Quizás uno de los dilemas más confusos que enfrenta el paciente de rinoplastia prospectiva es la elección de rinoplastia abierta frente a rinoplastia cerrada. Estos términos, aunque desconcertantes, simplemente se refieren a los dos enfoques quirúrgicos posibles, es decir, el método de acceso utilizado para eliminar temporalmente la piel nasal y facilitar la exposición del armazón esquelético. Dado que prácticamente todos los cambios en el contorno nasal externo son el resultado de los cambios correspondientes en el esqueleto nasal, el enfoque quirúrgico y la exposición esquelética correspondiente que proporciona, tienen una relación directa con la facilidad de la cirugía y, por lo tanto, con la calidad del resultado de la rinoplastia.
Rinoplastia Endonasal: El Abordaje Cerrado
En el abordaje de rinoplastia cerrada, también llamado rinoplastia endonasal, todas las incisiones quirúrgicas se colocan dentro de las fosas nasales. Aunque las incisiones paralelas rodean casi la mitad del revestimiento de la fosa nasal, ninguna parte de la incisión se puede ver externamente y se evita una cicatriz visible. Sin embargo, debido a que las incisiones de la fosa nasal derecha e izquierda permanecen desconectadas, el reposicionamiento de la piel nasal es difícil y toda la operación debe llevarse a cabo a través de aberturas quirúrgicas estrechas con visibilidad limitada. Debido a que el acceso al armazón nasal requiere un estiramiento vigoroso de la piel nasal, la distorsión del cartílago nasal también es inevitable. Si bien se evita una cicatriz visible, se asocian considerables desafíos y limitaciones técnicas con la relativa falta de acceso quirúrgico. Por lo tanto, la rinoplastia cerrada se refiere simplemente a la falta relativa de exposición quirúrgica asociada con el abordaje endonasal.
Rinoplastia externa: El Abordaje Abierto
A diferencia de la rinoplastia cerrada, el abordaje de rinoplastia abierta o externa emplea una pequeña incisión puente, llamada incisión trans-columelar, para conectar las incisiones de la fosa nasal derecha e izquierda. A cambio de este segmento visible de 4-5 mm, la piel nasal se puede plegar hacia arriba (similar a abrir el capó de un automóvil) y se puede lograr una visibilidad sin obstáculos del esqueleto nasal inferior. Además de la visibilidad directa de casi todo el armazón nasal, se minimiza la distorsión del cartílago nasal y se pueden evaluar los componentes individuales en su alineación natural y sin alteraciones. Por lo tanto, el sello distintivo de la rinoplastia abierta es el acceso quirúrgico enormemente mejorado permitido por la incisión transcolumelar.
Aunque muchos aspectos de una nariz poco atractiva se pueden corregir utilizando un enfoque de rinoplastia cerrada (evitando así una incisión transcolumelar), en mi opinión, el modesto riesgo de una cicatriz columelar visible se ve compensado con creces por la mayor precisión, versatilidad y eficacia del enfoque de rinoplastia abierta. Si bien algunos cirujanos de rinoplastia siguen siendo expertos en la técnica cerrada, particularmente en pacientes con anatomía nasal relativamente sencilla, el advenimiento de la rinoplastia abierta ha revolucionado verdaderamente el tratamiento de deformidades nasales complejas, como la rinoplastia de labio leporino, la nariz torcida o las deformidades graves posteriores a la rinoplastia. De hecho, la mayoría de los expertos en rinoplastia consideran la rinoplastia abierta como el procedimiento de elección para la anatomía nasal difícil de cualquier tipo, y muchas de las técnicas más efectivas de la rinoplastia contemporánea solo se pueden realizar a través del enfoque abierto.
Por estas mismas razones, la rinoplastia abierta también es mi enfoque preferido para la rinoplastia primaria (sin revisión), ya que mejora la precisión diagnóstica y facilita la reingeniería de precisión de la nariz deforme. Sin embargo, las exigencias técnicas de la rinoplastia abierta son rigurosas, y se requiere una dedicación y un compromiso sustanciales con este enfoque para lograr resultados consistentemente superiores.
La Incisión transcolumelar
Uno de los aspectos técnicos más importantes del uso del enfoque abierto es la realineación precisa de la sutura de la incisión transcolumelar. Cuando se realiza correctamente, la incisión transcolumelar curada es a menudo invisible y rara vez resulta en una cicatriz objetable.
Para ilustrar, a continuación se muestran fotos de varios de mis pacientes después de una rinoplastia externa. He incluido casos de rinoplastia primaria y de revisión, narices masculinas y femeninas, y pacientes de herencia étnica muy variada, incluidos pacientes de ascendencia armenia, haitiana, jamaicana, Dominicana, Iraní, pakistaní, Cubana y puertorriqueña (es decir, todos los tonos de piel imaginables). Las incisiones se cerraron meticulosamente y se curaron maravillosamente. Estos son resultados típicos. Ver Figura 1
En manos expertas, el enfoque abierto ofrece una ventaja técnica considerable sobre la rinoplastia cerrada, que compensa con creces el riesgo mínimo de cicatrices visibles. Dicho de otra manera, en mi opinión, la rinoplastia cerrada crea una discapacidad innecesaria que encuentro difícil de justificar, particularmente porque las demandas de remodelar una nariz deformada ya son lo suficientemente desafiantes.
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| FIGURA 1 Ejemplos de curado trans-columelar incisiones después de la primaria o de la revisión de la rinoplastia. | |