sistemul vizual se dezvoltă de-a lungul diferitelor perioade de referință din copilăria timpurie; cu toate acestea, nu toată lumea este capabilă să dobândească sau să stăpânească abilități vizuale complexe.1-3 cercetările arată că 25% dintre copiii de școală primară au probleme de vedere care sunt adesea nediagnosticate.2,3 copiii care se luptă cu tulburări de vedere pot întâmpina provocări în clasă, joacă recreativă sau activități sportive.
din cauza prevalenței și incidenței ridicate a tulburărilor de vedere, optometriștii din domeniul asistenței medicale primare și alți profesioniști din domeniul sănătății ar trebui să abordeze în mod corespunzător acest domeniu de îngrijorare. Intervenția timpurie este critică, deoarece problemele de vedere se pot dezvolta la vârsta adultă dacă nu sunt abordate mai devreme.1-3 acest articol trece în revistă pe scurt unele tulburări comune de vedere pediatrică și discută posibile strategii de diagnostic, tratament și management.
utilizați testul oculomotor NSUCO pentru a evalua mișcările ochilor de urmărire. Faceți clic pe imagine pentru a mări.
disfuncție Oculomotorie
această tulburare vizuală comună se caracterizează printr-o anomalie în fixare, saccade sau mișcări oculare de urmărire.3,4 simptomele pot include un cititor pierde locul lor pe o pagină, sărind peste cuvinte sau linii de conținut, re-lectură cuvinte sau citind un cuvânt încet la un moment dat.3,5 – 7 aceste perturbări interferează cu dezvoltarea fluenței și motivația academică.3,6-8 dacă aceste deficite nu sunt evaluate și tratate corespunzător, ele pot interfera cu învățarea educațională, percepția profundă și participarea sportivă.2,7-9 în timp, pacienții pot dezvolta obiceiuri compensatorii, cum ar fi mișcarea capului sau folosirea degetului ca ghid în timpul citirii, pentru a evita simptomele vizuale.1,2,7,8
există diferite metode de evaluare a funcției oculomotorii.3,4,10 testul oculomotor Northeastern State University College of Optometry (NSUCO) este un test rapid și eficient pentru a verifica funcția oculomotorie brută.10 se bazează pe patru parametri: capacitatea (cât timp copilul rămâne cu sarcina), precizia (intruziuni saccadice, refixări pentru activități și prin supra – sau sub-lovituri pentru saccade), mișcarea capului și mișcarea corpului (capacitatea de a controla revărsarea motorului).10
pentru a testa urmăririle, instruiți pacientul să urmeze o țintă aproape rotativă fără a-și lua ochii de la ea.10 cu saccades, utilizați două ținte diferite și solicitați pacientului vizualizarea alternativă între fiecare numai atunci când este instruit să facă acest lucru.10 pentru pacienții pediatrici, obiectivele luminoase și colorate ajută la menținerea unei atenții vizuale bune.3,4
alte teste oculomotorii diagnostice includ mișcarea ochilor de dezvoltare (DEM) și King-Devick, care evaluează subiectiv abilitățile visuomotorii liniare, abilitățile rapide de denumire automată și viteza de procesare vizuală.6,9,11-13 mai exact, DEM diferențiază automatismul și deficitele oculomotorii, în timp ce testul King-Devick nu le poate diferenția pe cele două. Obiectiv, vizagraful (Bernell) și readalyzer (Bernell) utilizează video-oculografia pentru a analiza mișcările micro-oculare și pentru a estima un nivel aproximativ de citire.14 la fiecare încercare, observați cu atenție mișcările compensatorii ale capului sau ghidajele degetelor, fără a da instrucțiuni prealabile privind poziționarea capului și a mâinii.4, 11, 14
terapia vizuală este tratamentul de alegere pentru disfuncția oculomotorie (Tabelul 1).3,4,7 utilizați tehnici secvențiale care antrenează corect atât mișcările oculomotorii brute, cât și cele fine.3,4,7 pentru a face aceste sarcini mai dificile, luați în considerare încărcarea fiecărei tehnici cu elemente precum un metronom sau o placă de echilibru.3,4,7
ambliopie
există trei tipuri de ambliopie: privarea vizuală, eroarea de refracție și strabismul.15-17 cu ambliopie de privare vizuală, există o obstrucție structurală a ochiului care împiedică intrarea luminii, rezultând un răspuns vizual eșuat trimis creierului.16 Mai multe afecțiuni provoacă ambliopie de privare vizuală, cum ar fi cataracta congenitală, ptoza pleoapelor și opacitățile corneene.15-17 tratați mai întâi factorul incriminator pentru a elimina obstrucția înainte de a aborda acest tip de ambliopie cu terapie.15-17
eroare de refracție necorectată care provoacă ambliopie apare deoarece informațiile vizuale trimise creierului sunt estompate din cauza erorilor de refracție mai mari.15-17 cu cât este mai mare eroarea de refracție, cu atât este mai mare riscul de ambliopie.15-17
în timp ce examinați pacientul, căutați indicii care ar putea sugera ambliopie. În timpul testării acuității vizuale, aceștia pot citi încet literele de pe diagramă, pot încerca să arunce o privire în jurul fotoperului sau să îndepărteze ocluzorul, permițând ochiului sonor să vadă. Corecția optică poate îmbunătăți acuitatea vizuală în ochiul ambliopic.15-17 cadre ușoare sau flexibile sunt o recomandare bună pentru copii. Curelele pentru cap sau cablurile templului pot optimiza, de asemenea, o potrivire adecvată. Lentilele din policarbonat rezistente la Impact trebuie recomandate tuturor pacienților pediatrici.
Patchingul este o altă abordare eficientă a tratamentului în ambliopie, deoarece forțează creierul să primească și să proceseze informații vizuale de la ochiul ambliopic.18-21 de studii arată că patch-ul timp de două ore pe zi este la fel de eficient ca și timpii mai lungi de patch-uri.15,17 plasturi adezivi pot fi utilizați pentru a se asigura că pacienții primesc un tratament eficient. Anterior, studiile au recomandat activități apropiate în timpul orelor de patch-uri; cu toate acestea, cercetări mai recente arată că pacienții care efectuează activități la distanță în timpul patch-urilor sunt la fel de eficienți în recuperarea vizuală.15,17
o alternativă la patch-uri este penalizarea farmacologică cu agenți cicloplegici, care obligă pacientul să utilizeze aportul vizual din ochiul lor ambliopic pentru sarcini apropiate.15-17 atropină 1% este frecvent utilizat în practică și a dat rezultate pozitive.21,22 studiile clinice arată că rezultatele de penalizare farmacologică sunt similare cu patch-urile singure.16,17,21,22 un avantaj al acestui tip de terapie este că crește conformitatea datorită instalării ușoare. Este, de asemenea, bun pentru grade mai blânde de ambliopie.16,17 recomandă pacienților cu privire la posibilele simptome ale scăderii acuităților vizuale în ochiul non-ambliopic și creșterea fotosensibilității secundare midriazei.16,17
penalizarea optică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a estompa prescripția spectacolului în ochiul bun, maximizând în același timp prescripția în ochiul ambliopic.Filtrele 16,17 Bangerter sunt, de asemenea, opțiuni în care un filtru translucid este plasat peste lentila ochiului nonambliopic pentru a provoca neclaritate.15-17 cosmetic, ele sunt mai puțin vizibile decât un plasture pentru ochi, ceea ce le face o opțiune bună pentru pacienții care sunt conștiința aspectului. Pentru ca aceste terapii să funcționeze, pacientul trebuie să poarte ochelarii.15-17
tratamentul Dihoptic este de asemenea disponibil, în care pacienții primesc mai multă stimulare vizuală prin contrast mai mare și imagini mai luminoase în ochiul ambliopic.16, 23, 24
urmărirea periodică este importantă pentru a evalua dacă ochiul ambliopic se întărește. Îmbunătățirea cu terapii poate dura săptămâni pentru a dezvălui orice progres, iar respectarea poate fi dificilă. În timp ce majoritatea copiilor prezintă îmbunătățiri cu aceste abordări terapeutice, nu toți pacienții pediatrici răspund.16,23,24 în practica mea, tratăm ambliopia mai întâi înainte de a trece la strategia strabismică dacă sunt prezente abateri heterotrope sau hipotrope.16,23,24
strabismul
potrivit Asociației Americane pentru oftalmologie pediatrică și strabism, această afecțiune afectează puțin mai mult de 3% dintre copiii din populația SUA.25 unele cauze ale strabismului includ erori mari de refracție necorectate, mușchi extraoculari paretici, tulburări genetice de dezvoltare și traume.25,26
în funcție de gradul de Nealiniere, pacienții pot prezenta simptome de diplopie, vedere încețoșată, dureri de cap, oboseală oculară, dificultăți de citire și încordare oculară.1,6 cu toate acestea, unii pacienți cu strabism sunt asimptomatici din cauza suprimării vizuale a ochiului mai slab și a utilizării preferențiale a ochiului dominant sau mai clar.25 în mod tradițional, pacienții cu ambliopie cu strabism au acest tip de profil vizual.25,26
multe tehnici clinice pot evalua strabismul.25,26 utilizați un transiluminator sau o țintă aproape de fixare și observați mișcările ochilor în toate cele nouă direcții cardinale pentru a asigura funcționarea corectă a tuturor mușchilor extraoculari și că ambii ochi lucrează simultan unul cu celălalt.25,26 în timp ce unele abateri mari ale unghiului sunt evidente, alte nealinieri subtile pot fi dificil de detectat.18,25,26
utilizați teste de acoperire pentru a identifica phorias și tropias.26 un test unilateral de acoperire (cover-uncover test) va dezvălui prezența unui tropia dacă clinicianul se uită la ochiul care nu este acoperit.6 în timpul testului de acoperire unilaterală, ochiul strabismic va încerca să se corecteze fie deplasându-se spre interior (exotropia), fie spre exterior (esotropia).26 testul de acoperire alternativă (testul de acoperire încrucișată) este utilizat pentru a rupe fuziunea pentru a detecta o forie atunci când clinicianul observă ochiul după ce este descoperit.26 utilizați bare de prismă sau prisme libere pentru a măsura magnitudinea deviației în timpul testului. Titrați cantitatea necesară de prismă până când nu se vede nicio mișcare, deoarece ocluzorul este schimbat alternativ de la ochi la ochi.26
testul Hirschberg este un alt instrument clinic util care detectează nealinierea folosind oftalmoscopul direct sau transiluminatorul.26 în timpul acestui test, priviți reflexul cornean și comparați poziția acestuia cu pupila subiacentă. În mod normal, reflexul cornean ar trebui să se afle exact peste elev. Pentru fiecare milimetru în care reflexul cornean este în afara centrului, este echivalent cu 22 de dioptrii de prismă de abatere.26
prima opțiune de corecție vizuală pentru orice pacient cu strabism ar trebui să fie ochelarii pentru îmbunătățirea acuității vizuale, stereopsiei și alinierii oculare.Lentilele 26 Plus în cazurile de esotropie acomodativă pot ajuta la focalizarea și simptomele disconfortului vizual.25-27 alte opțiuni de tratament includ prisme, terapia vederii și patch-uri.18,26
dacă corecția ochelarilor sau a prismei nu îmbunătățește nealinierea, intervenția chirurgicală este disponibilă pentru a corecta abaterea.26 studiul de observare a Esotropiei Infantile a arătat că sugarii care au avut o intervenție chirurgicală la șase luni au prezentat rezultate stereoscopice mai bune la vârsta de patru ani, comparativ cu sugarii care au suferit o intervenție chirurgicală după șase luni.27,28
intervenția timpurie este necesară în deviații constante care nu se îmbunătățesc cu ochelari sau alte opțiuni de tratament neinvaziv.26,27 numai atunci ar trebui să luați în considerare intervenția chirurgicală pentru a corecta abaterea și a îmbunătăți capacitatea de stereopsie.25,26
penalizarea optică poate fi utilizată pentru a trata ambliopia. Faceți clic pe imagine pentru a mări.
acomodative& tulburări de Vergență
pacienții de vârstă școlară, în special elevii de clasa a treia și a patra care au dificultăți de citire, dizabilități de învățare diagnosticate sau performanțe academice slabe ar trebui să aibă un examen de viziune cuprinzător pentru a evalua problemele de acomodare și vergență. Aceste condiții pot avea un impact semnificativ asupra creșterii cererii de vizionare și a volumului de muncă.1-3, 7
raporturi sub și peste convergența normală indusă de cazare pe unitatea de cazare (AC/a), 4:1, au fost implicați în probleme de vedere binoculară (Tabelul 2).1,3,7 încorporați testarea acomodativă în rutina phoropterului prin adăugarea de lentile plus sau minus până când pacientul observă mai întâi neclaritatea nerezolvată.3 Metoda de estimare monoculară (mem) retinoscopia este un test binocular efectuat în spatele phoropterului folosind un card de citire care se poate atașa pe fața retinoscopului. Similar cu retinoscopia standard, neutralizați mișcarea” cu „(întârziere de cazare) sau” împotriva ” (plumb de cazare) cu lentilele corespunzătoare până când nu se observă nicio mișcare.1,3,7 alte retinoscopii dinamice (de ex., Nott) testele pot verifica abilitățile de cazare.1,3,7
insuficiența de convergență este cea mai frecventă tulburare de vergență care afectează capacitatea de a menține alinierea corectă a ochilor binoculari pe ținte apropiate, ducând la disconfort vizual la apropiere.3,7 evaluează abilitățile de vergență în birou cu tehnici precum convergența aproape punctuală și divergența fuzională și testele de convergență pentru a evalua abilitățile de eficiență ale acestui sistem.
recomandă lentile corective, terapie vizuală (Tabelul 3) sau orthoptics ca opțiuni de tratament pentru a îmbunătăți abilitățile de acomodare și vergență deficitare.1,3,4 în mod specific, adăugați un obiectiv plus pentru disfuncția acomodativă pentru a îmbunătăți abilitățile de focalizare ale pacientului.1,3,4 tehnicile de terapie a vederii pot fi încărcate cu creșterea lentilelor plus / minus sau a sumelor prismei.4 monitorizați cu atenție suprimarea în timpul tehnicilor de terapie cu vergență.1,3,4
dacă copiii prezintă oricare dintre aceste tulburări de vedere, pot întâmpina provocări atunci când citesc, scriu și folosesc computerul, scăzând în cele din urmă potențialul lor educațional.
ca furnizori primari de îngrijire a ochilor, avem datoria de a pleda pentru pacienții noștri mai tineri. Trebuie să recomandăm examene complete ale ochilor cu evaluări atente pentru prezența tulburărilor de vedere. Dacă este prezent, trebuie să oferim tratamentele adecvate și să consiliem urmăriri periodice.
Dr.McGhee practică la Chiasson Eye Center și Bond Wroten Eye Clinic din Louisiana.
1. De asemenea, este important să se ia în considerare faptul că pacienții cu disfuncții erectile și disfuncții erectile pot avea probleme cu sănătatea și pot suferi de disfuncții erectile. Disfuncția acomodativă și Vergentă. Louis, MO: Asociația Optometrică Americană; revizuit 2017.
2. Schuhmacher H. viziune și învățare: Un ghid pentru părinți și profesioniști. Hamburg: Tredition; 2017.
3. Scheiman M, Wick, B. managementul clinic al vederii binoculare: tulburări Heteroforice, acomodative și de mișcare a ochilor. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
4. Damari DA. Terapia vizuală pentru tulburările de vedere binoculară non-Strabismică o abordare bazată pe dovezi. OptoWest; 2013. www.academia.edu/36635747/Vision_Therapy_for_Non-Strabismic_Binocular_Vision_Disorders_A_Evidence-Based_Approach. accesat la 3 iunie 2019.
5. Kulp M, Schmidt P. Relația dintre testarea clinică saccadică a mișcării ochilor și citirea în grădinițe și clasele I. Optom Vis Sci. 1997;74(1):37-42.
6. Puteri M, Grisham D, Riles, P. abilități de urmărire Saccadic de cititori săraci în liceu. Optometrie. 2008;79(5):228-34.
7. Rouse M. evaluarea Optometrică: probleme de eficiență vizuală. În: Scheiman M, Rouse M, eds. Managementul Optometric al problemelor de vedere legate de învățare. A 2-a ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2005:335-67.
8. Ayton LN, Abel LA, Fricke TR, McBrien NA. Testul de mișcare a ochilor de dezvoltare: ce măsoară cu adevărat? Optom Vis Sci. 2009;86(6):722-30.
9. Palomo-Unixtlvarez C, Puell, MC. Relația dintre scanarea oculomotorie determinată de testul DEM și un test de citire contextuală la elevii cu dificultăți de citire. Graefes Arch. Clin. Exp. Oftalmol. 2009;247(9):1243-9.
10. Maples WC. Testul Oculomotor NSUCO. Santa Ana, CA: Fundația programului de extensie Optometrică; 1995.
11. Garzia RP, Richman JE, Nicholson SB, Gaines CS. Un nou test vizual verbal saccade; testul de mișcare a ochilor de dezvoltare (DEM). J Am Optom Conf. 1990;61(2):124-35.
12. Luna B, Velanova K, Geier CF. Dezvoltarea controlului mișcării ochilor. Creier Cogn. 2008;68(3):293–308.
13. Moiroud L, Gerard CL, Peyre H, Bucci MP. Testul de mișcare a ochilor de dezvoltare și copiii dislexici: un studiu pilot cu înregistrări ale mișcării ochilor. PLOS unu. 2018; 12 (9):e0200907.
14. Webber a, Wood J, Gole G, Brown B. test DEM, înregistrări de mișcare a ochilor visagraph și capacitatea de citire la copii. Optom Vis Sci. 2011;88(2):295-302.
15. Rouse M, Cooper J, Cotter S și colab. Îngrijirea pacientului cu ambliopie: Asociația Optometrică Americană optometric Clinic Practice Guidelines. 2004. www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf. accesat la 3 iunie 2019.
16. Arnold R. prevalența factorului de risc ambliopie. J Pediatr Oftalmol Strabism. 2013;50(4):213-7.
17. Jenewein E. ambliopia: când să tratăm, când să ne referim? Rev Optom. 2015;152(12):48-54.
18. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, și colab. Un studiu randomizat care compară patch-urile cu jumătate de normă cu observarea exotropiei intermitente la copiii cu vârsta cuprinsă între 12 și 35 de luni. Oftalmologie. 2015;122(8):1718-25.
19. Grupul De Investigatori Pentru Bolile Oculare Pediatrice. Profilul clinic al ambliopiei moderate la copiii cu vârsta sub șapte ani. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):281-7.
20. Grupul De Investigatori Pentru Bolile Oculare Pediatrice. Cursul ambliopiei moderate tratate cu patch-uri la copii: experiența studiului de tratament cu ambliopie. Am J Oftalmol. 2003;136(4):620-9.
21. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT și colab. Patching vs. atropină pentru a trata ambliopia la copiii cu vârsta cuprinsă între șapte și 12 ani: un studiu randomizat. Arch Ophthalmol. 2008;126(12):1634-42.
22. Grupul De Investigatori Pentru Bolile Oculare Pediatrice. Cursul ambliopiei moderate tratate cu atropină la copii: experiența studiului de tratament cu ambliopie. Sunt J Opthalmol. 2003;136(4):630-9.
23. Wallace D, Chandler DL, Beck RW, și colab. Tratamentul ambliopiei refractive bilaterale la copiii cu vârsta cuprinsă între trei și < 10 ani. Am J Oftalmol. 2007;144(4):487-96.
24. Grupul De Investigatori Pentru Bolile Oculare Pediatrice. Efectul vârstei asupra răspunsului la tratamentul cu ambliopie la copii. Arch Ophthalmol. 2011;129(11):1451-7.
25. Asociația Americană pentru oftalmologie pediatrică și strabism. Strabism. 26 februarie 2019. aapos.org/glossary/strabismus. accesat la 3 iunie 2019.
26. Caloroso EE, Rouse MW, Cotter SA. Managementul clinic al strabismului. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993.
27. Birch e, Stager D, Wright K, Beck R. Istoria naturală a esotropiei infantile în primele șase luni de viață: grupul de investigatori pentru bolile oculare pediatrice. JAPOS. 1998;2(6):325-9.
28. Grupul De Investigatori Pentru Bolile Oculare Pediatrice. Rezoluția spontană a esotropiei cu debut precoce: experiența studiului observațional Congenital Esotropia. Am J Oftalmol. 2002;133(1):109-18.