primeira reunião consensual sobre a menopausa na região da Ásia Oriental
osteoporose: de fundo, patogênese, a medição da densidade óssea,
prevenção e tratamento
Kobchitt Limpaphayom
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, de Chulalongkorn University em Banguecoque, Tailândia
Fundo
A definição adoptada na elaboração de um Consenso em Conferências, em 1990 e 1993, diz-se que a Osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e microarchitectural deterioração do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade à fratura . Esta definição inclui não só a osteoporose estabelecida em que ocorreram fracturas, mas também a osteoporose pré-clínica com potencial risco de fractura.
existem duas categorias de osteoporose: osteoporose primária e osteoporose secundária. A osteoporose primária pode ser dividida em três tipos. A osteoporose do tipo 1, ou osteoporose pós-menopáusica, caracterizada pela perda desproporcional de osso trabecular, está associada a fracturas em locais ricos em osso canceroso, tais como o corpo vertebral e o raio distal. A osteoporose do tipo 2, ou osteoporose associada à idade, que afecta todos os locais esqueléticos com osso cortical e canceroso, como o fémur proximal, é o resultado do declínio senil da massa óssea. O tipo 3 é a osteoporose idiopática que afecta as mulheres pré-menopáusicas, bem como os homens de meia idade e os jovens. A osteoporose secundária pode ser causada por um agente identificável, tais como glucocorticóides, ou por uma doença como hipertiroidismo ou mieloma. Embora existam muitas causas de osteoporose, a causa mais comum é a deficiência de estrogénios em mulheres pós-menopáusicas .Pode ocorrer fractura osteoporótica
, que é a principal consequência para a saúde desta doença em qualquer esqueleto. No entanto, os locais primários são a coluna vertebral, Anca (fémur proximal) e antebraço distal .A osteoporose e as suas consequências podem ser consideradas como uma importante fonte de mortalidade, morbilidade e despesas médicas a nível mundial . Estima-se que 75 milhões de pessoas na Europa, No Japão e nos EUA, em conjunto, são afectadas pela osteoporose. Além disso, foi notificado um aumento significativo da incidência de fracturas osteoporóticas ajustadas à idade durante os últimos 40-50 anos em muitos países. A osteoporose tornar-se-á, a nível mundial, um problema crescente de saúde pública no futuro, uma vez que a população mundial está a envelhecer . Riggs and Melton in 1986 reported that approximately 1,3 million fratures cost the US health care system more than 10 billion dollars annually and these occur as the result of osteoporosis.
patogénese
dois factores que afectam a probabilidade de desenvolvimento de osteoporose na vida posterior são o pico da massa óssea e a taxa de perda óssea durante a velhice . O osso é formado durante os primeiros anos de vida e a quantidade máxima de osso no esqueleto será atingida nos primeiros anos de idade adulta, com a idade de 18-20. A genética é o principal factor que determina o pico da massa óssea . No entanto, fatores dietéticos, hormonais e mecânicos também contribuem para o pico da massa óssea . Distúrbios destes factores podem resultar num pico de massa óssea que é inferior ao ideal. Os riscos inerentes a esta situação são de grande importância porque a substância óssea obtida durante os primeiros anos é consumida à medida que o indivíduo avança para a velhice. Com cerca de 50 anos de idade, a perda óssea ocorre a uma taxa de 0,5-1% ao ano na maioria dos locais ósseos em ambos os sexos . Em mulheres pós-menopáusicas, a perda óssea ocorre a uma taxa mais rápida. A taxa pode ser de até 3-5% por ano no osso canceroso (trabecular) e 1-3% no osso cortical durante os primeiros anos após a menopausa . Embora os padrões individuais de perda óssea possam variar, o padrão habitual é exponencial. A taxa acelera nos 5 a 10 anos após a menopausa e diminui depois disso. Uma perda total aproximada de 15% do Pico de massa óssea ocorre nos primeiros anos pós-menopáusicos e a perda ao longo da vida pode atingir 30-40% .
uma perturbação da remodelação óssea é o mecanismo subjacente da perda óssea . A remodelação é um processo que associa reabsorção óssea com formação óssea, e a perda óssea ocorre quando há aumento da remoção celular do osso e relativamente menor substituição. Na terceira ou quarta década de vida de uma mulher, a massa óssea começa a diminuir no quadril por causa de um desequilíbrio entre o volume de mineral e matriz removido e que incorporado durante o processo de remodelação.
após a menopausa, a perda óssea ocorre predominantemente no osso canceloso, que é encontrado nos corpos vertebrais e metafisas de ossos longos, contribuindo assim para a fractura por compressão da vértebra e fractura de Colles nos primeiros anos da menopausa. A perda de osso cortical ocorre a um ritmo mais lento porque há menos locais de remodelação no osso cortical. Esta diminuição senil da massa óssea ocorre em ambos os sexos, embora a perda óssea comece mais tarde entre os homens. Fracturas que envolvem o local do osso principalmente cortical ocorrem mais tarde. A fractura da anca é um exemplo deste tipo de fractura osteoporótica.
existe uma forte relação entre a perda óssea e a perda da produção ovárica de hormonas esteróides . À medida que a produção de estradiol diminui nas mulheres pós-menopáusicas, começa a perda de tecido ósseo. O mecanismo subjacente a esta relação não é completamente compreendido. Vários estudos sugeriram que existem receptores de estrogénio nas células de origem osteoblástica e que o estrogénio actua directamente nas células ósseas . No entanto, estudos recentes indicam que os efeitos do estrogénio devem ser alcançados indirectamente . Embora o factor patogenético dominante para a osteoporose nas mulheres seja a deficiência de estrogénios, muitos outros factores desempenham um papel, tais como a nutrição, a actividade física e as doenças crónicas . Certos factores nutricionais e de estilo de vida, tais como a ingestão inadequada de cálcio, podem contribuir para uma baixa massa óssea independente do nível de estrogénios, o que pode aumentar ainda mais o risco de uma mulher desenvolver osteoporose pós-menopáusica .Embora a relação entre a massa óssea e a fractura osteoporótica esteja estabelecida, não é inevitável que todos os doentes com osteoporose sofram fracturas. A ocorrência de fracturas depende não só da fragilidade óssea, mas também do grau de trauma experimentado . Normalmente, as fracturas osteoporóticas estão associadas a uma queda no chão, à qual os idosos têm uma tendência aumentada . Existem várias causas de aumento da tendência para quedas na velhice, tais como redução da acuidade visual, disfunção vestibular, demência, distúrbios músculo-esqueléticos e uso de medicação . No entanto, a hipotensão postural grave é frequentemente uma característica dominante .
A Medição da densidade da massa óssea
densidade da massa óssea (DMO) é indicada sempre que a decisão clínica de intervir com um agente seja directamente influenciada pelo resultado dos testes. Quando se suspeita de osteoporose, a medição da DMO é a única melhor ferramenta de diagnóstico porque ajuda o médico a determinar o risco de fractura e a identificar os doentes que são candidatos à intervenção, Kanis et al. relatou que para cada diminuição na massa óssea de 1 desvio – padrão (DP), o risco relativo de fractura Aumenta 1, 5 a 3 vezes.
a fragilidade óssea está estreitamente correlacionada com a redução do mineral ósseo, que pode ser medida através de várias técnicas diferentes . Até recentemente, a única maneira de estimar a quantidade de massa óssea era fazer raios-x regulares do esqueleto . O raio-x convencional é muito insensível e a perda de osso não é reconhecida até cerca de 25-30% da densidade óssea ter sido perdida , altura em que a osteoporose se desenvolveu e o doente sofreu muitas vezes uma série de fracturas e a intervenção terapêutica pode ser demasiado tarde. O principal papel dos raios-x convencionais actualmente é o diagnóstico de fracturas secundárias à osteoporose.
durante as duas últimas décadas, foi desenvolvida uma tecnologia mais avançada para determinar a massa óssea e estão disponíveis várias técnicas. Com estas técnicas de densitometria óssea, o clínico pode detectar baixa massa óssea antes da fractura. Isto irá beneficiar o tratamento precoce da osteoporose e a prevenção de fracturas osteoporóticas.
BMD medições devem ser efectuadas as seguintes configurações:
— para avaliação de risco em áreas peri ou pós-menopausa as mulheres que estão preocupados com a osteoporose e que estão dispostos a aceitar intervenções disponíveis;
— em mulheres com resultados de raios-x que sugerem a presença de osteoporose;
— nas mulheres, o início ou a receber de longo prazo glicocorticóides terapia, desde que a intervenção é uma opção;
— para perimenopausal ou mulheres pós-menopausa com assintomáticos hiperparatiroidismo primário em quem evidências de esqueletos de perda resultaria em parathyroidectomy;
— em mulheres submetidas a tratamento para a osteoporose, como uma ferramenta para monitorar a resposta terapêutica.
algumas mulheres que tiveram várias fracturas com trauma reduzido e um diagnóstico radiográfico de osteoporose podem ser diagnosticadas sem Medição da DMO; no entanto, a única forma eficaz de monitorizar a terapêutica objectivamente é comparando com uma medição da DMO inicial. A medição da DMO não está indicada em mulheres que estejam a fazer terapêutica com estrogénios para indicações não esqueléticas e que não tenham fracturas de fragilidade.A Tabela I Mostra as técnicas disponíveis para estimar a massa óssea. Todos dependem da alteração de um sinal externo pelo tecido duro, que absorve mais da energia do que o tecido mole.
Quadro I: técnicas de estimativa da massa óssea.
Single photon absorptiometry
A técnica de single photon absorptiometry (SPA) envolve a passagem de um feixe colimado de baixa energia de fótons de uma 125I-fonte através de um membro e a medição da radiação transmitida utilizando um de sódio, iodeto de detector de cintilação. Absorção de fótons diferencial entre o osso e uma camada uniforme de tecido mole em torno dele permite o cálculo do mineral ósseo no caminho do feixe, expresso em gramas por centímetro-tre ao quadrado quando normalizado para o diâmetro do osso. Na prática clínica, medem-se áreas do esqueleto apendicular, tais como o raio ou calcário. Este método não pode diferenciar entre o osso cortical e o osso trabecular, e a interferência do tecido circundante limita a sua utilização à medição de locais periféricos, como o distal ou o raio médio.
SPA é preciso e muito preciso. Erro de precisão (a medida em que as medições repetidas diferem; também chamado confiabilidade ou reprodutibilidade) é baixo no raio médio, tornando esta técnica particularmente útil para medições em série no mesmo indivíduo. No entanto, as alterações a curto prazo no conteúdo mineral ósseo neste local diafiseal são tipicamente de pequena magnitude. A mudança é mais rápida no osso canceroso da metafise, mas a precisão é um pouco menor por causa do reposicionamento inexato do Membro em exames subsequentes. Erro de precisão (a medida em que a medição difere do verdadeiro estado; também chamado de validade) é de cerca de 5% e resulta de fatores técnicos dentro do sistema e de variações no tecido mole, especialmente gordura dentro e em torno do osso. O teor mineral ósseo no raio ou calcário os está correlacionado com o mineral ósseo na coluna vertebral e na anca, mas não reflecte com precisão a massa óssea nos outros locais em doentes individuais. No entanto, tal como acima referido, as medições do SPA permitem a estratificação dos doentes com base no seu risco global de fractura.
SPA é utilizado há mais de 20 anos. A técnica leva apenas cerca de 15 minutos e o custo é baixo. No entanto, a sua principal desvantagem é a incapacidade de avaliar o mineral ósseo da anca ou da coluna vertebral.
a absorvometria dual de fotões
a absorvometria dual de fotões (DPA) é uma extensão direta de SPA, mas usa 153Gd como fonte, e mede a densidade óssea determinando a absorção de duas vigas de fotões a duas energias diferentes. É, portanto, capaz de medir a densidade óssea (como massa por área) no fémur proximal e coluna lombar, bem como o corpo total. No entanto, não se pode diferenciar entre osso cortical e osso trabecular em cada local. Na coluna lombar, a área de varredura geralmente cobre L2-L4 e inclui o osso nos corpos vertebrais e elementos posteriores, mas não os processos transversais. Os resultados são geralmente expressos em gramas por unidade de área escaneada. Para o fémur proximal, a densidade mineral óssea é estimada em três regiões anatômicas: o colo femoral, o triângulo de Ward (uma área dentro do fémur proximal contendo uma grande quantidade de osso trabecular) e a região trocantérica. A precisão desta técnica para as medições da coluna e da anca é da ordem de 2-4%.
o tempo de varrimento é significativamente maior do que para SPA; para as medições da anca e da coluna demora cerca de 20 minutos para cada local.
absorptiometria de raios x de dupla energia
a absorptiometria de raios x de dupla energia (DEXA) é semelhante à DPA, mas a fonte de radioisótopos é substituída por uma fonte de raios X. Isto evita o problema de decaimento de fontes isotópicas, mas mais importante, o maior fluxo de fótons permite que os tempos de varredura sejam acelerados consideravelmente sem perda de precisão. A colimação de feixes também é mais apertada, com maior resolução espacial como resultado. O equipamento de DEXA pode fazer as mesmas medições que são possíveis com DPA, ou seja, coluna, Anca, regiões esqueléticas específicas ou corpo total, com um erro de precisão de cerca de 1-2%. Erro de precisão é comparável ao DPA, variando de 4 a 10%, dependendo do local esquelético, e alguma melhoria em relação ao DPA convencional pode resultar da capacidade de escanear a coluna lombar lateralmente.
o tempo de varrimento para a DEXA é mais curto do que para a DPA (aproximadamente 5 minutos em cada local) e a dose de radiação é menor. Além disso, as máquinas de DEXA também parecem ser mais fáceis de usar, com menos interação com o operador. A exposição à radiação a uma distância de um metro do equipamento é inferior a 1 mR. não é necessário blindagem adicional para o operador do paciente no quarto.
Quantitativa de tomografia computadorizada
tomografia computadorizada Quantitativa (QCT) é uma extensão da tomografia computadorizada de imagens abordagem que quantifica a absorção de radiação ionizante pelo tecido calcificado. As medições, geralmente a partir de uma única fonte de raios-x de energia, são comparadas com um material de referência padrão (como o K2HPO4) para calcular equivalentes minerais ósseos. Esta técnica mede a verdadeira densidade e os resultados são expressos em miligramas de K2HPO4 por centímetro cúbico de volume ósseo, refletindo assim a densidade tridimensional ao invés da densidade areal bidimensional de DPA e DEXA.
vantagens da TQ é que o osso trabecular pode ser distinguido do osso cortical, e cálcio extrasseoso, que irá elevar artificialmente a densidade óssea medida pela DEXA, pode ser facilmente identificado. As desvantagens com esta técnica são a dose de radiação alta e menor precisão e reprodutibilidade (6-8%) em comparação com DPA e DEXA. Aceitabilidade do paciente de QCT é bom, mas a despesa é maior do que com as outras técnicas. Consequentemente, o QCT é menos desejável para medições em série. As varreduras levam cerca de 15 minutos e podem ser programadas em uma variedade de dispositivos QCT. No entanto, as máquinas dedicadas à medição de minerais ósseos geralmente produzem os melhores resultados.As correlações da densidade mineral óssea entre as várias medições efectuadas no Hospital de Chulalongkorn revelaram uma correlação significativa da parte distal e ultradistal do antebraço com a coluna vertebral (r = 0, 619, p < 0, 001) e com a anca (r = 0, 602, p < 0.001), que podem ser aplicadas em programas de rastreio em massa em qualquer país .
ultra-sonografia
embora a densidade óssea seja um indicador clínico útil do risco de fractura, outros factores também são importantes. Tais factores podem incluir a “qualidade” intangível do osso, incluindo a arquitectura trabecular do osso. As perfurações no osso trabecular podem levar a uma diminuição da continuidade ou “conectividade” do osso e levar a um compromisso na sua integridade arquitetônica. Embora esta arquitectura não possa ser analisada por técnicas densitométricas, existem algumas provas de que a transmissão de ondas sonoras através do osso pode reflectir não só o conteúdo mineral ósseo, mas também as propriedades arquitectónicas e a “conectividade” do osso trabecular. A atenuação ultrassônica de banda larga (BUA) descreve o aumento da atenuação ultrassônica em uma determinada faixa de frequência, tipicamente de 0,2-0,6 MHz, e pode ser usada para estimar a densidade óssea do calcâneo . O calcanhar é colocado em um pequeno banho de água entre dois transdutores ultrassônicos em uma separação fixa. Um transdutor age como um transmissor, o outro como um receptor. A medição demora entre 1 e 10 minutos, dependendo da máquina utilizada, e não envolve radiação ionizante.
vários estudos demonstraram correlações significativas entre a BUA do calcâneo e a densidade da coluna vertebral ou da anca, medida pela DEXA e pela DPA. São claramente necessários outros dados prospectivos neste domínio. Os scanners de ultrassom ósseo estão agora a tornar-se comercialmente disponíveis e podem tornar-se Ferramentas de rastreio úteis, uma vez que evitam o uso de radiação ionizante e podem ser menos dispendiosos.
Poshyachinda and Chaiwatanarat reported that in Thai women, BMD increases from the age of 20 and peaks at around the age of 35 at both the anterior and lateral lombar spines and the femoral neck,and bone loss begins at the age of 40. Observou-se uma perda óssea acelerada entre os 50 e os 65 anos de idade.
Magnitude do problema
a prevalência de osteoporose tanto da coluna lombar como do colo do fémur é de 15, 7 e 9, 5%, respectivamente, de acordo com dados hospitalares . Não são detectados factores de risco na pré-menopausa no que diz respeito à coluna vertebral ou ao colo do fémur. Na pós-menopausa, idade superior a 60 anos e baixo índice de massa corporal são factores de risco significativos tanto na coluna como no colo femoral. Anos desde a menopausa estão associados à osteoporose apenas na coluna vertebral.
a prevenção da osteoporose
a prevenção é a abordagem mais eficaz da osteoporose. Isto pode ser feito optimizando o pico de massa óssea na maturidade óssea, prevenindo a perda óssea, ou restaurando o mineral ósseo e a arquitectura do osso osteoporótico.Critérios de diagnóstico
critérios de diagnóstico
a Organização Mundial de Saúde estabeleceu os seguintes critérios de diagnóstico baseados na DMO para mulheres que não sofreram fracturas de fragilidade . Estes critérios fornecem ao médico um quadro de diagnóstico básico e não devem servir como preceito para a decisão terapêutica.
— normal: um BMD valor dentro de 1 SD do jovem adulto médio;
— osteopenia: um BMD valor de mais de 1 SD, mas menos do que 2,5 dp abaixo do jovem adulto médio;
— osteoporose: uma BMD valor de 2,5 SD ou mais abaixo do jovem adulto médio.
o doente com uma ou mais fracturas com traumatismo reduzido é considerado como tendo osteopo-rosis, independentemente do valor da DMO.
a maioria dos relatórios de densitometria óssea designa a SDs a partir da média adulta jovem normal sob a forma de pontuações “T”. Os critérios de diagnóstico são geralmente indicados como pontuações T, porque o risco de fractura é derivado de estudos epidemiológicos que utilizam esta designação como referência. Os relatórios de densitometria também fornecem pontuações “Z”, que representam a SDs de indivíduos de controle com idades e sexo. A pontuação Z pode fornecer informação de diagnóstico útil porque uma pontuação Z igual ou superior a 2 abaixo da idade e do controlo combinado com o sexo pode sugerir uma causa secundária de osteoporose. Para cada diminuição de 10% na DMO, o risco de fractura duplica aproximadamente.
locais de medição
DMO a medição em qualquer local axial (ou seja, Anca, vértebra) ou periférico (ou seja, raio, calcâneo) é útil para uma avaliação Única do risco de fractura. Atualmente, no entanto, a Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos recomenda a realização da primeira medição quando a intervenção terapêutica é planejada. A compressão Vertebral e a presença de implantes espinais, artrite degenerativa ou outras condições espinais podem falsificar a medição da DMO. Idealmente, se os recursos o permitirem, devem ser feitas medições em ambos os locais para a linha de base e acompanhamento, porque o osso trabecular da coluna vertebral produz a resposta terapêutica mais rápida .
optimizar a massa óssea de pico
a massa óssea de pico está principalmente sob controlo genético; no entanto, durante o crescimento, a quantidade de tecido ósseo depositada no esqueleto pode ser modificada pela dieta, pelo estilo de vida ou pela presença de doença crónica .
não há dúvida de que a massa óssea na maturidade óssea pode ser melhorada optimizando a dieta, ou seja, assegurando uma ingestão razoável, especialmente de cálcio, mas também de proteínas, hidratos de carbono, gorduras e outros nutrientes. O exercício físico, bem como a abstinência de tabaco, álcool e drogas, também é benéfico para o esqueleto como é para todo o corpo.
a puberdade é também um factor importante no desenvolvimento esquelético. É durante esta fase da vida que as diferenças no tamanho do esqueleto e na diversidade entre os sexos se tornam máximas. A realização e manutenção da função ovárica cíclica regular são cruciais para a saúde esquelética das mulheres. Qualquer disfunção ovárica resulta em perda óssea e deve ser investigada e tratada para evitar a possibilidade de fractura osteoporótica.
aceitação do tratamento proposto
o médico deve informar o doente de todos os riscos e benefícios associados à intervenção, e o doente deve tomar uma decisão com base nesta informação.
prevenção da perda óssea
cálcio
cálcio é significativo para a criação de uma massa óssea óptima . É importante tanto para o desenvolvimento esquelético durante a infância e adolescência como para a manutenção de uma alta qualidade óssea em adultos .Foi demonstrado em vários ensaios clínicos que a suplementação com cálcio pode reduzir a perda óssea e as fracturas pós-menopáusicas . No entanto, os benefícios são maiores em mulheres que estão mais de 5 anos após a menopausa. Não é suficiente diminuir a perda óssea nos primeiros 5 anos do período pós-menopáusico apenas com suplementos de cálcio, uma vez que a perda óssea durante os primeiros anos da pós-menopáusica se deve principalmente à deficiência de estrogénios.Recomenda-se que as mulheres pós-menopáusicas aumentem a sua ingestão de cálcio para 1000-1500 mg por dia . O cálcio é um nutriente e deve ser obtido a partir de fontes alimentares; contudo, pode ser utilizado um suplemento se o cálcio alimentar for inadequado.Devem tomar-se suplementos de cálcio
juntamente com uma refeição uma vez ao fim do dia ou duas vezes por dia e cada dose não deve exceder 500-700 mg. O suplemento deve ser tomado juntamente com muita água (um a dois copos). A ingestão diária de cálcio (ou seja, suplementos dietéticos) não deve exceder 1000-1500 mg. A este nível, é pouco provável que produza quaisquer efeitos secundários. No entanto, se o paciente tem uma história de cálculos renais, uma ingestão elevada de cálcio não é aconselhada sem uma investigação adequada .
vitamina D
os metabolitos da vitamina D são importantes na regulação do metabolismo do cálcio. A deficiência em vitamina D com níveis séricos reduzidos do metabolito activo, 1,25-vitamina D, resulta em raquitismo em crianças e osteomalácia em adultos. Para muitas pessoas, a fonte mais importante de vitamina D é a luz solar. Trinta minutos de exposição directa à luz solar diária irão assegurar uma produção adequada de vitamina D na pele. As pessoas que vivem nas latitudes setentrionais ou que, por razões tradicionais ou outras, só raramente estão expostas ao sol dependem mais das fontes alimentares de vitamina D. A vitamina D é encontrada em quantidades abundantes apenas em óleos de fígado de peixe e em quantidades menores em peixes oleosos de água salgada, ovos, manteiga, margarina e leite. Para muitas pessoas, um suplemento diário de vitamina D será, portanto, necessário para alcançar a ingestão que irá prevenir a deficiência de vitamina D. A dose diária não deve exceder a dose recomendada. Nos EUA, recomenda-se completar a dieta dos idosos com 800 UI de vitamina D. Vários ensaios clínicos realizados em países desenvolvidos demonstraram que a suplementação com vitamina D em idosos pode reduzir a perda óssea e as fracturas .Muitos estudos demonstraram que a intervenção de estrogénios reduz a taxa de perda óssea entre as mulheres pós-menopáusicas . O estudo de maior duração demonstrou que a intervenção de estrogénios impediu a perda óssea periférica durante pelo menos 10 anos. O efeito persistiu durante o período em que a terapêutica foi administrada e quando o tratamento foi interrompido, a perda óssea recomeçou . A perda óssea prevenida não se perdeu rapidamente quando o tratamento foi interrompido. Voltou a repetir-se após parar a terapêutica com estrogénios à mesma velocidade que foi pouco antes da instituição da terapêutica. Observou-se atraso na perda óssea mesmo quando a intervenção foi adiada por vários anos após a menopausa. No entanto, o benefício máximo é alcançado quando a intervenção é iniciada o mais rapidamente possível após a cessação da função ovárica. A dose mínima eficaz para o estrogénio equino conjugado oral parece ser de 0, 625 mg/dia . Outros estrogénios são também eficazes na prevenção, quer sejam administrados por via oral ou não oral .
vários estudos epidemiológicos demonstraram ainda que a terapêutica com estrogénios diminui o número de fracturas osteoporóticas em mulheres pós-menopáusicas . A maioria dos estudos examinou os efeitos do estrogénio no risco de fractura da anca, e a conclusão geral parece ser que a intervenção do estrogénio reduz o risco de fractura da anca em cerca de 50%. Existem dados semelhantes para fracturas do raio distal. Os dados são mais escassos para fracturas vertebrais. Um estudo epidemiológico demonstrou que os estrogénios proporcionam uma protecção considerável , e um ensaio controlado demonstrou que o estrogénio a longo prazo reduz o aparecimento de deformidades radiológicas vertebrais , presumivelmente precursoras de fracturas vertebrais. Assim, a maior parte das evidências sugere que a intervenção de estrogénios a longo prazo irá reduzir significativamente o risco de todas as fracturas osteoporóticas entre a população feminina em envelhecimento.Os objectivos da terapêutica devem ser específicos, tais como: prevenção de fracturas, estabilização ou aumento da massa óssea, alívio dos sintomas de fracturas e deformações esqueléticas e, por último, maximização da função física.A recuperação do esqueleto osteoporótico é difícil. Existem poucas possibilidades médicas de osteoporose grave com fracturas. No entanto, se o diagnóstico é feito quando a massa óssea só diminuiu em uma extensão limitada, há mais opções terapêuticas. O tratamento da osteoporose pode retardar a perda óssea ou estimular a formação óssea. Em todos os doentes devem ser eliminados os factores ambientais que possam agravar a perda óssea ou aumentar o risco de fractura.Os Estudos Longitudinais de mulheres que transitam do estado pré-menopáusico para o estado pós-menopáusico não demonstraram quaisquer alterações nas concentrações séricas dos metabolitos da vitamina D. No entanto, um estudo nos EUA mostrou que os níveis séricos de vitamina D diminuem com a idade, e vivendo em latitudes setentrionais, os valores nos jovens adultos são geralmente superiores a 100 nmol/l, mas para pessoas com mais de 80 anos, os valores são frequentemente inferiores a 30 nmol/l. Em muitos ensaios clínicos existe evidência de que a vitamina D ou os seus análogos têm pouco ou nenhum efeito na perda óssea pós-menopáusica ou na massa óssea em doentes osteoporóticos. No entanto, vários estudos da Dinamarca e do Japão demonstraram um efeito da 1a-vitamina D na massa óssea e na frequência das fracturas . A resposta pode depender dos doentes seleccionados e os doentes com o grau mais grave de osteoporose tiveram a melhor resposta. Num grande estudo realizado na Nova Zelândia, o calcitriol demonstrou reduzir significativamente a fractura em comparação com o suplemento de cálcio .
estrogénios
estrogénios podem parar a perda óssea quer as mulheres tenham 50, 60 ou 70 anos de idade . Durante muitos anos, considerou-se inútil iniciar uma mulher pós-menopáusica tardia em terapêutica com estrogénios, porque estudos demonstraram que os estrogénios apenas interromperam a perda óssea, mas não aumentaram a massa óssea. Além disso, foi inconveniente para as mulheres que não tinham tido períodos de mais de 10 anos para experimentar sangramento regular novamente.No entanto, estudos clínicos recentes revelaram um aumento da densidade óssea na coluna lombar e no fémur de mulheres pós-menopáusicas a tomar estrogénios . Todas as vias de administração de estrogénios demonstraram ser eficazes . Além disso, o novo tratamento contínuo combinado estrogénio/progestogénio não induz hemorragia vaginal. Isto é especialmente verdadeiro para as mulheres idosas que tiveram um endométrio atrófico por muitos anos. Isto torna a terapia hormonal um tratamento prático para doentes com osteoporose sintomática.
a adição de progestogénios não reduz a eficácia dos estrogénios; os derivados das nandrolonas podem efectivamente aumentar a resposta esquelética .A Calcitonina
a Calcitonina
a Calcitonina suprime directamente a actividade dos osteoclastos e inibe também o seu recrutamento . Foi isolado de um grande número de espécies animais. As calcitoninas de peixe são as mais resistentes à degradação no homem e, portanto, têm a maior potência por unidade de peso. Não se sabe se outras espécies de calcitoninas serão mais eficazes.A literatura contém numerosos estudos sobre os efeitos do tratamento com calcitonina em doentes com osteoporose. O resultado global é que o tratamento com calcitonina (por injecção e pulverização nasal) interrompe uma maior perda óssea em doentes com osteoporose sintomática. No entanto, não existem provas conclusivas de que a terapêutica com calcitonina resulte num aumento substancial da massa óssea, excepto no subgrupo de doentes com remodelação óssea elevada, e não existem dados sobre o efeito a longo prazo na massa óssea ou na taxa de fracturas. No entanto, a calcitonina foi aprovada em muitos países para o tratamento de doentes com osteoporose sintomática .
na osteoporose estabelecida, a dor óssea é uma das principais queixas. A calcitonina tem efeitos analgésicos significativos, reduzindo a duração do confinamento na cama e diminuindo a necessidade de analgésicos concomitantes .Os bifosfonatos
bifosfonatos
bifosfonatos são análogos estáveis do pirofosfato que se ligam à superfície óssea e inibem a actividade osteoclástica. O etidronato dissódico demonstrou aumentar a densidade óssea em mulheres com osteoporose espinhal, em comparação com um grupo de controlos tratados com placebo, que perderam densidade óssea. A incidência de novas fracturas nas mulheres tratadas num estudo foi inferior à dos controlos .Foram desenvolvidos bifosfonatos novos e mais potentes, como o tiludronato e o difosfonato de amino-hidroxipropilideno. Demonstrou-se que o difosfonato de amino-hidroxipropilideno administrado continuamente provoca um aumento médio da densidade óssea da lombar de aproximadamente 3% por ano; em alguns doentes, a densidade aumentou 50% após 4 anos de tratamento .Os bifosfonatos surgiram como uma nova classe de compostos não hormonais disponíveis para tratar a osteoporose. Outras pesquisas podem provar bifosfonatos benéficos para a prevenção, bem como o tratamento ativo desta condição.
fluoreto
fluoreto estimula a formação óssea aumentando a população do osteoblasto, aumentando assim significativamente a massa óssea . Muitos estudos confirmaram que fluoreto de sódio ou monofluorofosfatos podem aumentar a densidade óssea, particularmente na coluna lombar. As taxas de fracturas vertebrais podem ser reduzidas se forem seleccionadas doses adequadas . O efeito no osso cortical é muito menos marcado. A massa óssea nova que é formada é diferente do osso normal, mas parece ter uma certa força. Quando o fluoreto é administrado isoladamente em doses terapêuticas elevadas, verifica-se uma diminuição pronunciada da mineralização, conduzindo a osteomalácia histológica. No entanto, a administração concomitante de cálcio e vitamina D compensa largamente este efeito .
a resposta ao fluoreto varia consideravelmente entre os doentes. Os doentes com osso mais jovem apresentam a menor resposta, talvez porque a actividade das células ósseas nestes indivíduos já é elevada e, portanto, menos capaz de ser aumentada . Em várias grandes séries de doentes tratados com fluoreto, 30-50% apresentaram efeitos adversos significativos. Os mais frequentes foram irritação gástrica e síndrome da dor das extremidades inferiores. Os sintomas gástricos incluíram dor, náuseas, vómitos e, ocasionalmente, perda de sangue causando anemia .
os efeitos do fluoreto no osso cortical ainda estão a ser debatidos. Em alguns estudos, a incidência de fracturas da anca demonstrou aumentar nos doentes tratados com fluoreto . No entanto, vários ensaios controlados não detectaram qualquer alteração na taxa de fracturas da anca em grupos tratados com fluoreto .Tendo em conta a sua resposta variável ao tratamento e os efeitos secundários, o tratamento da osteoporose com fluoreto é recomendado apenas em centros especializados.
conclusão e recomendações
o médico deve efectuar avaliações de acompanhamento anuais de todos os doentes de alto risco e doentes que façam parte de qualquer programa de prevenção ou tratamento da osteoporose. A avaliação de acompanhamento deve incluir os seguintes elementos::
— uma história completa;
— mamografia e Papanicolau, se indicado;
— avaliação da conformidade e o nível de actividade;
— avaliação da estatura;
— reforço do programa terapêutico e avaliação do paciente e do nível de compreensão e preocupação.O médico deve efectuar medições da DMO de seguimento para monitorizar as alterações na massa óssea. Usando a técnica de DEXA, uma alteração de 5% é considerada clinicamente significativa e geralmente não é observada em menos de 2 anos.
recomenda-se a seguinte monitorização óssea:
— DMO normal (pontuação T <1, 5): a cada 2— 3 anos;
— prevenção da osteoporose: a cada 1-2 anos até estabilizar a massa óssea, depois a cada 2-3 anos;
– programa terapêutico: todos os anos durante 3 anos consecutivos, depois medição a cada 2 anos.
para a avaliação médica, um check-up anual é essencial para todos os doentes. A avaliação deve incluir um exame pélvico, um exame mamográfico e, se indicado, um esfregaço de Pap. Para todos os doentes que prosseguem a terapêutica com estrogénios, a biópsia do endométrio, a ultrasonografia transvaginal ou dilatação e curetagem estão indicadas como excluindo distúrbios neoplásicos sempre que ocorra hemorragia uterina prolongada (>10 dias) ou persistente, irregular.
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Editado por Aldo Campana,