatie en rubberen bandligatie op de aambeien te achterhalen.
in deze prospectieve, geblindeerde studie werden 100 opeenvolgende patiënten met 2de graads bloedende aambeien willekeurig gekozen. Het was onafhankelijk van leeftijd, geslacht en duur van de ziekte of eerdere behandeling. Infra rode stolling werd gedaan bij 48 patiënten en de overige 52 patiënten werden behandeld met rubberen band ligatie . Verblindend werd gedaan door een verzegelde envelop, die werd geopend door de verzorger, die de patiënt in het ziekenhuis vergezelde. De gemeten parameters waren pijn na de ingreep, rectale tenesmus, recidief van bloeding en effectiviteit van de procedure. .
IRC werd gedaan op alle drie de belangrijkste posities van aambeien, d.w.z. op 3, 7 en 11 ‘ o klok positie. RBL werd ook op soortgelijke plaatsen gedaan9.
statistische analyse
de gegevens werden geanalyseerd met behulp van de niet-gepaarde t-test van de leerlingen. Gegevens werden ingevoerd in een database en geanalyseerd met behulp van statistische software . Een waarde van P <0,05 werd statistisch significant geacht.
de resultaten van het onderzoek zijn weergegeven in Tabel 2.
discussie
1] de infraroodcoagulator werkt volgens hetzelfde principe als de CO2-laser. Deze methode heeft vele voordelen voor de behandeling van aambeien.
2] zwangerschap is geen contra-indicatie. 5 van de vrouwelijke patiënten in onze studie waren in hun tweede trimester van de zwangerschap en werden doorverwezen door de gynaecoloog voor bloeden per rectum. Eerdere medische behandeling had de bloeding niet onder controle. Ze bleken interne bloedende aambeien te hebben. Infra rode stolling werd uitgevoerd. Ze hadden allemaal een rustige prenatale periode, afgezien van een volledige controle van de bloeding per rectum.
3] zelfs wanneer het meerdere keren herhaald wordt, is het een veilige en snelle procedure.
7] in vergelijking met laser-of elektrostolling is botletsel of periosteumletsel niet bekend11.
infrarode coagulatie ten opzichte van rubberband ligatie
1] beide behandelingen zijn ambulant.
2] de kosten van stolling zijn beperkt tot het aanschaffen van de coagulator, aangezien deze geen onderhoud vereist, behalve de normale verzorging tijdens desinfecties en gebruik. De lopende kosten zijn minimaal en slechts een nieuwe wolfraam halogeenlamp nodig vervanging tijdens de laatste 5 jaar van ons gebruik van het instrument.
3] hoewel rubberen bandligatie een grotere werkzaamheid op lange termijn vertoonde, werd dit geassocieerd met een significant hogere incidentie van pijn na de behandeling12. In tegenstelling, infra rode coagulatie wordt geassocieerd met zowel minder als minder ernstige complicaties. De meest effectieve therapie is echter mogelijk niet de optimale als de risico ‘ s van mogelijke complicaties opwegen tegen de voordelen van de behandeling13.
4] Er is geen speciale training vereist om de stolling uit te voeren, op voorwaarde dat het gebied van de stolling boven de dentaatlijn wordt gehouden. Hoewel de toepassing van de band moet worden getraind voor het plaatsen van de band op de juiste plaats, kan dit niet leiden tot complicaties zoals pijn, wurging van stapel, necrose, of zelfs sepsis. De anatomische resultaten na IRC suggereert dat de progressie van aambeien en waarschijnlijk de noodzaak voor een operatie worden voorkomen14.
5] bandligatie wordt gekenmerkt door een groot aantal complicaties met een ontstekingskarakter15,16. In onze studie was de feedback van de patiënten die tijdens de follow-up melding hadden gemaakt van een herhaling van bloedingen uit beide groepen, d.w.z. behandeld met RBL en IRC, als volgt.
a. patiënten behandeld met RBL hadden een significante hoeveelheid pijn ervaren. Dit duurde ongeveer een week. Bij een herhaling van de bloeding werd geadviseerd om de band opnieuw aan te brengen. 90% van hen weigerde banden te ondergaan uit angst voor pijn.
B. patiënten die IRC ondergingen voor aambeien en die melding maakten van recidiverende bloedingen, werden geadviseerd voor herhaalde stolling. Met eerdere ervaring van bijna pijnvrije procedure, 92% van hen gemakkelijk ingestemd met hetzelfde.
6] rubberband ligation is geassocieerd met levensbedreigende complicaties zoals tetanus, leverabces, bekkencellulitis, rectovaginale fistel, en bacteriëmie. De septische complicaties manifesteren zich met een klinische triade van pijn, koorts en behoud van urine17, 18, 19, 20, 21.
7] IRC is effectief, goedkoop en optimaal patiëntvriendelijk22.
8] Infra rode coagulatie wordt ook goed verdragen door de jongere patiënten met een hyperactieve anale sluitspier, waar naar verluidt rubberen band ligatie denkbaar pijn had veroorzaakt na therapie.23
9] pijn na RBL komt vaker voor dan eerder werd herkend. Er wordt voorgesteld om vóór RBL geïnformeerde toestemming te verkrijgen en patiënten de mogelijkheid te geven de behandeling uit te stellen indien zij dat wensen24.
infrarode coagulatie ten opzichte van cryochirurgie en andere technieken
1] cryochirurgie wordt geassocieerd met een hoger percentage complicaties en minder patiëntvoldoening 25. Het is bijna nooit gerechtvaardigd en wordt gebruikt, maar door slechts een paar chirurgen.
2] complicaties zoals scheuren, bloedingen en rectale spasmen waren opgetreden met de bipolaire sonde en met de verwarmingssonde. De verwarmingssonde veroorzaakte meer pijn tijdens de behandelingen26. Deze electro chirurgische apparatuur zijn niet in staat om een puntlassen zoals de IRC te bereiken. In tegenstelling tot echte cauteryschade, die schade veroorzaakt die vergelijkbaar is met 3de graad burns27, is de weefselschade die optreedt met IRC zeer oppervlakkig en is vergelijkbaar met die welke optreedt met Lasers. Niettemin is de hoeveelheid weefselvernietiging veroorzaakt door elektrocautrizatie onvoorspelbaar.
3]. Sclerotherapie is alleen nuttig in de vroege rangen van aambeien en heeft een juiste plaatsing van de injectie in de aambeimassa nodig. Om zo ‘ n perfectie te bereiken, is ervaring nodig. De techniek wordt vaak geassocieerd met septische complicaties28. Levensbedreigende complicaties zoals retroperitoneale sepsis en necrotiserende fasciitis zijn gemeld na submucosale injectietherapie29. ‘Oleogranuloma’ is een andere complicatie gemeld met de sclerotherapie. Dergelijke complicaties worden niet gemeld met de IRC.
4] Gelijkstroomsonde wordt ook gebruikt door sommige proctologen. Maar de procedure is tijdrovend en omslachtig in de toepassing. Het duurt ongeveer 10 minuten om te gaan met een enkele aambei en wordt dus geassocieerd met meer pijn en vermindert de naleving van zowel de kant van de patiënt als de operator. De oorzaak van spontane, zware bloedingen bij vier van de met IRC behandelde patiënten was mogelijk te wijten aan het afrollen van de steel na de stolling. Deze alarmerende complicatie kan worden voorkomen als overlapping van de stollingsplekken wordt vermeden tijdens het coaguleren van de steel.
de post-stollingspijn werd meestal geklaagd door patiënten bij wie de aambeien groot waren en de stolling te dicht bij de dentaatlijn plaatsvond. De reden voor anale pruritus was waarschijnlijk te wijten aan overgevoeligheid voor de zalf gebruikt voor de toepassing. Een andere bijdragende factor was het gebrek aan goede lokale hygiëne .Een valse notie en een angst van het niet verstoren van de operated ‘ gebied afgeleid een paar patiënten houden het gebied schoon. Passende instructies met betrekking tot lokale netheid opgelost het probleem.
onze bevindingen zijn vergelijkbaar met die van Sorf et al30, Novah-El14, O ‘ Holleran7, Walker et AL10 en Johanson13.
conclusie
de studie toont aan dat infrarode coagulatie kan worden gebruikt als een effectief alternatief voor de conventionele methode van pilemanagement, aangezien deze snel, probleemloos en veilig is. Bespaar de initiële kosten van het instrument, er zijn geen kosten van terugkerende aard. De toepassing is eenvoudig en vereist geen speciale training. In vergelijking, is het beter verdragen dan de band ligatie, en effectiever in vergelijking met de andere modaliteiten van aambei behandeling in de praktijk.
1. Leff E. aambeien: huidige benaderingen van een oud probleem. Postgrad Med 1987, 82: 95-101.
2. Smith LE. Aambeien. Een overzicht van de huidige technieken en management. Gastroenterol Clin Noord Am 1987; 16: 79-91.
3. Arullani a, Cappello G, diagnose en huidige behandeling van hemorrhoidal ziekte. Angiology 1994 Jun; 45( 6 Pt 2): 560-5.
4. Nath G, Kreitmaier A, Kiefhaber P et.al. Neue Infrarootkoagulationsmethode.Verhandlungsband des 3 Kongresses der Deutscher Gesellschaft fur Gastroenterolgie.Munchen 1976, S. 17.Erlangen: Permed Verlag.
5. Pfenninger JL, Surrell J, niet-chirurgische behandeling opties voor interne aambeien. Am Fam Arts. 1995 Sept 1; 52(3): 821-34, 839-41.
6. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infrarood coagulatie: een nieuwe behandeling voor aambeien.Dis Colon Rectum 1981 Nov-Dec; 24 (8): 602-5.
7. O ‘ Holleran TP, Infrarood fotocoagulatie van aambeien. Nebr Med J 1990 Nov; 75 (11): 307-8.
8. Templeton JL, Spence RAJ, Kennedy TL. Vergelijking van infraroodstolling en bandligatie voor eerste-en tweedegraads aambeien. Een gerandomiseerde prospectieve klinische proef. Br Med J, 1983, 286: 1387-9.
9. Russell TR, Donahue JH. Hemorrhoidal banding: een waarschuwing. Dis Colon Rectum1985; 28: 291-3.
10. Walker AJ, Leicester RJ, Nichollas RJ. Een prospectieve studie van infrarode coagulatie, injectie, en rubberen band ligatie in de behandeling van aambeien. Int J Colorectal Dis 1990; 5: 113-6.
11. Dennison AR, Wherry DC, Morris DL. Aambeien: niet-operatieve behandeling. Surg Clin North Am 1988; 68: 1401-9.
12. MacRae HM, McLeod RS vergelijking van hemorrhoidal behandeling modaliteiten. Een meta-analyse. Dis Colon Rectum 1995 Juli; 38 (7): 687-94.
13. Johanson JF, Rimm A, optimale niet-chirurgische behandeling van aambeien: een vergelijkende analyse van infrarode coagulatie, rubberen band ligatie en injectie sclerotherapie. Am J Gastroenerol 1992 Nov; 87 (11): 1601-6.
14. Novah-El. De poliklinische behandeling van interne aambeien door infrarode coagulatie. Rev Med Panama 1993. 18 ; 166-70.
15. O ‘ Hara VS. fatale clostridiale infectie na hemorrhoidal banding. Dis Colon Rectum 1980; 23: 570-1.
16. Nikitin AM, Dul ‘ tsev IuV, Chubarov-Iulu, Iakushin AV, Minbaev ShT. Een vergelijkende studie van niet-chirurgische methoden bij de behandeling van aambeien. Ik Heb Een Vraag Over Dit Artikel.: 47-50.
17. Wochter DG, Luna GK. Een ongewone complicatie van rubberen band ligatie van aambeien. Dis Colon Rectum 1987; 30: 137-40.
18. Shemesh EI, Kodner IJ, FryRD et al. Ernstige complicaties van rubberen band ligatie van interne aambeien. Dis Colon Rectum 1987; 30: 199-200.
19. Quevedo-Bonilla G, Farkas AM, Abcarian H. etal. Septische complicaties van hemorrhoidal banding. Arch Surg 1988: 123: 650-1.
20. Clay LDIII, White JJ Jr. Davidson JT, et al. Vroege herkenning en succesvolle behandeling van bekkencellulitis na hemorrhoidal banding. Dis Colon Rectum 1986; 29: 579-81.
21. Scarpa FJ, Hillis W, Sabetta JR, Pelvic cellulitis: een levensbedreigende complicatie van hemorrhoidal banding. Chirurgie 1988; 103: 383-5.
22. Janssen LW. Consensus Hemorrhoidsc Ned-Tijdschr-Geneeskd 1994 Oct 15; 138(42): 2106-9.
23. Ambrose N. s, Morris D, Alexander Williams J, Keighley M. R. B. a randomized trial of photocoagulation or injection sclerotherapy for the treatment of first and second-degree aambeien: Dis Colon Rectum 1985, 28: 238-40.
24. Hardwick RH, Durdey P. Moet rubberen band ligatie van aambeien worden uitgevoerd bij de eerste poliklinische bezoek? Ann R Coll Surg Engl 1994 Mei; 76( 3): 185-7.
25. Buls, JG, Goldberg, SM. Modern beheer van aambeien. Surg Clin North Am 1978; 58: 469.
26. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, Jensen ME, Cheng s, Gornbein J, Hirabayashi K, Ohning G, Randall G. Prospective randomized comparative study of bipolar electro coagulation versus heater probe for treatment of chronically bleeding internal aambeien. Gastrointest Endosc 1997 Nov; 46 (5): 435-43.
27. Pfenninger JL, DeWitt DE. Radiofrequentie chirurgie. Procedures voor eerstelijnszorg artsen. 1st Ed. St. Louis: Mosby, 1994; 91-101. Hoofdstuk 16, uitgegeven door Pfenninger JL en Fowler GC.
28. Barwell J, Watkins RM, Lloyd Davies E, Wilkins DC. Levensbedreigende retroperitoneale sepsis na hemorrhoidal injectie therapie: verslag van een geval. Dis Colon Rectum 1999 Mrt; 42 (3): 421-3.
29. Kaman-L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Necrotiserende fasciitis na injectie sclerothrapie voor aambeien: verslag van een geval. Dis Colon Rectum.1999 mrt; 42 (3): 419-20.
30. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V, Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infra red photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek.1993; 39(1): 38-42.